Лекция 11. Тазовые предлежания. Биомеханизм родов. Клиническое течение и ведение.

Роды в тазовом предлежании

К 34-й неделе плод занимает постоянное положение в полости матки. Обычно это продольное положение плода — расположение малыша в полости матки, при котором его позвоночник параллелен позвоночнику мамы. Та часть тела малыша, которая расположена в нижнем сегменте матки, перед входом в малый таз, называется предлежащей. Обычно перед «выходом» оказывается головка — самая тяжелая и крупная часть плода. По мере приближения срока родов предлежащая головка опускается все ниже, плотнее прижимаясь к нижнему сегменту матки. Давление головки плода на шейку матки является одним из важнейших факторов, способствующих возникновению схваток и нормальному развитию родовой деятельности.

Однако иногда в конце беременности малыш располагается в матке головкой кверху. При этом в нижней части матки оказывается тазовый конец плода. Такое расположение малыша относительно «выхода» из матки называют тазовым предлежанием.

Причины «переворота»

Причины образования тазового предлежания различны. Чаще всего это те или иные факторы, мешающие правильному расположению плода в матке или способствующие увеличению его подвижности. Перечислим наиболее часто встречающиеся факторы риска развития тазового предлежания плода.

• Преждевременные роды. В этом случае основным фактором, способствующим неправильному положению малыша на момент начала родовой деятельности, является относительно маленький размер тела, позволяющий ребенку свободно менять положение в матке.
• Очередная беременность у многорожавшей женщины. Большое количество предыдущих беременностей способствует перерастяжению матки, что, в свою очередь, приводит к патологической подвижности плода даже в поздние сроки.
• Многоводие также способствует патологической подвижности плода на поздних сроках, так как избыточное количество вод растягивает полость матки и снижает давление стенок на малыша.
• Маловодие, напротив, препятствует нормальной подвижности плода в более ранние сроки: стенки матки раньше времени фиксируют малыша и мешают своевременно изменить положение в матке на правильное.
• Многоплодная беременность. «Родственник», расположившийся по соседству, ограничивает передвижение первого (то есть расположенного ниже) плода и заставляет его принять вынужденное (часто неправильное) положение в матке относительно входа в малый таз.
• Повышенный тонус матки (угроза прерывания беременности) в течение всего периода вынашивания малыша или в третьем триместре приводит к тому, что напряженные стенки органа плотнее обхватывают малыша, мешая ему принять правильное положение.
• Аномалии развития матки. Неправильная форма (седловидная, двурогая матка, перегородка в полости матки) или патологически маленький размер этого органа (инфантильная, то есть «детская» матка) также может послужить препятствием для нормального расположения плода перед родами.
• Неправильное прикрепление плаценты. Низкое расположение плаценты в матке и предлежание плаценты (вариант патологического прикрепления плаценты, при котором она частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки) может стать препятствием к установлению головки перед входом в малый таз. В этом случае малыш может быть вынужден повернуться головкой вверх.
• Узкий таз. При значительном сужении входа в малый таз плод, не имея возможности хорошо прижаться головкой к нижнему сегменту, также бывает вынужден принять «перевернутое» поположение в полости матки.
• Патологические образования в матке. Наличие злокачественных опухолей, миоматозных узлов (доброкачественного новообразования в матке), крупных полипов на стенках матки, особенно при их расположении в нижнем сегменте, часто является механическим препятствием для головного предлежания плода.

Варианты расположения плода

Тазовое предлежание плода — понятие обобщенное. Говоря о тазовом предлежании, мы имеем в виду продольное расположение малыша в полости матки головкой вверх. Однако встречаются различные варианты тазового предлежания, зависящие от расположения ножек плода и их отношения ко входу в малый таз.

• Чисто ягодичное предлежание — ягодички малыша находятся над входом в малый таз, ножки согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленях; таким образом, ножки малыша вытянуты вдоль туловища в сторону головки.
• Смешанное ягодичное предлежание — ножки плода согнуты в коленных и тазобедренных суставах; в этом случае перед входом в малый таз оказываются ягодички и пяточки малыша. Такое предлежание в процессе родов иногда переходит в ножное; тогда первыми из раскрывающейся шейки матки появляются пяточки. Встречается разновидность смешанного ягодичного предлежания, при котором одна ножка плода согнута в колене, а другая вытянута вдоль тел. В этом случае перед входом в малый таз определяются ягодички и одна пяточка малыша.
• Ножное предлежание образуется уже в процессе родов из смешанного ягодичного, когда одна или обе ножки выпадают из раскрывающейся шейки матки.
• Коленное предлежание — очень редкая разновидность тазового предлежания плода. В этом случае в начале родов ножки малыша разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленях. В процессе родов коленное предлежание обычно переходит в ножное.

Диагностика

Беременный организм обычно сигнализирует о наличии той или иной патологии, однако тазовое предлежание – абсолютно бессимптомное состояние.

К счастью, определить вид предлежания может без труда акушер гинеколог:

1. При наружном акушерском обследовании специалист выполняет приемы Леопольда. Этот метод позволяет определить взаимоотношения частей плода и их расположение в матке. В ходе третьего приема в части матки, направленной к шейке, определяется крупная плотная неподвижная часть – ягодицы плода, иногда удается прощупать ножки.
2. При выслушивании сердцебиения плода наилучшее место определяется в области выше пупка.
3. При влагалищном обследовании врач может определить мягковатую объемную часть. Иногда в ней определяется паховый сгиб, крестец и копчик. При других вариантах врач прощупывает стопы малыша.
4. Ультразвуковое исследование является наиболее информативным. При УЗИ оценивается наличие патологического предлежания, а также его вариант. Иногда на УЗИ можно определить причину, которая привела к развитию патологии.

Правильно поставив диагноз после 28 недели беременности, врач должен определить план лечебных мероприятий.

Особенности родов

Роды в тазовом предлежании имеют свои особенности. И по длительности, и по ощущениям, и по механизму, и времени развития тех или иных изменений в процессе родов, и по требованиям к поведению роженицы, и по степени медицинского участия в момент рождения малыша роды в тазовом предлежании значительно отличаются от классического варианта, когда малыш рождается головкой вперед. Можно сказать, что такой вариант развития событий сложнее для мамы и малыша. Это значит, что тазовое предлежание в родах требует большего внимания, большей степени ответственности и высокой квалификации медперсонала. И конечно, готовности будущей мамы — и практической (представление о течении и особенностях процесса, способах самообезболивания и т. п.), и моральной (психологическая подготовка к родам).

В достаточно высоком проценте случаев при тазовом предлежании происходит преждевременное излитие околоплодных вод.

Отличия начинаются еще до начала родовой деятельности, в последние недели перед родами. В это время будущая мама начинает прислушиваться к своим ощущениям, пытаясь уловить приметы предстоящих родов — так называемые предвестники. И здесь ее подстерегает первое разочарование. Дело в том, что при тазовом предлежании плода живот перед родами практически не опускается. Причина отсутствия ожидаемой перемены объясняется очень легко; в отличие от твердой и круглой головки, мягкие ягодички малыша не образуют необходимого плотного пояса соприкосновения с нижним сегментом матки, не осуществляют на него значительного давления, а значит — не способны «утянуть» матку вниз. До последнего момента перед началом схваток при пальпации или проведении влагалищного исследования тазовый конец плода легко отталкивается от входа в малый таз.

С этой особенностью отношения предлежащей части ко входу в малый таз связано еще одно отличие. В достаточно высоком проценте случаев при тазовом предлежании происходит преждевременное излитие околоплодных вод. Из-за отсутствия плотного соприкосновения тазового конца плода с нижним сегментом матки не происходит разделения плодных вод на «передние» (то есть расположенные у входа в малый таз перед ягодичками) и «задние». В этом случае при первой же схватке весь объем вод устремляется вниз, резко растягивая плодный пузырь и способствуя его скорому разрыву. Преждевременный разрыв плодных оболочек увеличивает риск инфицирования и развития слабости родовых сил.

Следующая особенность связана со скоростью раскрытия шейки матки в первом периоде родов. Дело в том, что процесс раскрытия во многом зависит от давления на шейку предлежащей части плода и плодного пузыря, заполненного «передними» водами. Поскольку ягодички оказывают гораздо меньшее давление на шейку матки, чем головка (как уже говорилось, тазовый конец мягче и меньше в диаметре), а плодный пузырь довольно часто вскрывается в самом начале родов, первый период родов при тазовом предлежании плода обычно затягивается. Даже без развития осложнений период раскрытия шейки матки при тазовом предлежании длится в среднем на 2-3 часа дольше, чем при головном.

Второй период родов — период изгнания — особенно отличается от родов в головном предлежании. Отличия связаны с тем, что при тазовом предлежании наиболее крупная и твердая часть плода — головка — рождается последней. При головном предлежании в период изгнания плода именно головке малыша принадлежит главная и ответственная роль «первопроходца». Крупная (1/3 часть по отношению к телу плода) и твердая головка работает как буравчик, раздвигая мягкие ткани маминых родовых путей и давая дорогу телу. При тазовом предлежании все происходит «в точности наоборот». Головка малыша двигается последней, тормозя родовой процесс и усложняя потуги. В этом случае первым продвигается тазовый конец плода; туловище малыша довольно быстро появляется из родовых путей — для его продвижения по влагалищу роженицы не требуется значительного растяжения тканей, а значит — не требуется и серьезных усилий. А вот дальше начинаются сложности. Проблема в том, что родившийся первым тазовый конец плода не может расширить родовые пути матери до той степени, какая необходима для беспрепятственного прохождения плечевого пояса и головки. Головка малыша может задержаться в недостаточно растянутых родовых путях; при этом возрастает риск аспирации (заглатывания в дыхательные пути) околоплодных вод и асфиксии (нарушения дыхательной функции) плоплода. Иногда при родах в тазовом предлежании после рождения туловища плод запрокидывает ручки, находящиеся в родовых путях; в этом случае плечевой пояс плода превращается в «распорку», препятствующую рождению головы. Поэтому при вступлении в полость таза плечевого пояса и головки малыша акушерская бригада предпринимает специальные меры родовспоможения, позволяющие предупредить осложнения и благополучно завершить роды.

Лекция 11. Тазовые предлежания. Биомеханизм родов. Клиническое течение и ведение.

Биомеханизм родов.

•Определение.

Тазовые предлежания — такие предлежания, при которых к плоскости входа в полостьмалого таза обращен тазовый конец плода. Тазовые предлежания встречаются в 2—4 % срочных (своевременных) родов.

Классификация тазовых предлежаний:

• чисто ягодичное (ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных и прижимают руч­ки);

• смешанное ягодичное (предлежат ягодицы и стопы плода, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах);

• полное ножное (предлежат обе ножки);

• неполное (предлежит одна ножка);

• коленное предлежание, которое также может быть полным или неполным (одна или обе ножки согнуты в коленном и разогнуты в тазобедренном суставах).

Наиболее благоприятные варианты тазовых предлежаний: ягодичные — чистое и смешанное. При этих предлежаниях тазовый конец имеет наибольшую окружность и наилучшим образом подготавливает родовые пути для последующего рождения головки. При чисто ягодичном предлежаний вытянутые вдоль туловища ножки удер­живают ручки от запрокидывания.

• Этиология.

Перерастяжение нижнего сегмента матки; различные препятствия во входе в таз, не позволяющие головке фиксироваться над входом: опухоли матки, (миома) и предлежащая плацента; многоплодие; многоводие; мертвый плод, гидроцефалия; уродста плода; узкий таз; тазовые предлежания часто встречаются у пожилых первородящих, и при преждевременных родах.

•Диагноз.

При наружном исследовании у дна матки находят округлое плотное тело — баллотирующую головку, Дноматки стоит высоко, так как тазовый конец в конце беременности не вставляется во вход в таз. В нижнем отделе матки—над входом в таз, определяется неправильной формы мягковатая предлежащая часть мало подвижная (баллотирования не отмечается).

При влагалищном исследовании главные ориентиры — межвертедьная линия и крестей с копчиком плода. Дополнительными ориентирами служат: седалищные бугры, межъягодичная борозда, заднепроходное отверстие, наружные половые органы и стопы плода (при смешанном ягодичном предлежании).

Биомеханизм родов.

1 момент Вставление ягодиц межвертельным размером в одномиз косых размеров плоскости входа в ма­лый таз.

Плоскость вставления —поперечный размер ягодиц, равный 9 см,по окружности— 28 см. Проводная точка — передняя ягодица (или верхушка копчика).

2 момент. Внутренний поворот и поступательные движения ягодиц (межвертельной линии). Из косого раз­мера плоскости широкой части малого таза совершает поворот на 45° и устанавливается в прямом размере выхода малого таза.

3 момент боковое сгибание позвоночника плода в поясничном отделе. Образуется первая точка фиксации между передней подвздошной костью плода и лонным сращением. Первьй размер прорезывания поперечный размер ягодиц, равный 9 см, по окружности — 28 см. Передняя ягодица врезывается, но не рождается из половых путей, сначала рождается задняя ягодица, а затем передняя. Плод выходит из родовых путей до пупочного кольца

4 моментВнутренний поворот плечиков. Плечики спускаясь в полость малого таза, совершают внутренний поворот на 45° из соответствующего косого размера в прямой размер выхода малого таза.

5 момент Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника. Вторая точка фиксации: верхняя часть передней плечевой кости (или передний акромион) и нижний кряй

лона. В этом случае первой родится задняя ручка. Вторая точка фиксации может быть образована задним акромионом (верхней частью задней плечевой кости) и копчиком. В этом случае первой родится передняя ручка. При этом из половых путей рождаются ручки и плечевой пояс. Второй размер прорезывания: поперечный размер плечиков, равный 12 см, по окружности — 35 см.

6 момент. Внутренний поворот головки и наружный попорот туловища. Головка, проходяпо родовому каналу, опускается, переходя из поперечного размера плоскости входа в малыйтаз стреловидным швом в прямой размер выхода.

7момент.Сгибание головки. Образуется третья точка фиксации: подзатылочная ямка фиксируется под нижним краем лонного_сращения, Головка совершает сгибательное движение и рождается из родовых путей. Тре­тий размер прорезывания малый косой размер — от центра большого родничка до подзатылочнон ямки, ранен 9,5 см; по окружности 32 см.

Родовая опухоль располагается (в области проводной точки) на передней ягодице.

Клиника и ведение родов.

Основные особенности (осложнения) первого периода родов

Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод.

• Слабость родовой деятельности.

• Выпадение пуповины.

• Гипоксия плода.

• Длительный безводный период.

Большая частота преждевременного излития вод объясняется тем, что тазовый конец в поперечном сечении меньше головки, а поэтому, вставляясь по вход в малый таз, он не заполняет собой полностью нижний сегмент матки, нет герметического схватывания предлежащей части.

С несвоевременным излитием вод связано развитие двух других осложнений: выпадение пуповины и мелких частей плода. Причем выпадение пуповины при тазовых предлежаниях встречается в пять раз чаще, чемпри головных предлежаниях. И второе — возможно развитие длительного безводного периода на фоне аномалий родовой деятельности или при ее отсутствии.

Частое развитие слабости родовой деятельности объясняется теми же причинами, которые обуславливают тазовое предлежание (пороки развития, перерастяжение матки и т. д.).

/ • Ведение первого периода родов.

-— • Одной из основных задач ведения первого периода родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до наступления полного или почти полного раскрытия шейки матки, для этого необходим строгий постельный режим. Рекомендуется положение на боку.

• В первом периоде родов мониториное наблюдение за состоянием плода и родовой деятельностью (кардиотокография и гистерография).

• Профилактика внутриутробной гипоксии — введение глюкозы, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, сочетая и чередуя введение этих препаратов через каждые 2—5 ч.

При несвоевременном (дородовом или раннем) излитии околоплодных вод создается глюкозо- витамино- гормонально- кальциевый фон, местно применяются простьпгландины. Если через 3-4 ч родовая деятельность не начинается, роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

• При возникновении в родах слабости родовой деятельности родостимуляция должна производиться только при открытии шейки на 5 см и более, при меньшем раскрытии кесарево сечение.

• В последние годы все шире практикуется так называемая активная тактика ведения родов, одним из канонов которой является непременная максимальная забота о состоянии плода, а целью — максимально щадящий способ родоразрешения. Поэтому очень широко стало приме­няться оперативное родоразрешениё, которое в случае первых родов в тазовом предлежании практически является методом выбора.

• Основные особенности (осложнения) втором периода родов.

Период изгнания плода при тазовых предлежаниях может начаться при неполном открытии ШМ. Это объясняется меньшими размерами тазового конца плода по сравнению с головкой.

При прохождении плечевого пояса плода и головки через шейку при неполном раскрытии могут возникнуть ее разрывы или спастическое сокращение, задерживающее рождение головки и приводящее к асфиксии плода. В некоторых случаях при прохождении головки возникает стойкий спазм ШМ и продвижение головки становится невозможным.

• Запрокидывание ручек. Тем самым значительно увеличивается объем последующих частей: плечевого , пояса и головки. . . .

• При прохождении головки по родовому каналу всегда наблюдается прижатие пуповины к стенкам малого таза. При задержке рождения головки это может привести к асфиксии и смерти плода.

• Обязательное проведение акушерских пособий при тазовых предлежаниях (по Цовьянову, ручное классическое) могут способстсопать увеличению частоты травматических повреждений матери и плода при форсированном, неправильном или несвоевременном их выполнении.

• Ведение второго периода родов.

• При тазовых предлежаниях клинически различают четыре этапа родов: рождение плода до пупка, отпупка до нижнего угла лопаток, рождение плечевого пояса и рождение головки.

• Кардйбмонпторинг плода (КТГ);

• Спазмолитики;

• Сугубое наблюдение за характером родовой деятельности (желательна гистерография)

• Своевременная коррекция нарушений родовой деятельности и гипоксии плода.

• Акушерское пособие—в модификации Цовьянова;

• Выполнение классического ручного пособия полностью (при необходимости) или третьего момента (обязательно);

• При возникновении показаний —выполнение необходимых операции (экстракция плода за тазовый конец, перинеотомия и проч.).

Чего бояться при тазовом предлежании плода?

Выбирая метод родоразрешения при тазовом предлежании плода, врачи учитывают возможный риск развития осложнений родовой деятельности. Акушерам известны осложнения, особенно характерные для родов в тазовом предлежании:

• Преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременное излитие околоплодных вод; преждевременным считается разрыв плодных оболочек до 4-5 см раскрытия шейки матки — до этого момента плодный пузырь принимает значительное участие в процессе раскрытия, и его преждевременный разрыв может привести к слабости родовых сил.
• Выпадение мелких частей плода и пуповины становится возможно после разрыва плодного пузыря благодаря отсутствию плотного пояса соприкосновения между тазовым концом плода и нижним сегментом матки.
• Первичная слабость родовых сил возникает в начале родов вследствие преждевременного излития вод и недостаточного давления тазового конца плода на шейку матки; выражается в медленном раскрытии шейки матки.
• Вторичная слабость родовых сил развивается в процессе родов на фоне общего утомления роженицы затяжными родами; проявляется слабыми, непродуктивными схватками и потугами, прекращением или значительным замедлением раскрытия шейки матки, медленным продвижением плода по родовым путям.
• Запрокидывание ручек и разгибание головки — наиболее грозное осложнение второго периода родов в тазовом предлежании; возникают рефлекторно при рождении туловища.
• Аспирация околоплодных вод — попадание вод в дыхательные пути при попытке вдоха в момент нахождения головки плода в родовых путях.
• Асфиксия — нарушение дыхательной функции вследствие задержки головки плода в родовых путях.
• Травмы родовых путей, вызванные затрудненным рождением головки и плечевого пояса плода.

Прогноз родов при тазовом предлежании

При отсутствии осложнений в родах послеродовый период для мамы и малыша не имеет специфических отличий.

В связи с тем, что процесс родов при тазовом предлежании плода длительнее и сложнее, а также учитывая вероятность развития специфических осложнений, в этом варианте расположения малыша в некоторых случаях рекомендуют оперативное родоразрешение. Показания к кесареву сечению при тазовом предлежании плода расширяются, если во время беременности выявлены следующие особенности состояния мамы и плода:

• крупный плод (вес более 3600 г);
• хроническая гипоксия плода — кислородное голодание малыша во внутриутробном периоде, отражающееся на задержке физического развития и общем состоянии плода; для такого малыша роды в тазовом предлежании могут оказаться слишком сильным испытанием;
• многоплодная беременность с тазовым предлежанием «первого» (то есть расположенного ближе ко входу в малый таз) плода;
• узкий таз; при тазовом предлежании даже незначительное уменьшение размеров таза матери является плохим прогностическим признаком для самостоятельных родов;
• сопутствующие заболевания матери также перевешивают чашу весов в сторону оперативного родоразрешения, ведь роды в тазовом предлежании часто бывают длительнее и сложнее физически для будущей мамы.

Как протекает беременность?

Беременность при тазовом предлежании протекает так же, как при головном.

Начиная с 32-й недели беременности для исправления тазового предлежания рекомендуется определенный комплекс упражнений. Беременная, лежа на кровати, поворачивается попеременно на правый и левый бок и лежит на каждом по 10 минут; упражнение повторяют 3 — 4 раза. Занятия проводятся 3 раза в день. Часто поворот плода на головку происходит в течение первых 7 дней, если нет отягчающих обстоятельств (в их числе — маловодие или многоводие, неправильная форма матки). Смысл этих упражнений — в раздражении нервных рецепторов, повышении возбудимости матки. Если к 37-38-й неделе (т.е. за 2 — 3 недели до предполагаемого срока родов) «упрямый» малыш так и не изменил своего положения, роды ведутся в тазовом предлежании. За 2 недели до предполагаемого срока родов предлагается госпитализация в стационар, где и решается вопрос о способе родоразрешения. Это необходимо всем женщинам с тазовым предлежанием плода для выработки плана ведения родов (консервативно или оперативно), выявления сопутствующей патологии, которая также влияет на выбор срока и метода родоразрешения.