Как избежать развития осложнений после операций?

Один из видов осложнений после оперативных вмешательств — развитие послеоперационного спаечного процесса. О возможности формирования послеоперационных спаек известно с момента зарождения хирургии, но поначалу этому вопросу не уделяли достаточного внимания, поскольку акцент делался на проблеме инфекционных осложнений и выживания пациентов. В 70-е годы прошлого столетия в связи с бурным развитием гинекологической эндокринологии на первый план вышли проблемы бесплодия, начала развиваться хирургия в данной сфере, и вопрос предотвращения формирования послеоперационных спаек стал весьма актуальным.

Послеоперационные грыжи: общие сведения

Если простые грыжи формируются прежде всего в физиологически слабых местах — по белой линии, в пупочном кольце, паховом и бедренном канале, то послеоперационные вентральные грыжи — в месте рубца, который может быть и под правой реберной дугой (после холецистэктомии), и под левой (спленэктомия), и в подвздошной области справа (аппендэктомия), над лобком (после кесарева сечения) и т. д. Причины формирования:

ранние:

нагноение раны,
перитонит,
несостоятельность швов,
повышенное внутрибрюшное давление,
ранняя активизация пациента;

поздние:

поднятие тяжестей,
метеоризм,
беременность,
повышенное внутрибрюшное давление.

Грыжа после полостной операции имеет ряд отличительных особенностей:

уже есть рубец, то есть травма кожи, мышц и апоневроза (слабое место);
возможны спайки внутри мешка;
возможно воспаление содержимого мешка.

Эти моменты накладывают дополнительные ограничения на труд хирурга и требуют использоватьэффективные и современные методики лечения, особенно на этапе пластики грыжевого дефекта.

Этапы операции по удалению послеоперационной вентральной грыжи

Доступ к грыжевым воротам с рассечением кожи, иссечением старого рубца. Разрезы при герниопластике должны быть физиологическими, то есть идти вдоль мышечных волокон, а не поперек. Иногда требуется абдоминопластика, то есть иссечение избыточной кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Вскрытие грыжевого мешка, ревизия его содержимого. На данном этапе хирург оценивает жизнеспособность органов, входящих в состав мешка, особенно актуально это при ущемлении грыжи. Разделение спаек и сращений проводится тупым путем во избежание повреждения кишечника. Жизнеспособные органы погружаются обратно в брюшную полость, при значительном спаечном процессе весь конгломерат (органы, сальник, стенки мешка) удаляется. Профессионалы стараются избегать излишней травматизации органов (во избежание спаечной болезни) и чрезмерного выхода их наружу на этапе ревизии.
Иссечение мешка целиком или полностью.
Пластика грыжевых ворот.

Соединение краев грыжевого дефекта можно осуществить разными путями. Прежде всего, это пластика собственными тканями, например, фасциями мышц и апоневрозом. Метод применяется, когда размер дефекта не более 5 см, по Напалкову и Мартынову – из местных тканей, способом Монакова и Генриха – лоскутом апоневроза, выкроенным из другого места передней брюшной стенки. Методики Сапежко и Мейо применяются при пластике пупочных грыж, в них используется также прямая мышца живота.

При больших дефектах их необходимо заместить другими тканями, иначе из-за натяжения швы прорежутся, и произойдет рецидив грыжи. Ткани берутся либо у пациента (широкая фасция бедра, кожа), либо у донора (перикард, твердая мозговая оболочка).

Сегодня, если у пациента брюшная или вентральная грыжа, операция проводится с использованием синтетических имплантатов. У них есть ряд преимуществ перед биологическими тканями:

разные сроки рассасывания, позволяющие предотвратить рецидивы;
абсолютная биологическая интактность (не вызывают отторжения);
пористая структура, не препятствующая миграции клеток и регенерации тканей.

Самые популярные – сетчатые монофиламентные импланты из полипропилена типа Marlex, Prolene, Atrium, Surgipromesh, Trelex, Composic, Surgipro. Данные сетки эластичные, растяжимые и одновременно прочные, не дают тканевой реакции.

Спайки после кесарева сечения

Оперативное родоразрешение или операция кесарева сечения всё шире используется в современном акушерстве. Причины высокой частоты кесарева сечения различные. В любом случае, акушер-гинеколог прибегает к кесареву сечению в интересах матери и/или плода.

Кесарево сечение — это операция, при которой плод и послед извлекают из полости матки путём послойного разреза передней брюшной стенки и стенки матки.

Соответственно, кесарево сечение, как любое хирургическое вмешательство, несёт риски образование спаек в брюшной полости и полости малого таза.

Операция кесарева сечения может быть плановой или экстренной.

Далеко не все женщины знают о вероятности образования спаек после кесарева сечения и, как следствие, не обсуждают с врачом возможности профилактики этого риска. Чтобы предотвратить развитие спаек в малом тазу, предупредить развитие трубно-перитонеального бесплодия, сохранив способность к зачатию и повторным родам, нужно помнить, что любое хирургическое вмешательство нужно проводить с применением противоспаечных барьеров.

Причины возникновения спаек после кесарева сечения

Любое оперативное вмешательство, в том числе кесарево сечение (КС), приводит к риску развития спаечного процесса.

Матка, как и все внутренние органы, имеет серозное покрытие. Его нарушение или воспалительный процесс вызывают защитную реакцию: в зоне повреждения вырабатывается воспалительный выпот, содержащий особый вид белка — фибрин. Фибрин необходим для заживления ран, но, в то же время, в месте отложения фибрина развивается соединительная ткань, что приводит к образованию спаек. Этот процесс происходит в малом тазу и после кесарева сечения.

Риск спаечного процесса после кесарева сечения зависит от многих факторов:

какое по счёту у пациентки данное чревосечение;
экстренная операция или плановая;
вид вскрытия брюшной полости;
техника самой операции;
тип используемого шовного материала.

Положительным моментом с точки зрения уменьшения риска развития спаек после кесарева сечения является вскрытие полости матки в области пузырно-маточной складки брюшины. После кесарева сечения, как и после родов через естественные родовые пути, матка проходит стадии инволюции, при которой уменьшаются её размеры. Сокращение и уменьшение размеров, т.е. «движение» матки после операции также способствуют профилактике слипчивого процесса.

В то же время, в результате кесарева сечения в брюшную полость могут попадать околоплодные воды, кровь, происходит контакт с перчатками хирурга и хирургическими салфетками, в результате чего спаечный процесс может развиться не только в области вскрытия полости матки, но и в области маточных труб, петель кишечника. Вот почему после проведения кесарева сечения целесообразно использовать противоспаечный барьер.

Применяя барьер в виде геля, можно обеспечить покрытие не только места вскрытия полости матки, но и область придатков матки и позадиматочного пространства. Противоспаечный гель Антиадгезин за счёт содержания гиалуроновой кислоты способствует увлажнению и лучшей регенерации повреждённых тканей. Для того, чтобы обеспечить профилактику спаечного процесса после кесарева сечения с помощью противоспаечного барьера, целесообразно обсудить этот вопрос с акушером-гинекологом заранее, если планируется оперативное родоразрешение.

Однако операция кесарева сечения может быть экстренной, когда решение принимается срочно в интересах спасения жизни матери и/или плода. В такой ситуации фокус внимания смещается с профилактики на спасение. Тем не менее, если в результате кесарева сечения состояние здоровья матери хорошее, операция не сопровождается большой кровопотерей или каким-либо другим серьёзным осложнением, то противоспаечный барьер допустимо применять.

Какие симптомы могут свидетельствовать о развитии спаек после кесарева сечения?

Появление спаек может сопровождается следующими симптомами:

Постоянные или периодические боли в нижней части живота, иногда и в пояснице. Обычно они усиливаются при физической активности или нажатии на нижнюю часть живота.
Боль во время полового акта (диспареуния), появления которой связано с нарушением подвижности матки и фаллопиевых труб.
Нарушение работы кишечника — частое вздутие живота, склонность к запорам. Спайки могут приводить к смещению или склеиванию петель кишечника, что нарушает его перистальтику.
Вторичное бесплодие.

Осложнением

спаечного процесса в области малого таза может стать развитие внематочной беременности.

Внематочную беременность необходимо заподозрить в случае возникновения болей внизу живота на фоне задержки менструации и/или положительного теста на беременность, возможно появление скудных кровяных выделений из половых путей. Даже подозрение на внематочную беременность требует немедленной госпитализации и оказания срочной медицинской помощи.

Методы диагностики спаечного процесса

При появлении одного или нескольких симптомов, описанных выше, нужно обратиться к врачу. Диагностика спаечного процесса затруднительна. Симптомы не являются специфичными и могут сопровождать совсем другие заболевания. Первичный опрос помогает заподозрить, что жалобы пациентки связаны с развитием спаек. Для диагностики могут потребоваться дополнительные методы исследования:

Ультрасонография — УЗИ — исследование, которое проводится в первой фазе менструального цикла. При УЗИ может быть обнаружено смещение матки, яичников относительно своего нормального расположения, расширение маточных труб, если спайки в области фимбрий привели к скоплению жидкости в трубах. Собственно спайки при УЗИ могут быть не видны. Визуализируются при УЗИ только грубые плотные спайки.
Гистеросальпингография — метод рентгенологического исследования заполненных контрастным веществом труб и матки. Данный метод используется для определения проходимости маточных труб у женщин с бесплодием. На рентгеновских снимках можно увидеть смещение матки и её придатков, нарушение пассажа контрастного вещества по маточным трубам и его излития в брюшную полость, что свидетельствует о трубно-перитонеальном бесплодии.
Магниторезонансная томография (МРТ) — позволяет получить наиболее точную картину анатомии тазовых органов.
Лапароскопия — осмотр брюшной полости с помощью эндоскопического оборудования через небольшое отверстие в нижней части живота. Этот метод помогает не только обнаружить спайки, но и разрушать их (адгезиолизис).

Важно помнить, что лапароскопия, проводимая для диагностических целей, тоже может нести риск развития спаек. Поэтому диагностическую лапароскопию также необходимо сопровождать профилактическим введением в брюшную полость противоспаечного барьера.

Способы лечения спаек после кесарева сечения

Только после проведения диагностики в зависимости от результатов исследований врач может рекомендовать тот или иной метод лечения.
Консервативные методы лечения
Ферментные, противовоспалительные препараты, физиотерапия, массаж и ЛФК — методы, направленные на снятие воспаления, размягчения и растяжения фиброзных тяжей.

Если спайки негрубые, тонкие, то консервативные методы лечения могут уменьшить или даже снять симптомы спаечного процесса. Но полностью рассасывания спаек в результате консервативной терапии произойти не может.
Оперативное лечение
Поскольку хирургия, даже направленная против спаек, сама по себе может привести к образованию новых спаек, то к операции по иссечению спаек прибегают только в тех случаях, когда спайки значимо нарушают функцию каких-либо органов, или возникло осложнение, требующее экстренного вмешательства (кишечная непроходимость).

Так, в случае трубно-перитонеального бесплодия для удаления спаек используют хирургическое вмешательство с лапароскопическим доступом: в нижней части живота через надрезы вставляют манипуляторы, которые рассекают спаечные сращения. Во время операции врач проводит ревизию соседних органов, а также исследует проходимость маточных труб с помощью контроля излития в брюшную полость раствора синьки, введённого в полость матки. Для предотвращения рецидивов спаечного процесса целесообразно использование специальных противоспаечных средств, покрывающих раневую поверхность защитным слоем. Например, гиалуроно-содержащий гель Антиадгезин при нанесении образует тонкую защитную биодеградируемую плёнку, которая не только препятствует слипанию повреждённых поверхностей, но и способствует лучшей регенерации тканей.

Профилактика спаечного процесса после кесарева сечения

Если оперативное родоразрешение плановое, и о нём Вы знаете заранее, то обсудите с доктором методы профилактики спаечного процесса, которые планируется проводить в Вашем случае. Обсудите с акушером-гинекологом возможность применение противоспаечных средств.

Нанесение противоспаечного барьера на брюшину после перитонизации шва на матке во время операции кесарева сечения позволяет предотвратить в этом месте прилипание париетальной брюшины, петель кишечника, сальника. Гель Антиадгезин не оказывает побочных эффектов. Противопоказаниями к использованию Антиадгезина являются индивидуальная непереносимость компонентов геля или осложнённые операции (кровотечение, инфицирование). В состав средства входят гиалуроновая кислота и карбоксиметилцеллюлоза. Эти компоненты создают тонкую плёнку на повреждённом участке, препятствуя образованию спаек после кесарева сечения.

Преимущества применения противоспаечного барьера Антиадгезин:

Гиалуроновая кислота безвредна, так как содержится в организме человека. Она не вызывает реакции иммунной системы и развитие воспалительных процессов. В то же время гиалуроновая кислота увлажняет, оказывает противовоспалительный эффект и способствует лучшему заживлению тканей, подвергшихся хирургической травме.
Вязкость геля оптимальная: с одной стороны, для адекватного обволакивания анатомических структур, с другой стороны, для фиксации на поврежденных участках без растекания.
Гель находится в шприце с удобным аппликатором, который помогает нанести средство точно на место хирургических манипуляций. Это повышает эффективность профилактики.
Биодеградация Антиадгезина после нанесения происходит постепенно за счёт естественного фермента гиалуронидазы и макрофагов. За это время на поврежденном участке брюшины образуется тонкий слой мезотелия, препятствующий слипанию.

Антиадгезин помогает предотвратить образование спаек после кесарева сечения и сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Как применяется сетка?

Если у пациента вентральная грыжа после операции на животе, импланты могут применяться следующим образом:

над сшитым апоневрозом без натяжения и вскрытия брюшной полости при небольших дефектах;
под апоневроз изнутри, между ним и брюшиной;
между листками апоневроза;
комбинированная герниопластика с использованием имплантата и собственных тканей пациента.

Два последних способа широко применяются в нашей клинике, так как в этом случае имплант берет на себя основную нагрузку и предотвращает рецидивы грыжи. При гигантских послеоперационных вентральных грыжах и слабости тканей сетка может применяться для тотального протезирования — моделирования передней брюшной стенки. В этом случае синтетический материал фактически заменяет собой мышцы и апоневроз.

ЕСТЬ ЛИ ВЫХОД ИЗ СИТУАЦИИ?

Потребность в предупреждении развития послеоперационных спаек очевидна. Основные подходы к профилактике включают соответствующую хирургическую технику с ограничением травмы внутрибрюшных структур и применение вспомогательных средств, уменьшающих спайкообразование. Эти средства подразделяются на 2 категории: продукты, нарушающие спайкообразующий воспалительный каскад, и продукты, разделяющие раневые поверхности на ранней стадии их заживления.

В разное время для прерывания воспалительного каскада в брюшной полости применяли нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоидную и антигистаминную терапию, прогестерон/эстрогенные препараты, антикоагулянты, фибринолитики, антибиотики. Однако отсутствие эффекта или негативное системное действие этих лекарственных средств привели к отказу от их применения для профилактики спайкообразования (Матвеев Н.Л. и соавт., 2008).

Отделение поврежденной зоны — один из основных методов предотвращения образования спаек. В последние десятилетия большой интерес вызывают так называемые противоспаечные (антиадгезивные) барьеры, применяемые для предотвращения соприкосновения и слипания раневых поверхностей, а также спайкообразования между поврежденными органами. Они создают гидрофлотацию (разделение внутренних органов с помощью жидкостного барьера) или, фиксируясь на поврежденных поверхностях, разделяют их и предотвращают образование спаек между ними (Степанян С.А., 2010).

Таким образом, противоспаечные барьеры делятся на 2 основные категории: кристаллоиды и макромолекулярные растворы (например гиалуроновая кислота и средства на ее основе), а также механические барьеры. В последние годы барьеры обеих категорий продемонстрировали реальный прогресс в профилактике формирования спаек.

Идеальный противоспаечный барьер, кроме эффективности и наличия благоприятного профиля безопасности, не должен вызывать развития воспалительной и иммунной реакции, сохраняться в брюшной полости, пока не регенерирует новый мезотелиальный слой, удерживаться на месте без швов и скрепок, оставаться активным в присутствии крови и быть полностью биодеградируемым. Он не должен нарушать заживление, провоцировать развитие инфекционного процесса и вызывать образование спаек (Матвеев Н.Л. и соавт., 2008).