Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы у беременных

При увеличении предсердных и желудочковых параметров в здоровом сердце функция желудочков сохраняется. Между тем у пациенток с сердечными заболеваниями адаптация левого и правого желудочков во время беременности может быть недостаточной.

Также в настоящее время у беременных наблюдается периферическое расширение сосудов, снижение системного и легочного сосудистого сопротивления.

В конце беременности из-за сильного увеличения матки в положении лежа на спине происходит сдавливание нижней полой вены, что может снизить ток венозной крови, изменив систолический и минутный объем сердца.

Важно отметить, что беременность – это состояние гиперкоагуляции, которое увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.

В современном обществе по мере совершенствования методов лечения врожденных пороков сердца и увеличения возраста беременных женщин все чаще беременные женщины с артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца подвергаются корректирующим операциям на сердце или клапане.

Важно знать риски сердечно-сосудистых заболеваний для матери и плода, поскольку лечение может повлиять не только на здоровье матери, но и на здоровье ребенка. В статье рассматриваются основные сердечно-сосудистые заболевания беременных и методы их оптимального лечения.

Болезни сердца во время беременности

21 июля 2019

Многое изменилось со времен зарождения такой науки как кардиология. В наше время появилось значительное количество беременных женщин с заболеваниями сердца

. Большим успехом пользуется новое оборудование, позволяющее проводить более глубокий анализ течения беременности и состояния здоровья у матерей с
сердечно-сосудистыми заболеваниями
.

В развивающихся странах женщин с врожденным пороком сердца

в настоящее время гораздо больше, чем женщин с
ревматическим пороком сердца
, которым страдает примерно 1% всех беременных женщин.

Сердечные заболевания

у беременных являются третьей наиболее распространенной причиной
материнской смертности
, и гинекология тут совершенно не причем. Некоторые заболевания, такие как
легочная эмболия
,
аритмия
,
гипертония
,
токсикоз
развиваются с осложнениями на ранней стадии беременности и у здоровых женщин. Но женщины с уже существующей
болезнью сердца
, могут быть предрасположены к некоторым факторов риска осложнений во время
беременности
,и меньше вероятность полного излечения.

О наличии сердечных заболеваний

, как правило, известно еще до наступления
беременности
, но бывают исключения. И как ни парадоксально,
сердечные заболевания
могут проявиться во время беременности:
легочная гипертензия
,
митральный стеноз
,
кальциноз аорты
,
дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП)
,
ишемическая болезнь сердца
. Беременные женщины стремятся идти за помощью недалеко от места жительства, и поэтому они стремятся получить помощь в родной поликлинике. Женщины с известной или предполагаемой болезнью сердца, которые планируют беременность, должны быть переданы на полную диагностику в специализированный центр, где ведение беременности можно планировать с помощью специалистов.

Забота о беременных женщинах с врожденным пороком сердца

требует участия кардиологов со соответствующей подготовкой.
Эхокардиограмма
всегда выполняется в специализированном центре, что дает мгновенный результат по анализам
сердечно-сосудистой системы
. Оптимальное лечение требует правильной оценки вероятных аномалий в работе сердца, чтобы поддерживать во время
беременности
и родов необходимые показатели гемодинамики и дыхания с учетом их изначальных отклонений от нормы.

Важно прогнозировать потенциальные проблемы заранее как у матери, так и у ребенка, и таким образом снизить вероятность любых неблагоприятных воздействий на развивающийся плод. Если возникло увеличение объема крови, инсульт, увеличилась частота сердечных сокращений, то ударный объем сердца не может быть увеличен, так как он может плохо переноситься. Расслабление гладких мышц позволяет размещение увеличенного объема крови, а падение системного сосудистого сопротивления скажется благоприятно у пациентов с болезнью клапана из-за аномальных потоков, как правило, уменьшающихся при нарушениях работы левого желудочка. Функциональность улучшится из-за падения нагрузки. Когда давление в левом предсердии повышается, оно будет расти и дальше во время беременности из-за увеличения внутригрудного объема крови.

При рефлекторной тахикардии ударный объем сердца не может быть увеличен соответственно, поскольку последует отсутствие кровообращения резерва.

Самый высокий уровень материнской смертности

от
сердечных заболеваний
у пациентов с
легочной гипертензией
. Показатель
материнской смертности
может достигать 50% в результате увеличения отношения легочно-сосудистого сопротивления к системному. У пациентов с легочной гипертензией возможен инсульт. Любое системное расширение сосудов может привести к падению артериального давления, ишемии правого желудочка и внезапной смерти.

Большинство смертельных случаев происходит в послеродовом периоде и связано с увеличением легочного сосудистого сопротивления, часто несмотря на все усилия по расширению сосудов. Когда на девятом месяце беременности приходит срок, пациентку необходимо направлять на сохранение и заранее обсудить, что она выбирает — естественные роды или кесарево сечение под общей или местной анестезией. Выбор имеет решающее значение для выживания матери и ребенка, страдающих сердечными заболеваниями.

Анестезиолог должен присутствовать при родах, как и кардиолог, акушер и гинеколог. Несмотря на то что, анестезия или наркоз хорошо переносится пациентами с обильным резервом кровообращения, может возникнуть перераспределение объема крови от грудной клетки, что приводит к снижению давления, наполнения и сердечного выброса.

В общем, нормальные роды могут быть одобрены для женщин с заболеваниями сердца, если те будут находится в постели во второй половине беременности. Так же желательно использование кесарева сечения для некоторых пациенток. Здоровье беременной женщины с сердечно-сосудистыми проблемами зависит от коллективных усилий.

Гипертонические заболевания и их лечение при беременности

Наиболее частые проблемы со здоровьем во время беременности – гипертонические заболевания, которым страдает до 5-10% беременных в мире. Такие проблемы связаны с повышением материнской, внутриутробной и неонатальной заболеваемости и смертности.

Гипертонические заболевания у матери связаны с повышенным риском:

• развития отслойки плаценты;
• инсульта;
• дисфункции органов;
• диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Развитие отслойки плаценты
А также возможны задержки роста плода, преждевременные роды и внутриутробная гибель плода.

Повышение артериального давления (EQS) измеряется в амбулаторных или стационарных условиях (sAKS ≥140 мм рт.ст. и / или dAKS ≥90 мм рт.ст.), но классификация артериальной гипертензии (AH) у беременных отличается от классификации у остального населения. Умеренное повышение EQS составляет 140–159 / 90–109 мм рт. ст., а АГ высокой степени определяется как EQS ≥160 / 110 мм рт. ст.

Важно подчеркнуть, что EQS во время беременности следует измерять у пациенток, ведущих сидячий образ жизни, с помощью механического сфигмоманометра, поскольку автоматические измерители EQS при тяжелой преэклампсии ненадежны.

Дополнительные анализы – общий анализ крови, общий анализ мочи, уремические пробы, функциональные пробы печени – важны для всех пациенток, у которых во время беременности развивается повышенный EQS.

Для определения преэклампсии необходимо оценить уровень протеинурии и соотношение альбумин / креатинин. В отдельных случаях подозрения на редкие заболевания, вызывающие АГ, следует рассмотреть возможность проведения ультразвукового исследования надпочечников, почечных кровеносных сосудов и анализа мочи на метанефрин.

Классификация гипертонических заболеваний у беременных

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ECD), гипертонические заболевания во время беременности делятся на:

• хронические (первичные или вторичные);
• патологии беременных;
• хроническую осложненную преэклампсию;
• неклассифицированную АГ;
• преэклампсию.

Основными факторами риска артериальной гипертензии и преэклампсии являются:

• наблюдаемое увеличение EQS при предыдущих беременностях;
• хроническая болезнь почек;
• аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, антифосфолипидный синдром);
• сахарный диабет 1 или 2 типа;
• поздняя беременность (> 40 лет);
• увеличение ИМТ (> 35 кг. / м2);
• многоплодная беременность;
• преэклампсия в семейном анамнезе.

Поздняя беременность

Лечение артериальной гипертензии во время беременности

Лечение АГ во время беременности зависит от повышения EQS, продолжительности беременности, факторов риска для матери и плода. Само по себе немедикаментозное лечение не оказывает значительного влияния на снижение EQS в исходах беременности, но изменение диеты и образа жизни (поддержание физической активности, низкая прибавка в весе у беременных женщин с ожирением ≤6,8 кг) рекомендуется в сочетании с лекарствами.

Медикаментозное лечение рекомендуется всем женщинам с EQS ≥150 / 95 мм рт. ст. или при > 140/90 мм рт. ст., для гестационной гипертензии, ранее диагностированной гипертензии с наблюдаемым ухудшением во время беременности или с признаками поражения органов-мишеней.

• Обычно используются для лечения беременных: метилдоп, бета-адреноблокаторы (БАБ, лабетолол), блокаторы кальциевых каналов (ККБ, нифедипин). БАБ менее эффективны, чем ККБ, и могут вызывать брадикардию плода, задержку роста, гипогликемию, поэтому важно правильно подобрать дозы.
• АПФ, БРА, прямые ингибиторы ренина противопоказаны для лечения ОКС при беременности. Во время преэклампсии наблюдается уменьшение объема плазмы, поэтому следует избегать приема диуретиков.
• В случае значительного увеличения EQS (≥170 / 110 мм рт. ст.) рекомендуется дальнейшее стационарное лечение.

Медикаментозное лечение артериальной гипертензии во время беременности
Выбор лекарства зависит от планируемого завершения беременности. Лечение обычно начинают с внутривенного введения лабетолола, метилдопы или нифедипина внутрь. Гидралазин и нитропруссид натрия не рекомендуются при возможных побочных эффектах у плода. При преэклампсии и отеке легких рекомендуется лечение нитроглицерином внутривенно. Основные рекомендации по лечению гипертонических заболеваний по ДЭЗ представлены в таблице 1.

Таблица 1. Рекомендации по лечению гипертонической болезни ЭСТ при беременности

Колет сердце при беременности: что делать

Если у беременной колет сердце, то в домашних условиях можно сделать следующее:

• постараться успокоиться, не паниковать;
• освободить шею и грудь от стесняющей дыхание одежды;
• сесть в удобной позе и сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, а еще лучше полежать в хорошо проветренном помещении;
• если боль прошла в течение нескольких минут, после ее исчезновения посетить врача;
• если боль длительная и сильная необходима срочная помощь.

Никакого самолечения допускать нельзя. Нельзя принимать никаких таблеток и сердечных капель.

Лучше сразу же обратиться к врачу. Если выявится патология сердца, то такие пациентки обычно направляются на стационарное лечение. Если диагностируется патология других органов, то беременная будет проконсультирована у специалиста, ей будет назначено соответствующее лечение.

Если выяснится, что беспокоящие женщину боли функционального характера, то ей необходимо заняться профилактикой подобных болей:

• регулярно и правильно питаться;
• много и качественно отдыхать;
• ежедневно совершать пешие прогулки;
• избегать стрессовых ситуаций;
• избегать курения даже пассивного;
• никогда не заниматься самолечением.

Можно ли делать массаж беременным, если колет сердце

Прежде чем говорить о любых процедурах у беременных с колющими болями в сердце (в том числе и о массаже), необходимо выяснить причину болей. Если это кардиологическая патология, то речи и о каких бы то ни было подобных процедурах быть не может. Если же это функциональные боли, то такая процедура вполне возможна.

Массаж позволяет улучшить кровоснабжение в конечностях, избавиться от болей в ногах и спине, снять стресс, улучшить настроение.

Массаж для беременных существенно отличается от классического массажа, делать его может только специально обученный специалист, имеющий соответствующую квалификацию. Кроме того, просто прийти и записаться на массаж во время беременности нельзя. На эту процедуру направляет гинеколог, ведущий беременность. Он же определяет объем процедуры, какой вид массажа делать, чтобы не навредить матери и плоду, а какой вид массажа делать нельзя.

Во время процедуры массажист обязан контролировать состояние беременной и при появлении малейших признаков дискомфорта, сразу же прекратить процедуру.

Массировать при беременности можно область шеи, конечности, спину до пояса. Массаж пояснично-крестцовой области проводится очень мягко, так как это зона риска. Массировать живот строго запрещается.

При беременности можно проводить только ручной массаж, все виды аппаратного массажа строго запрещены.

Светлана Александрова, кардиолог, специально для Mirmam.pro

Лечение ишемической болезни сердца при беременности

Заболеваемость острыми коронарными синдромами (ОКС) у беременных невысока, но ишемическая болезнь сердца связана с более чем 20% случаев смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у беременных.

Этиология ишемической болезни сердца у беременных отличается от остальной популяции. В большинстве случаев преобладает не атеросклеротическая болезнь коронарных артерий, а спонтанное расслоение коронарной артерии, связанное с беременностью, тромбоз или повреждение сердца при отсутствии поражений коронарных артерий.

Самопроизвольное расслоение коронарных артерий может быть связано с колебаниями уровня эстрогена / прогестерона, которые вызывают структурные изменения коронарных артерий, усиление вазодилатации во время родов. Обычно причиной тромбоза является состояние гиперкоагуляции. Возможна пароксизмальная эмболизация.

Большинство ОКС возникает в 3 триместре или после родов. ЭКГ оценить сложнее, поскольку инверсия зубца Т может наблюдаться во время беременности даже при отсутствии ишемии миокарда, повышение уровня тропонина в сыворотке следует рассматривать как маркер повреждения миокарда даже при диагностированной преэклампсии.

Рекомендации по лечению АПФ у беременных аналогичны таковым для остальной части населения. Правда, важно подчеркнуть, что у пациентов со стабильной гемодинамикой низкого риска у пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) без подъема сегмента ST может быть рассмотрена стратегия консервативного лечения.

Между тем, для пациентов, нуждающихся в интервенционном лечении, важно снизить дозу ионизирующего излучения, которую они получают во время интервенционных радиологических процедур. С точки зрения лечения беременность – это состояние с повышенным риском кровотечения, поэтому ингибиторы P2Y12 высокой активности тикагрелор) следует применять с осторожностью, а информация о применении ингибиторов гликопротеина IIb / IIIa (абциксимаб, тирофибан) отсутствует. Поэтому в настоящее время рекомендуется лечение комбинацией аспирина и клопидогрела с максимально короткой продолжительностью приема клопидогреля.

Почему колет сердце при беременности?

Причин того, почему колет сердце при беременности, очень много. Они делятся на три большие группы:

• заболевания сердца;
• болезни других систем и органов;
• функциональные изменения, возникающие при беременности.

Кардиальная патология:

• миокардиты (боли в перикардиальной области чаще они носят колющий характер, интенсивность и длительность болей различна);
• перикардиты (колющая, резкая боль, усиливающаяся при дыхании и при определенном положении тела, причина болей – раздражение нервных окончаний сердечной сумки).
• пролапс митрального клапана при беременности (часто наблюдаются колющие, режущие боли в области верхушки сердца, боли длительные, усиливающиеся при психоэмоциональных нагрузках, боль часто сопровождается различными аритмиями).
• митральный порок сердца (боли имеют различную интенсивность и длительность, характер болей также может быть различным – от краткосрочных прокалывающих болей до сжимающих болей напоминающих ангинозные, боли возникают из-за перерастяжения левого предсердия и крупных сосудов).

Болезни других систем и органов:

• заболевания органов дыхания (острые пневмонии, плевриты, пневмоторакс);
• заболевания опорно-двигательной системы (остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника, миозиты, воспаления межреберных нервов);
• гастроэнтерологическая патология (воспалительные заболевания желудка, хиатальные грыжи, ГЭРБ).

Боли, возникающие как результат функциональной перестройки в организме беременной:

• ВСД. Боли в сердце колющие, ноющие, различной продолжительности, локализуются в III-IV межреберье слева, проходят от седативной терапии.
• Психические расстройства (неврозы, депрессии, фобии).
• Гормональная перестройка, возникающая во время беременности.

Заболевание сердечного клапана и его лечение во время беременности

Заболевание сердечного клапана у пациентов репродуктивного возраста чаще встречается в развивающихся странах, где частота ревматизма все еще высока. Еще одна важная проблема для беременных – необходимость в механических протезах и антикоагулянтах. В случае стенозированных пороков сердца повышенный сердечный выброс вызывает увеличение поперечного градиента до 50%, что увеличивает риск осложнений для плода и матери.

Заболевания сердечного клапана

Хотя митральный стеноз переносится хорошо, примерно у трети пациенток с площадью отверстия клапана менее 1 см2 во время беременности наблюдаются симптомы и признаки сердечной недостаточности.

Медикаментозное лечение рекомендуется при наличии тяжелых симптомов или клинически значимой легочной гипертензии. Рекомендуется лечение селективными БАК (метопролол, бисопролол), диуретиками в низких дозах; при пароксизмальной или стойкой фибрилляции предсердий (PV), тромбозе левого предсердия (BP), предшествующей тромбоэмболии, нефракционированный гепарин (NFH), низкомолекулярные гепарины (MMMH) или антагонисты витамина K (VKA).

Антикоагулянты также следует рассматривать у пациенток с синусовым ритмом, но тяжелым митральным стенозом, спонтанным контрастированием, тяжелой дилатацией КП или застойной сердечной недостаточностью (ЗСН).

Беременность не рекомендуется всем пациентам с тяжелым митральным стенозом, и до этого следует проводить вмешательства.

Что касается стеноза аортального клапана (AoV), обострение и смертность во время беременности зависят от тяжести и симптомов стеноза аорты. Сердечная недостаточность встречается у 10% пациенток со стенозом AoV средней степени тяжести, у которых до беременности не было симптомов.

У пациенток с симптомами сердечная недостаточность во время беременности может достигать 25%. Хотя беременность переносится хорошо, летальность и тяжелые осложнения у матери редки, но около 20-25%. случаев связаны с задержкой роста плода, преждевременными родами, низкой массой новорожденных.

При развитии симптомов сердечной недостаточности применяется медикаментозное лечение. При наличии признаков застойной сердечной недостаточности могут быть назначены мочегонные средства.

Как и при митральном стенозе, пациенткам с тяжелым стенозом AoV и нарушенной функцией ЛЖ следует рекомендовать избегать беременности.

Регургитационная болезнь клапана сердца может быть связана с ревматизмом, дегенеративными или врожденными поражениями. Пациенты, у которых наблюдается сильная утечка клапана и ее симптомы или нарушение функции ЛЖ, имеют высокий риск развития сердечной недостаточности. По литературным данным у 20-25% пациенток с диагнозом умеренная или тяжелая регургитация митрального клапана (MVN) ревматического происхождения развивается сердечная недостаточность во время беременности.

Беременными плохо переносятся острые тяжелые протечки клапана. Важно отметить, что у некоторых пациенток во время беременности наблюдается стойкое увеличение протечки клапана. Необходимы лекарства, чтобы уменьшить избыток жидкости в организме.

Хотя интервенционное лечение рекомендуется до беременности, при наличии острой тяжелой утечки клапана с признаками сердечной недостаточности, которые нельзя контролировать с помощью лекарств, операция также выполняется во время беременности.

Важно подчеркнуть, что при наличии достаточно зрелого плода сначала рекомендуется прерывание беременности, а затем предлагается хирургическое лечение сердца.

Для женщин детородного возраста, планирующих беременность и страдающих пороком сердечного клапана, важен вопрос выбора клапана. Хотя механические клапаны обладают отличными гемодинамическими свойствами и долговечны, их имплантация связана с длительным применением антикоагулянтов, увеличением заболеваемости беременностью и плодами, а также смертностью.

Риск развития осложнений (тромбоэмболии, кровотечения, выкидыша, преждевременных родов) при беременности с механическим клапаном и применением антикоагулянтов высок. Использование АВК связано с риском эмбриопатии в 1 триместре, что зависит от дозы АВК. Между тем, риск осложнений при имплантированном биопротезе с хорошей функцией и без дисфункции ЛЖ минимален.

Правда, биопротезы не такие долговечные, они связаны с более высоким риском структурного повреждения клапана. При выраженной дисфункции биопротеза увеличивается риск осложнений. В этом случае пациенты с большей вероятностью потребуют повторной операции во время беременности. Таким образом, решение о выборе клапана для женщины детородного возраста должна принимать команда кардиологов вместе с пациенткой, учитывая все недостатки и преимущества клапанов.

Вопрос о назначении антикоагулянтов следует обсудить со всеми женщинами, планирующими беременность и имеющими имплантированный механический клапан сердца.

Механический клапан сердца

Важно подчеркнуть, что АВК – наиболее подходящий и эффективный вариант для профилактики тромбоза клапана у беременных, но они представляют опасность для плода (эмбиопатия, фетопатия). MMMH, которые не проникают через плацентарный барьер, менее опасны для плода, но связаны с более высоким риском тромбоза клапана.

Еще один важный аспект – крайне строгое соблюдение режима приема лекарств. EKD рекомендует продолжать VKA до зачатия. Их продолжение можно рассматривать во время беременности, если для достижения целевого МНО требуется низкая доза АВК. Когда АВК используется во время беременности, рекомендуется проверять МНО каждые 1-2 недели. При введении MMMH 2 раза / сут, соответствующая корректировка дозы на основе уровней анти-фактора Ха до введения.

Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы

По частоте заболевания сердечно-сосудистой системы у беременных составляют 5-10%.

Основные осложнения при сердечно-сосудистых заболеваниях: перинатальная смертность и смертность матери.

Осложнением сердечно-сосудистых заболеваний является:

• гестоз во время беременности
• анемия
• преждевременные роды
• прерывание беременности
• хроническая маточно-плацентарная недостаточность
• хроническая гипоксия плода

Беременность и роды способствуют обострению ревматического процесс, отеку легких и прогрессированию хронической сердечно-сосудистой недостаточности, появлению висцеральных форм ревматического процесса: нефрит, гепатит, плеврит и т.д.

Структура материнской летальности:

• экстрагенитальная патология (ведущей из них является сердечно-сосудистая патология)
• гестозы
• кровотечения
• гнойно-септические заболевания

Увеличение нагрузки на сердечно-сосудистую систему при беременности:

• увеличение массы беременной женщины (на 10-11%, то есть примерно на 10-11 кг)
• рост массы плода (примерно 3000 г, но может быть и больше)
• высокое стояние диафрагмы, что приводит к смещению оси сердца в горизонтальное состояние
• пережатие крупных сосудов
• эндокринная нагрузка
• появление нового плацентарного кровообращения.

Изменения гемодинамики:

• изменение минутного объема и ударного объема сердца. Минутный объем возрастает на 20-30%, при нормальной протекающей беременности (к 26-30 нед.). начиная со второго триместра начинается увеличение минутного объема сердца, к 32-36 неделям наблюдается его пик.
• увеличение частоты сокращений сердца.
• увеличение АД и венозного давления
• увеличение ОЦК на 20 — 25%. Увеличивается объем плазмы на 900 мл.
• увеличение скорости кровотока
• увеличение общего периферического сопротивления сосудов.
• Гематокрит и гемоглобин при нормально протекающей беременности снижаются.

В родах идет увеличение минутного объема сердца. Изменения в сердечно-сосудистой системе требуют адаптации ( увеличение ЧСС , минутного объема). В родах максимально усиливается работа правого и левого желудочков, увеличивается газообмен и потребление кислорода ( во время потуг). При каждом сокращении матки к сердцу поступает примерно 300 мл крови дополнительно.

В послеродовом периоде происходит перераспределение крови ( в связи с уменьшением внутриматочного и внутрибрюшного давления.

В период лактации также существует нагрузка на сердечно-сосудистую систему ( поэтому надо всегда решать вопрос о допустимости кормления).

80% всех заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных составляют ревматические пороки. Ведение таких беременных санкционирует терапевт. Акушер-гинеколог , кардиолог и терапевт решают совместно вопрос о возможности сохранения беременности.

Решение этого вопроса зависит от:

• формы порока и его выраженности
• стадии недостаточности кровообращения и функционального состояния сердечно-сосудистой системы
• наличия аритмии
• состояния важнейших органов и систем: печень, почки, легкие,
• акушерской патологии

Показания для прерывания беременности.

• Активный ревмокардит, рецидивирующий ревмокардит.
• Недостаточность кровообращения 2А и 3 стадий.
• Мерцательная аритмия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия и стеноз устья аорты.

Сроки госпитализации для решения вопроса о допустимости сохранения беременности:

• до 12 недель. Выявить форму порока, степень ревматического процесса, установить плюсы и минусы порока.
• 26-32 недели. ( пик нарастания ОЦК).
• 35-37 недель ( выбрать и решить способ родоразрешения).

Врожденные пороки сердца довольно часто встречаются . часть из них сформирована во время внутриутробного развития (вирус гриппа, краснухи, герпеса, респираторный вирус). Формирование порока на 4 до 8 неделе онтогенеза у будущей девочки. Наиболее часто встречаются:

• открытый артериальный проток
• триада, тетрада, пентада Фалло
• аортальный стеноз, стеноз легочной артерии

Диагностика.

Распознавание порока затруднено, так как у беременных может быть одышка, систолический шум на верхушке в 50% в норме.

Критерием диагностики является анамнез: не болела ли ревматизмом, не было ли разбухания суставов, частых обострений хронического тонзиллита и гриппоподобных состояний.

Важно определить степень риска у беременных (критерии):

• возраст женщины
• течение предыдущей беременности и родов
• давность заболевания, состояние миокарда
• соматическая хроническая патология

Степени риска.

• 1 степень — беременность при пороке сердца, но без выраженной сердечной недостаточности и без осложнений ревматического процесса ( субклинические проявления).
• 2 степень. Беременность с пороком сердца и с начальной картиной сердечной недостаточности: одышка, тахикардия, признаки активности ревматизма.
• 3 степень — беременность при декомпенсации порока сердца с преобладанием правожелудочковой недостаточности в активной фазе ревматизма.
• 4 степень — декомпенсация, преобладание левожелудочковой недостаточности или тотальной сердечной недостаточности в активной фазе ревматизма.

Продолжение беременности можно считать допустимым при 1-2 степени риска в условиях амбулаторного наблюдения и стационарного лечения.

При второй степени риска второй период родов следует сократить наложением акушерских щипцов.

При 3-4 степени беременность противопоказанна, так же, как и противопоказанна в течение 2-х лет после атаки перенесенного ревматизма.

Первичный диагноз: первородящая 25 лет. Беременность 1, срок 28-29 недель. Недостаточность митрального клапана без выраженных признаков сердечной недостаточности. Ревматизм активный 1 степени. Последняя атака 1 год назад. Хронический тонзиллит. Степень риска 1-2.

При сборе анамнеза: наблюдалась ли терапевтом, как протекали предыдущие беременности, госпитализировалась ли.

Лабораторные данные: С-реактивный белок, диспротеинемия, ЭКГ, фоно-КГ, эхо-КГ. Определение активности ревматического процесса традиционными методами.

Фетоплацентарная недостаточность может быть выявлена при УЗИ.

Показания к родоразрешению вне зависимости от срока беременности:

• синие пороки (тетрада Фалло). Цианоз первичный, вторичный.
• Врожденные пороки сердца при высокой вторичной гипертензии.
• Наличие отрицательной реакции при минимальной нагрузке, проявления декомпенсации.
• Неэффективность комплексного лечения.

Если до 12 недель — выскабливание полости матки, на поздних сроках выполняется интравагинальное родоразрешение (плюс стимуляция окситоцином).

Абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при:

• коарктация аорты 2-3 степени при угрозе кровоизлияния в мозг.
• Аневризма сосудов
• сочетание соматической патологии с акушерской ( врожденный порок + гестоз).

Лечение сердечно-сосудистой недостаточности: стационарно, постельный режим, коррегирование потребляемой жидкости, сбалансированное питание, лечебная физкультура.

Кардиальные препараты, антиревматические, десенсибилизирующие, диуретические средства.

Наиболее широко применяют препараты сердечных гликозидов — строфантин (медленно на глюкозе 0.3-0.5 мл через 5-10 минут, действие на 1-1.5 часа максимум); диуретики: фуросемид, верошпирон, гипербарическая оксигенация, кислородные коктейли. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микробов ( у 30% беременных обнаруживается стрептококк группы В). Применяют пенициллин и его аналоги.

Родоразрешение при тяжелых формах — стараются избегать абдоминального родоразрешения (стараются вести роды через естественные родовые пути, даже без выключение потуг). При нарастании нарушений гемодинамики укорачивают 2 период наложением акушерских щипцов.

Обезболивание родов: так как родовая боль истощает регуляторные способности организма следовательно ведет к нарушению сердечного ритма и т.п., к появлению сердечной недостаточности, отеку легких.

Применяют промедол 1-2%, закись азота с кислородом, ГОМК 10-20 мл внутривенно; трилен, трихлорэтилен, электроанальгезия, аутоанальгезия.

Акушерские щипцы обезболивают пудендальной блокадой.

После родов: профилактика кровопотери, в том числе гемотрансфузия если есть постгеморрагическая анемия), и. т.д . Кровопотеря может вследствие гипотонии матки, но может быть и коагулопатическая то есть из-за изменений свертывающей системы. Для остановки кровотечения применяют: утеротоники, препараты влияющие на свертываемость крови.

Гипертоническая болезнь.

Часто гипертоническая болезнь есть и до беременности. Беременность — это состояние стресса, усиление нагрузки. Гипертоническая болезнь в 30% осложняет беременность, на фоне ее часто развивается гестоз, нередко гипертоническая болезнь является причиной материнской смертности. В начале беременности АД нормальное, между 14-28 неделями даже наблюдается снижение АД, а в последние 3 месяца идет повышение АД до высоких показателей. В плане выявления гипертонической болезни необходимо раннее выявление и постановка на учет беременных с гипертонической болезнью.

1 Стадия — фаза А — латентная, предгипертоническая, транзиторная реакция.

1 Стадия фаза В -нестойкое, кратковременное повышение АД, но обратимое в условиях покоя.

2А — неустойчивое повышение АД.

2В — повышение АД стойкое, но сохранена функция всех органов, нет изменений органов (органических).

3А — стойкое повышение АД, компенсировано, но есть дистрофические, фиброзносклеротические изменения органов.

3В — декомпенсация, стойкое повышение АД, редко встречается при беременности.

При 1 стадии беременность допустима, при второй стадии вопрос решается индивидуально, после обследования в стационаре. 3 стадия и злокачественная гипертония — беременность противопоказана.

Клиника: боли в области сердца (кардионевротического характера), нет кардиальной патологии, головокружение , головные боли в области в затылке.

Комплекс невротических жалоб: повышенная возбудимость, головные бои, сердцебиение, гиперемия лица, потливость.

Больные с гипертонической болезнью — это группа риска ( и для беременной и для плода).

Степени риска:

1 степень: минимальная. Осложнения возникают в 20%, редко беременность ухудшает течение заболевания.

2 степень: выраженная экстрагенитальная патология, что сопровождается гестозом, самопроизвольным выкидышем. Масса плода снижена, плод гипотрофичен, увеличение перинатальной смертности (в 20%).

3 степень — максимальная угроза жизни беременной.

1 степени риска соответствует гипертоническая болезнь 1 ст. 2 степени соответствует гипертоническая болезнь 2А, третья степень риска — гипертоническая болезнь 2Б, 3 ст, злокачественная гипертония.

При 1 степени у каждой 5 женщины возникает гестоз (нефропатия). Беременность допустима.

При 2 степени часто возникает поздний токсикоз, при третьей степени трудно воздействовать гипотензивными средствами (противопоказаны).

Показания (витальные) к операции кесарева сечения при гипертонической болезни:

• преждевременная отслойка плаценты.
• Отслойка сетчатки
• расстройство мозгового кровообращения
• внутриутробная гипоксия плода.

Лечение: лечебно-охранительный режим, диета, прием спазмолитиком (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин; салуретики обычно редко, гипотензивные препараты — ганглиблокаторы, клофеллин.

Характерные признаки отека легких:

• одышка (частота дыхания до 30 в минуту).
• Резкая слабость.
• Холодный пот.
• Акроцианоз.
• Кашель со слизистой мокротой.
• Частый пульс с малым наполнением.
• разнокалиберные хрипы над легкими
• пена, кровь в мокроте

Воздействие нейролептиков, пипольфен, седуксен, промедол, ГОМК. ИВЛ, кислород через пеногасители. Сердечные гликозиды: внутривенно дигогксин 0.025% 0.5 мл, коргликон, строфантин. Эуфиллин. В 70% отек легких заканчивается летально.

Выводы

В современном обществе, благодаря улучшенному лечению врожденных пороков сердца и выживаемости пациентов, а также увеличению числа случаев ишемической и гипертонической болезни сердца, беременные женщины с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы становятся все более уязвимыми.

Эта группа пациентов исключительна. Чтобы выбрать оптимальную стратегию лечения, необходимо оценить риск не только для беременной, но и для плода. Таким образом, важно внимательно оценивать ситуацию в каждом отдельном случае. В принятии решения о лечении должны принимать участие не только специалисты в различных областях (акушер-гинеколог, кардиохирург, неонатолог и др.), Но и пациент.

Источники

• Линдхеймер, М.Д., С.Дж., Каннингем, Ф.Г. Позиционный документ ASH: Гипертония во время беременности. J Clin Hypertens (Гринвич) 2009;
• Шейд Дж. Х. младший, Росс Дж., Бевер Ф. Н. и др. Тропонин I в диагностике острого инфаркта миокарда во время беременности, родов и послеродового периода. Am J Obstet Gynecol 2002;
• Кампман М.А., Валенте М.А., ван Мелле Дж. П. и др. Сердечная адаптация во время беременности у женщин с врожденными пороками сердца и здоровых женщин. Сердце 2016;
• Корнетт Дж., Руис Т.П., Росси А. и др. Гемодинамическая адаптация к беременности у женщин со структурным пороком сердца. Int J Cardiol 2013;
• Фарр А., Эйниг С. и др. Результаты и тенденции послеродовой госпитализации матери в реанимационное отделение. Wien Klin Wochenschr 2017;
• Вильяр Дж., Карроли Дж., Войдыла Д. и др. Преэклампсия, гестационная гипертензия и ограничение внутриутробного развития, родственные или независимые состояния? Am J Obstet Gynecol 2006;
• Элкаям У., Голанд С., Пипер П.Г., Сильверсайд С.К. Сердечные заболевания высокого риска во время беременности: Часть i. Дж. Ам Колл Кардиол 2016;.
• Орват С., Диллер Г.П., ван Хаген И.М. и др. Риск беременности при умеренном и тяжелом стенозе аорты: Из международного реестра ROPAC. Дж. Ам Колл Кардиол, 2016;
• Американский колледж акушеров и гинекологов; Целевая группа по гипертонии при беременности. Гипертония при беременности. Отчет рабочей группы Американского колледжа акушеров и гинекологов по гипертонии во время беременности. Obstet Gynecol 2013;
• Маги Л.А., Чам С., Уотерман Э.Дж. и др. Гидралазин для лечения тяжелой гипертонии у беременных: метаанализ. BMJ 2003;
• Элькаям У., Джалнапуркар С., Бараккат М.Н. и др. Острый инфаркт миокарда, связанный с беременностью: обзор современного опыта в 150 случаях в период с 2006 по 2011 год. Circulation 2014;
• Шекхар С., Гупта Н., Кирубакаран Р., Парик П. Пероральный нифедипин по сравнению с внутривенным лабеталолом при тяжелой гипертензии во время беременности: систематический обзор и метаанализ. БКАД 2016;
• Голанд С., Элькаям У. Антикоагулянтная терапия при беременности. Cardiol Clin 2012;
• Ван Хаген И.М., Торн С.А., Таха Н. и др. Исследователи ROPAC и команда EORP. Исходы беременности у женщин с ревматической болезнью митрального клапана: результаты реестра беременностей и сердечных заболеваний. Тираж 2018;
• Силлесен М., Хьортдал В., Вейлструп Н., Соренсен К. Беременность с протезами клапанов сердца – 30-летний общенациональный опыт работы в Дании. Eur J Cardiothorac Surg 2011.

ЗАПИСЬ НА ПРИЕМ

Клиника абортов и контрацепции в Санкт-Петербурге — отделение медицинского гинекологического объединения «Диана»

Запишитесь на прием, анализы или УЗИ через контактную форму или по т. +8 (812) 62-962-77. Мы работаем без выходных с 09:00 до 21:00.

Мы находимся в Красногвардейском районе, рядом со станциями метро «Новочеркасская», «Площадь Александра Невского» и «Ладожская».

Стоимость медикаментозного аборта в нашей клинике 3300 руб. В стоимость входят все таблетки, осмотр гинеколога и УЗИ для определения сроков беременности.

Поделиться ссылкой: