Вирус гепатита С обнаруживается у молодых женщин чаще всего при скрининговом обследовании для подготовки к беременности или во время беременности.
Проведение такого обследования на гепатит С является очень важным в связи с высокой эффективностью современного противовирусного лечения, (лечение гепатита С может быть назначено после родороазрешения), а также в связи с целесообразностью обследования и наблюдения (при необходимости – лечения) детей, родившихся от HCV-инфицированных матерей.
Влияние беременности на течение хронического гепатита С
Беременность у больных хроническим гепатитом С не оказывает неблагоприятного действия на течение и прогноз заболевания печени. Уровень АЛТ обычно снижается и приходит в норму во втором и третьем триместре беременности. В то же время уровень вирусной нагрузки, как правило, повышается в третьем триместре. Эти показатели возвращаются к исходному уровню через 3-6 месяцев после родов, что связывают с изменениями иммунной системы у беременных.
Свойственное беременности повышение уровня эстрогенов может вызывать появление признаков холестаза у больных с гепатитом С (например, зуд). Эти признаки исчезают в первые дни после родов.
Так как формирование цирроза в среднем происходит через 20 лет после инфицирования, развитие цирроза у беременных происходит крайне редко. Тем не менее, цирроз может быть впервые диагностирован при беременности. Если при этом отсутствуют признаки печеночной недостаточности и выраженной портальной гипертензии, то беременность не представляет риска для материи и не влияет на течение и прогноз заболевания.
Однако, выраженная портальная гипертензия (расширение вен пищевода 2 и больше степени) создает повышенный риск развития кровотечения из расширенных вен пищевода, который достигает 25 %.
Развитие кровотечения из вен пищевода происходит чаще всего во втором-третьем триместре беременности, а в период родов крайне редко. В связи с этим, беременные с портальной гипертензией могут иметь роды естественным путем, а кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям, когда требуется экстренное родоразрешение.
Учитывая особенности течения вирусного гепатита у беременных и неблагоприятное действие интерферона и рибавирина на плод, проведение противовирусной терапии во время беременности НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ.
В некоторых случаях может потребоваться медикаментозное лечение препаратами урсодезоксихолевой кислоты, направленное на снижение холестаза. Лечение кровотечения вен пищевода и печеночно-клеточной недостаточности у беременных остается в рамках общепринятого.
Симптомы
Инкубационный период составляет от двух недель до шести месяцев, а острая форма часто никак не проявляется, оставаясь нераспознанной. В большинстве случаев выходит так, что обнаружили гепатит С случайно уже в хронической форме.
При беременности иммунитет подавляется для сохранения малыша, которого иммунная система воспринимает как чужеродный белок, потому хронизация инфекции – явление распространённое.
Между острой и хронической фазой существует латентная – бессимптомный период, когда нет повода для жалоб на состояние здоровья.
Она может длиться годами, но резко сокращается, если у женщины наличествует хроническая патология печени или любых других систем организма, особенно когда процесс аутоиммунный (агрессия иммунитета против собственных клеток и тканей).
Симптомы острой фазы очень схожи с обострением хронической. Они включают:
- слабость, усталость, сниженная толерантность к физическим нагрузкам;
- тошнота, рвота, отсутствие аппетита;
- повышение температуры тела;
- тяжесть и боль в правом подреберье;
- снижение массы тела;
- желтушность кожных покровов, слизистых оболочек и склер глаз;
- увеличение печени (гепатомегалия), селезёнки (спленомегалия);
- потемнение мочи, серый цвет каловых масс.
Опасность хронической формы гепатита С – формирование цирроза печени. Беременность может активизировать его течение, выявив яркую клиническую симптоматику из-за увеличенной нагрузки на печень. Особенно это актуально при уже развившейся портальной гипертензии и печёночно-клеточной недостаточности.
Влияние хронического гепатита С на течение и исход беременности
Наличие у матери хронического вирусного гепатита С не влияет на репродуктивную функцию и течение беременности, не увеличивает риск врожденных аномалий плода и мертворождений.
Однако, высокая активность печеночных процессов (холестаз), а также цирроза печени увеличивают частоту недонашиваемости и гипотрофии плода. Кровотечения из расширенных вен пищевода и печеночная недостаточность повышают риск мертворождения.
Лечение хронического вирусного гепатита противовирусными препаратами во время беременности может оказать неблагоприятное действие на развитие плода, в особенности рибавирин. Его применение во время беременности противопоказано, а зачатие рекомендуется не ранее, чем через 6 месяцев после отмены терапии.
В чем опасность
Для будущей матери
Гепатит С не представляет какой-либо серьезной опасности для беременной женщины, если она была инфицирована до наступления беременности. Беременность ведется точно также, как у здоровых женщин за исключением некоторых дополнительных анализов.
Обычно акушер-гинеколог назначает следующие лабораторные исследования для оценки состояния организма беременной:
- Количественный анализ ПЦР. Этот анализ определяет, сколько копий вируса содержится в одном мл крови. Анализ рекомендуют назначать в динамике 1-2 раза в триместр, чтобы отследить, насколько быстро прогрессирует гепатит С.
- Печеночные пробы. Анализ назначается для оценки состояния печени. Инфицированным HCV беременным он должен проводиться каждые 2-3 недели.
- Биохимический анализ крови. Исследование проводится, чтобы оценить внепеченочные проявления болезни и вовремя принять меры для их устранения.
Также рекомендуется консультация инфекциониста раз в триместр. Он поможет выбрать оптимальную тактику родоразрешения и при необходимости скорректировать проводимое симптоматическое лечение.
Для ребенка
HCV-инфекция, в отличие от других парентеральных инфекций, не передается в перинатальный период. Но существуют данные, что дети больных активным гепатитом С матерей имеют больший риск:
- внутриутробной гипоксии;
- преждевременных родов;
- рождения с низкой массой тела.
Если врач подозревает, что беременная может столкнуться с одним из этих осложнений, он может предпринять ряд профилактических мер. Обычно назначаются медикаменты, улучшающие кровообращение в плаценте и пуповине, снижающие тонус матки и белковые коктейли, способствующие быстрому росту плода.
Недуг может негативно повлиять на развитие плода
Передача вируса гепатита С от матери ребенку во время беременности
Риск передачи вируса от матери ребенку оценивается как низкий и по разным данным не превышает 5 %. Материнские антитела могут предотвращать развитие хронического вирусного гепатита у ребенка. Эти антитела обнаруживаются в крови ребенка и исчезают в 2-3 года.
Способ родоразрешения не имеет существенного значения для предотвращения заражения ребенка во время родов. Поэтому нет оснований для рекомендации кесарева сечения с целью снижения риска заражения ребенка.
ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАБЛЮДЕНИЕ У ГЕПАТОЛОГА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ НАЛИЧИИ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С, ОСОБЕННО ВО 2-м И 3-м ТРИМЕСТРАХ.
Диагностика
Программа скрининга (целенаправленного выявления) гепатита С при беременности пока не внедрена для широкого использования. Это объясняется высокой стоимостью исследований.
Практикуется выделение женщин с факторами риска (инъекционная наркомания, потребность в гемодиализе или гемотрансфузиях, инфицированный половой партнёр), которым рекомендовано тестирование для обнаружения вируса.
Гепатит С у беременных женщин диагностируется с помощью таких методов, как:
- Общий анализ крови и мочи.
- Биохимический анализ крови.
- Иммуноферментный анализ (ИФА) на антитела к HCV РНК.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления РНК вируса.- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
У новорождённых в течение 12–18 месяцев в крови находятся материнские HCV-антитела, поэтому невозможно установить точный диагноз гепатита С в первые полтора года жизни.
Как осуществляется передача ВГC?
Когда вирион попадает в организм, он распространяется по всему телу, но затем оседает в печени. “Путешествует” он с помощью биологических жидкостей. Некоторое количество патогенов есть в слюне, моче, лимфе и сперме больных. Но самая большая концентрация вирусов — в крови. Одна капля, попавшая на слизистую оболочку или на царапину, неизбежно приведёт к заражению вирусом.
Незащищённый секс по идее может стать причиной заражения, но таких случаев единицы. Поэтому вопрос о том, передаётся ли гепатит от отца к ребёнку не актуален — если родитель болен гепатитом C, вероятность передачи новорожденному отсутствует вовсе, так как нет прямого контакта заражённой крови с будущим плодом.
Чаще всего недугом заражаются способами, никак не связанными с деторождением. Половые акты находятся далеко не на первом месте — чаще всего инфекция заносится в организм инструментами, контактирующими с кровью. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют обходить стороной стоматологические кабинеты, а также салоны тату и пирсинга, в которых санитарные нормы вызывают вопросы.
Результаты
Возраст пациенток составил в подгруппе 1А 28,7±5,06 года, 1Б — 30,4±4,28 года, 2А — 28,9±4,3 года и 2Б — 27,4±4,73 года с различием между подгруппами 1Б и 2Б (p
=0,003). Отличительная особенность пациенток с ХГС — поздняя явка для диспансерного наблюдения по беременности или отсутствие такового. Первый визит в женскую консультацию был своевременным у всех беременных в подгруппах 2А и 2Б против 59 (86,8±4,1%) в подгруппе 1А (
p
<0,03) и 64 (84,2±4,18%) в 1Б (
p
<0,008). Не состояли на учете 1 и 3 пациентки в подгруппах 1А и 1Б соответственно.
Жалобы на зуд кожи предъявляли не более 1/3 общего числа пациенток подгрупп 1А (n
=21; 30,9±5,6%) и 1Б (
n
=20; 26,3±5,05%) по сравнению с каждой второй пациенткой из подгруппы 2А (
n
=26; 49,1±6,87%; χ2=7,04,
p
=0,02). Ультразвуковые признаки патологии гепатобилиарной системы во II—III триместрах выявлены у 24 (53,3±7,44%) из 45 пациенток в подгруппе 1А, у 28 (60,9±7,19%) из 46 — в подгруппе 1Б и у 37 (75,5±6,14%) из 49 — в подгруппе 2А. Среди биохимических показателей крови между группами имелись различия содержания АлАТ и АсАТ (табл. 1).
Таблица 1. Активность трансаминаз в крови у беременных, Me (25-й П; 75-й П) Примечание. * — статистически значимые различия с показателями в подгруппе 2Б; ** — статистически значимые различия с показателями в подгруппе 2А; # — статистически значимые различия с показателями в I триместре в данной группе.
Пациентки с ХГС употребляли психоактивные вещества в 17,7±4,63% (n
=12) и 31,6±5,33% (
n
=24) наблюдений в подгруппах 1А и 1Б с длительностью 1,8 (1; 6,5) года и 7 (2; 12) лет, при этом на диспансерном учете у врача-нарколога состояли лишь 1/3 пациенток — 4 и 9 соответственно.
До настоящей беременности гинекологическая патология невоспалительного генеза имелась у каждой второй пациентки: 35 (51,5±6,06%), 41 (54±5,72), 30 (56,6±6,81), 29 (50±6,57) соответственно подгруппам, тогда как шанс воспалительных болезней половых органов был в 7 раз выше (отношение шансов — ОШ=7,0; 95% доверительный интервал — ДИ 3,3—14,8) у HCV-инфицированных потребителей психоактивных веществ. Венерические болезни до настоящей беременности были выявлены только у HCV-инфицированных женщин (табл. 2).
Таблица 2. ИППП, выявленные до настоящей беременности, n (P±Sp, %)
Среди 76 пациенток с длительным течением ХГС (подгруппа 1Б) у 69 (90,8%) настоящая беременность была повторной, тогда как в остальных подгруппах беременность была повторной в каждом втором случае, причем данная беременность не была запланирована у 51 (35,4±3,99%) в 1-й группе и у 18 (16,2±3,5%) женщин во 2-й группе (χ2=11,71; p
=0,001).
Вирусные гепатиты В (ВГВ) и Е (ВГЕ), ВИЧ-инфекция диагностированы у 28 беременных из 255 обследованных. В соответствии с дизайном исследования во 2-ю группу не включались беременные с вирусными инфекциями с парентеральным механизмом передачи, однако в последующем при тестировании сыворотки крови на маркеры вирусного гепатита Е в крови у 4 из 53 беременных подгруппы 2А были обнаружены одновременно IgG и IgM к ВГЕ (табл. 3).
Таблица 3. Вирусные инфекции у беременных, n (P±Sp, %) Примечание. * — статистически значимые различия с подгруппой 1Б.
Из 68 беременных с выявленным ХГC впервые во время настоящей беременности (подгруппа 1А) все 5 наблюдений ВИЧ-инфекции также были впервые выявлены при диспансерном учете в связи с беременностью. В подгруппе 1Б из 76 беременных с длительным заболеванием ВГС коинфекция ВИЧ была у 16, среди которых у 6 она впервые была выявлена в связи с настоящей беременностью. Беременные с ВИЧ-инфекцией находились преимущественно в I клинической стадии: 4 из 5 пациенток в подгруппе 1А и 13 из 16 в подгруппе 1Б. Две беременные, по одной из подгрупп 1А и 1Б, были на стадии III ВИЧ-инфекции, в подгруппе 1Б у одной пациентки имелась стадия II и у одной — стадия IV. ВИЧ-инфекция стадии II манифестировала рецидивирующими инфекциями дыхательных путей. Стадия III проявлялась рецидивирующим кандидозом полости рта с острым язвенно-некротическим периодонтитом, рецидивирующим орофарингеальным кандидозом, опоясывающим лишаем. Стадия IV была обусловлена инфильтративным туберкулезом легких. Впервые выявленная ВИЧ-инфекция у 3 беременных (подгруппа 1А) соответствовала клинико-иммунологической стадии А1, А2 и В1, из 9 беременных с длительным течением ко-инфекции ВИЧ и ХГС (подгруппа 1Б) 5 пациенток были на стадии А1, по одной на стадиях А2, В1, В2, С1, у остальных пациенток стадия не определена.
Беременные получали антиретровирусные лекарственные средства (АРВ-ЛС) с целью терапии ВИЧ-инфекции в течение 4,3±2,63 года (n
=5) или для профилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ (
n
=11). АРВ-ЛС включали 2 нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы в комбинации с ингибитором протеазы, усиленным ритонавиром (
n
=15) или с ненуклеозидным ингибитором обратной транскриптазы (
n
=1). По мере использования АРВ-ЛС у беременных возрастало число CD4-клеток к сроку родов в сравнении с таковыми во II триместре — 774,5 (651; 948) кл/мкл против 596,5 (486; 752) кл/мкл (
p
=0,028). Длительность ВИЧ-инфекции прямо коррелировала с уровнем щелочной фосфатазы в крови во II триместре (
r
s=0,94;
p
=0,005) и при доношенной беременности (
r
s=0,74;
p
=0,01). Продолжительность использования АРВ-ЛС до настоящей беременности обратно коррелировала с уровнем активности АлАТ и АсАТ в сроках 37 нед и позже (
r
s=–0,97;
p
=0,005).
Генотип HCV идентифицирован у 140 беременных, преобладали пациентки с HCV 1-го типа (65,7±5,2%, n
=92; χ2=26,4). Генотип 2 HCV выявлен у 7 (5,0±3,1%), генотип 3 — у 40 (28,8±1,1%), в 1 наблюдении обнаружены HCV 1-го и 3-го типов. Вирусная нагрузка HCV у беременных с впервые выявленным гепатитом C коррелировала с длительностью наркомании (rs=0,9;
p
=0,04) и возрастала в течение беременности: в I триместре 640 тыс. (43 600; 1 039 550) МЕ/мл, во II —370 тыс. (120 тыс.; 898 342) МЕ/мл, в III — 980 тыс. (431 625; 2 613 590) МЕ/мл (TI, III=2,0;
p
=0,04;TII, III=8,0;
p
=0,008). У пациенток с установленным диагнозом ХГС до беременности вирусная нагрузка HCV в динамике не различалась — 900 тыс. (115 тыс.; 1 770 024) МЕ/мл и 1200 тыс. (490 тыс.; 2850 тыс.) МЕ/мл во II и III триместрах соответственно (
p
>0,05).
Осложненное течение беременности у HCV-инфицированных женщин обусловлено как медицинскими, так и социально-поведенческими факторами. Это подтверждено статистической связью курения с плацентарной недостаточностью (p
=0,02), анемией (
p
=0,03), острой респираторной инфекцией (
p
<0,001); внутривенное употребление наркотиков связано с анемией (
p
=0,001) и острой респираторной инфекцией (
p
=0,046); парентеральный механизм инфицирования HCV — с воспалением мочеполового тракта (
p
=0,02) и инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (
p
=0,03).
Из 255 включенных в исследование родила 251 пациентка, в том числе роды двойней произошли у 5 пациенток, в физиологический срок родили 235 женщин. Перинатальные потери произошли в 4 наблюдениях, из которых 3 у инфицированных HCV, 1 — у пациентки с ВГЕ, и включили антенатальную гибель плода (2 наблюдения) в сроках 220 и 247 дней и раннюю неонатальную смерть на 1-е и 7-е сутки. При последующем обследовании детей, рожденных женщинами с ХГС, врожденный гепатит C установлен в 7 наблюдениях: у 6 (9,1±3,54%) из 66 детей пациенток с выявленным ХГC во время настоящей беременности (подгруппа 1А) и у 1 (1,4±1,37%) из 74 детей пациенток с верифицированным диагнозом ХГС до наступления настоящей беременности (подгруппа 1Б). Шанс перинатальной передачи HCV возрастает при следующих факторах: концентрация прямого билирубина в крови матери в сроках 27—37 нед >5,4 мкмоль/л (AUC=0,86; 95% ДИ 0,7—1,0); вирусной нагрузки ВГС к сроку родов >1200 тыс. МЕ/мл (AUC=0,72; 95% ДИ 0,60—0,82); наркотической зависимости (ОШ 14,5; 95% ДИ 1,5—137,4); разрывах шейки матки в родах (ОШ 10,7; 95% ДИ 1,8—65,0); морфологических компенсаторно-приспособительных реакциях плаценты (ОШ 8,5; 95% ДИ 1,5—47,0).
