Как избежать развития осложнений после операций?

Один из видов осложнений после оперативных вмешательств — развитие послеоперационного спаечного процесса. О возможности формирования послеоперационных спаек известно с момента зарождения хирургии, но поначалу этому вопросу не уделяли достаточного внимания, поскольку акцент делался на проблеме инфекционных осложнений и выживания пациентов. В 70-е годы прошлого столетия в связи с бурным развитием гинекологической эндокринологии на первый план вышли проблемы бесплодия, начала развиваться хирургия в данной сфере, и вопрос предотвращения формирования послеоперационных спаек стал весьма актуальным.

Послеоперационные грыжи: общие сведения

Если простые грыжи формируются прежде всего в физиологически слабых местах — по белой линии, в пупочном кольце, паховом и бедренном канале, то послеоперационные вентральные грыжи — в месте рубца, который может быть и под правой реберной дугой (после холецистэктомии), и под левой (спленэктомия), и в подвздошной области справа (аппендэктомия), над лобком (после кесарева сечения) и т. д. Причины формирования:

ранние:

  • нагноение раны,
  • перитонит,
  • несостоятельность швов,
  • повышенное внутрибрюшное давление,
  • ранняя активизация пациента;

поздние:

  • поднятие тяжестей,
  • метеоризм,
  • беременность,
  • повышенное внутрибрюшное давление.

Грыжа после полостной операции имеет ряд отличительных особенностей:

  • уже есть рубец, то есть травма кожи, мышц и апоневроза (слабое место);
  • возможны спайки внутри мешка;
  • возможно воспаление содержимого мешка.

Эти моменты накладывают дополнительные ограничения на труд хирурга и требуют использоватьэффективные и современные методики лечения, особенно на этапе пластики грыжевого дефекта.

Этапы операции по удалению послеоперационной вентральной грыжи

  • Доступ к грыжевым воротам с рассечением кожи, иссечением старого рубца. Разрезы при герниопластике должны быть физиологическими, то есть идти вдоль мышечных волокон, а не поперек. Иногда требуется абдоминопластика, то есть иссечение избыточной кожи и подкожно-жировой клетчатки.
  • Вскрытие грыжевого мешка, ревизия его содержимого. На данном этапе хирург оценивает жизнеспособность органов, входящих в состав мешка, особенно актуально это при ущемлении грыжи. Разделение спаек и сращений проводится тупым путем во избежание повреждения кишечника. Жизнеспособные органы погружаются обратно в брюшную полость, при значительном спаечном процессе весь конгломерат (органы, сальник, стенки мешка) удаляется. Профессионалы стараются избегать излишней травматизации органов (во избежание спаечной болезни) и чрезмерного выхода их наружу на этапе ревизии.
  • Иссечение мешка целиком или полностью.
  • Пластика грыжевых ворот.

Соединение краев грыжевого дефекта можно осуществить разными путями. Прежде всего, это пластика собственными тканями, например, фасциями мышц и апоневрозом. Метод применяется, когда размер дефекта не более 5 см, по Напалкову и Мартынову – из местных тканей, способом Монакова и Генриха – лоскутом апоневроза, выкроенным из другого места передней брюшной стенки. Методики Сапежко и Мейо применяются при пластике пупочных грыж, в них используется также прямая мышца живота.

При больших дефектах их необходимо заместить другими тканями, иначе из-за натяжения швы прорежутся, и произойдет рецидив грыжи. Ткани берутся либо у пациента (широкая фасция бедра, кожа), либо у донора (перикард, твердая мозговая оболочка).

Сегодня, если у пациента брюшная или вентральная грыжа, операция проводится с использованием синтетических имплантатов. У них есть ряд преимуществ перед биологическими тканями:

  • разные сроки рассасывания, позволяющие предотвратить рецидивы;
  • абсолютная биологическая интактность (не вызывают отторжения);
  • пористая структура, не препятствующая миграции клеток и регенерации тканей.

Самые популярные – сетчатые монофиламентные импланты из полипропилена типа Marlex, Prolene, Atrium, Surgipromesh, Trelex, Composic, Surgipro. Данные сетки эластичные, растяжимые и одновременно прочные, не дают тканевой реакции.

Спайки после кесарева сечения

Оперативное родоразрешение или операция кесарева сечения всё шире используется в современном акушерстве. Причины высокой частоты кесарева сечения различные. В любом случае, акушер-гинеколог прибегает к кесареву сечению в интересах матери и/или плода.

Кесарево сечение — это операция, при которой плод и послед извлекают из полости матки путём послойного разреза передней брюшной стенки и стенки матки.

Соответственно, кесарево сечение, как любое хирургическое вмешательство, несёт риски образование спаек в брюшной полости и полости малого таза.

Операция кесарева сечения может быть плановой или экстренной.

Далеко не все женщины знают о вероятности образования спаек после кесарева сечения и, как следствие, не обсуждают с врачом возможности профилактики этого риска. Чтобы предотвратить развитие спаек в малом тазу, предупредить развитие трубно-перитонеального бесплодия, сохранив способность к зачатию и повторным родам, нужно помнить, что любое хирургическое вмешательство нужно проводить с применением противоспаечных барьеров.

Причины возникновения спаек после кесарева сечения

Любое оперативное вмешательство, в том числе кесарево сечение (КС), приводит к риску развития спаечного процесса.

Матка, как и все внутренние органы, имеет серозное покрытие. Его нарушение или воспалительный процесс вызывают защитную реакцию: в зоне повреждения вырабатывается воспалительный выпот, содержащий особый вид белка — фибрин. Фибрин необходим для заживления ран, но, в то же время, в месте отложения фибрина развивается соединительная ткань, что приводит к образованию спаек. Этот процесс происходит в малом тазу и после кесарева сечения.

Риск спаечного процесса после кесарева сечения зависит от многих факторов:

  • какое по счёту у пациентки данное чревосечение;
  • экстренная операция или плановая;
  • вид вскрытия брюшной полости;
  • техника самой операции;
  • тип используемого шовного материала.

Положительным моментом с точки зрения уменьшения риска развития спаек после кесарева сечения является вскрытие полости матки в области пузырно-маточной складки брюшины. После кесарева сечения, как и после родов через естественные родовые пути, матка проходит стадии инволюции, при которой уменьшаются её размеры. Сокращение и уменьшение размеров, т.е. «движение» матки после операции также способствуют профилактике слипчивого процесса.

В то же время, в результате кесарева сечения в брюшную полость могут попадать околоплодные воды, кровь, происходит контакт с перчатками хирурга и хирургическими салфетками, в результате чего спаечный процесс может развиться не только в области вскрытия полости матки, но и в области маточных труб, петель кишечника. Вот почему после проведения кесарева сечения целесообразно использовать противоспаечный барьер.

Применяя барьер в виде геля, можно обеспечить покрытие не только места вскрытия полости матки, но и область придатков матки и позадиматочного пространства. Противоспаечный гель Антиадгезин за счёт содержания гиалуроновой кислоты способствует увлажнению и лучшей регенерации повреждённых тканей. Для того, чтобы обеспечить профилактику спаечного процесса после кесарева сечения с помощью противоспаечного барьера, целесообразно обсудить этот вопрос с акушером-гинекологом заранее, если планируется оперативное родоразрешение.

Однако операция кесарева сечения может быть экстренной, когда решение принимается срочно в интересах спасения жизни матери и/или плода. В такой ситуации фокус внимания смещается с профилактики на спасение. Тем не менее, если в результате кесарева сечения состояние здоровья матери хорошее, операция не сопровождается большой кровопотерей или каким-либо другим серьёзным осложнением, то противоспаечный барьер допустимо применять.

Какие симптомы могут свидетельствовать о развитии спаек после кесарева сечения?

Появление спаек может сопровождается следующими симптомами:

  • Постоянные или периодические боли в нижней части живота, иногда и в пояснице. Обычно они усиливаются при физической активности или нажатии на нижнюю часть живота.
  • Боль во время полового акта (диспареуния), появления которой связано с нарушением подвижности матки и фаллопиевых труб.
  • Нарушение работы кишечника — частое вздутие живота, склонность к запорам. Спайки могут приводить к смещению или склеиванию петель кишечника, что нарушает его перистальтику.
  • Вторичное бесплодие.

Осложнением

спаечного процесса в области малого таза может стать развитие внематочной беременности.

Внематочную беременность необходимо заподозрить в случае возникновения болей внизу живота на фоне задержки менструации и/или положительного теста на беременность, возможно появление скудных кровяных выделений из половых путей. Даже подозрение на внематочную беременность требует немедленной госпитализации и оказания срочной медицинской помощи.

Методы диагностики спаечного процесса

При появлении одного или нескольких симптомов, описанных выше, нужно обратиться к врачу. Диагностика спаечного процесса затруднительна. Симптомы не являются специфичными и могут сопровождать совсем другие заболевания. Первичный опрос помогает заподозрить, что жалобы пациентки связаны с развитием спаек. Для диагностики могут потребоваться дополнительные методы исследования:

  • Ультрасонография — УЗИ — исследование, которое проводится в первой фазе менструального цикла. При УЗИ может быть обнаружено смещение матки, яичников относительно своего нормального расположения, расширение маточных труб, если спайки в области фимбрий привели к скоплению жидкости в трубах. Собственно спайки при УЗИ могут быть не видны. Визуализируются при УЗИ только грубые плотные спайки.
  • Гистеросальпингография — метод рентгенологического исследования заполненных контрастным веществом труб и матки. Данный метод используется для определения проходимости маточных труб у женщин с бесплодием. На рентгеновских снимках можно увидеть смещение матки и её придатков, нарушение пассажа контрастного вещества по маточным трубам и его излития в брюшную полость, что свидетельствует о трубно-перитонеальном бесплодии.
  • Магниторезонансная томография (МРТ) — позволяет получить наиболее точную картину анатомии тазовых органов.
  • Лапароскопия — осмотр брюшной полости с помощью эндоскопического оборудования через небольшое отверстие в нижней части живота. Этот метод помогает не только обнаружить спайки, но и разрушать их (адгезиолизис).

Важно помнить, что лапароскопия, проводимая для диагностических целей, тоже может нести риск развития спаек. Поэтому диагностическую лапароскопию также необходимо сопровождать профилактическим введением в брюшную полость противоспаечного барьера.

Способы лечения спаек после кесарева сечения

Только после проведения диагностики в зависимости от результатов исследований врач может рекомендовать тот или иной метод лечения.
Консервативные методы лечения
Ферментные, противовоспалительные препараты, физиотерапия, массаж и ЛФК — методы, направленные на снятие воспаления, размягчения и растяжения фиброзных тяжей.

Если спайки негрубые, тонкие, то консервативные методы лечения могут уменьшить или даже снять симптомы спаечного процесса. Но полностью рассасывания спаек в результате консервативной терапии произойти не может.
Оперативное лечение
Поскольку хирургия, даже направленная против спаек, сама по себе может привести к образованию новых спаек, то к операции по иссечению спаек прибегают только в тех случаях, когда спайки значимо нарушают функцию каких-либо органов, или возникло осложнение, требующее экстренного вмешательства (кишечная непроходимость).

Так, в случае трубно-перитонеального бесплодия для удаления спаек используют хирургическое вмешательство с лапароскопическим доступом: в нижней части живота через надрезы вставляют манипуляторы, которые рассекают спаечные сращения. Во время операции врач проводит ревизию соседних органов, а также исследует проходимость маточных труб с помощью контроля излития в брюшную полость раствора синьки, введённого в полость матки. Для предотвращения рецидивов спаечного процесса целесообразно использование специальных противоспаечных средств, покрывающих раневую поверхность защитным слоем. Например, гиалуроно-содержащий гель Антиадгезин при нанесении образует тонкую защитную биодеградируемую плёнку, которая не только препятствует слипанию повреждённых поверхностей, но и способствует лучшей регенерации тканей.

Профилактика спаечного процесса после кесарева сечения

Если оперативное родоразрешение плановое, и о нём Вы знаете заранее, то обсудите с доктором методы профилактики спаечного процесса, которые планируется проводить в Вашем случае. Обсудите с акушером-гинекологом возможность применение противоспаечных средств.

Нанесение противоспаечного барьера на брюшину после перитонизации шва на матке во время операции кесарева сечения позволяет предотвратить в этом месте прилипание париетальной брюшины, петель кишечника, сальника. Гель Антиадгезин не оказывает побочных эффектов. Противопоказаниями к использованию Антиадгезина являются индивидуальная непереносимость компонентов геля или осложнённые операции (кровотечение, инфицирование). В состав средства входят гиалуроновая кислота и карбоксиметилцеллюлоза. Эти компоненты создают тонкую плёнку на повреждённом участке, препятствуя образованию спаек после кесарева сечения.

Преимущества применения противоспаечного барьера Антиадгезин:

  1. Гиалуроновая кислота безвредна, так как содержится в организме человека. Она не вызывает реакции иммунной системы и развитие воспалительных процессов. В то же время гиалуроновая кислота увлажняет, оказывает противовоспалительный эффект и способствует лучшему заживлению тканей, подвергшихся хирургической травме.
  2. Вязкость геля оптимальная: с одной стороны, для адекватного обволакивания анатомических структур, с другой стороны, для фиксации на поврежденных участках без растекания.
  3. Гель находится в шприце с удобным аппликатором, который помогает нанести средство точно на место хирургических манипуляций. Это повышает эффективность профилактики.
  4. Биодеградация Антиадгезина после нанесения происходит постепенно за счёт естественного фермента гиалуронидазы и макрофагов. За это время на поврежденном участке брюшины образуется тонкий слой мезотелия, препятствующий слипанию.

Антиадгезин помогает предотвратить образование спаек после кесарева сечения и сохранить репродуктивное здоровье женщины.

Как применяется сетка?

Если у пациента вентральная грыжа после операции на животе, импланты могут применяться следующим образом:

  • над сшитым апоневрозом без натяжения и вскрытия брюшной полости при небольших дефектах;
  • под апоневроз изнутри, между ним и брюшиной;
  • между листками апоневроза;
  • комбинированная герниопластика с использованием имплантата и собственных тканей пациента.

Два последних способа широко применяются в нашей клинике, так как в этом случае имплант берет на себя основную нагрузку и предотвращает рецидивы грыжи. При гигантских послеоперационных вентральных грыжах и слабости тканей сетка может применяться для тотального протезирования — моделирования передней брюшной стенки. В этом случае синтетический материал фактически заменяет собой мышцы и апоневроз.

ЕСТЬ ЛИ ВЫХОД ИЗ СИТУАЦИИ?

Потребность в предупреждении развития послеоперационных спаек очевидна. Основные подходы к профилактике включают соответствующую хирургическую технику с ограничением травмы внутрибрюшных структур и применение вспомогательных средств, уменьшающих спайкообразование. Эти средства подразделяются на 2 категории: продукты, нарушающие спайкообразующий воспалительный каскад, и продукты, разделяющие раневые поверхности на ранней стадии их заживления.

В разное время для прерывания воспалительного каскада в брюшной полости применяли нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоидную и антигистаминную терапию, прогестерон/эстрогенные препараты, антикоагулянты, фибринолитики, антибиотики. Однако отсутствие эффекта или негативное системное действие этих лекарственных средств привели к отказу от их применения для профилактики спайкообразования (Матвеев Н.Л. и соавт., 2008).

Отделение поврежденной зоны — один из основных методов предотвращения образования спаек. В последние десятилетия большой интерес вызывают так называемые противоспаечные (антиадгезивные) барьеры, применяемые для предотвращения соприкосновения и слипания раневых поверхностей, а также спайкообразования между поврежденными органами. Они создают гидрофлотацию (разделение внутренних органов с помощью жидкостного барьера) или, фиксируясь на поврежденных поверхностях, разделяют их и предотвращают образование спаек между ними (Степанян С.А., 2010).

Таким образом, противоспаечные барьеры делятся на 2 основные категории: кристаллоиды и макромолекулярные растворы (например гиалуроновая кислота и средства на ее основе), а также механические барьеры. В последние годы барьеры обеих категорий продемонстрировали реальный прогресс в профилактике формирования спаек.

Идеальный противоспаечный барьер, кроме эффективности и наличия благоприятного профиля безопасности, не должен вызывать развития воспалительной и иммунной реакции, сохраняться в брюшной полости, пока не регенерирует новый мезотелиальный слой, удерживаться на месте без швов и скрепок, оставаться активным в присутствии крови и быть полностью биодеградируемым. Он не должен нарушать заживление, провоцировать развитие инфекционного процесса и вызывать образование спаек (Матвеев Н.Л. и соавт., 2008).

Рейтинг
( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: