Нормальные роды, затрудненные роды, осложненные роды – что это такое?

Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) при недоношенной беременности — это разрыв плодных оболочек в сроке <37 недель гестационного возраста до начала родовой деятельности. Если промежуток между разрывом плодных оболочек при недоношенной беременности и началом родовой деятельности превышает 24 ч, это состояние определяют как длительный безводный промежуток. Преждевременный разрыв плодных оболочек наблюдается в 10-15% беременностей, в том числе в 10% случаев при доношенной беременности.

Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности наблюдается у 2-3% беременных, но он ассоциирован с 30-40% преждевременных родов и 10% перинатальной смертности. Синдром гиалиновых мембран развивается в 10-40% случаев и является ответственным за 30-70% случаев неонатальной смертности.

Инфекционные осложнения развиваются у 15-30% пациенток, включая хориоамнионит (20-40%), эндометрит, инфекции плода. Неонатальный сепсис является причиной 3-20% случаев неонатальной смертности. Хориоамнионит приводит к 4-кратного увеличения неонатальной смертности и 3-кратного роста неонатальной заболеваемости вследствие синдрома гиалиновых мембран, сепсиса и внутрижелудочковых кровоизлияний.

Повторный преждевременный разрыв плодных оболочек наблюдается при недоношенной беременности в 20-30% пациенток, по сравнению с 4% — при доношенной беременности.

Факторы риска преждевременного разрыва плодных оболочек

• Преждевременный разрыв плодных оболочек в анамнезе
• Цервиковагинит (неспецифический, ЗППП, ТОКСН-инфекции, в том числе гонорея, хламидиоз, трихомониаз, бактериальный вагиноз, в-гемолитический стрептококк группы В)
• Истмико-цервикальная недостаточность (неполноценность шейки матки)
• Курение
• Амниоцентез
• Предыдущие операции на шейке матки
• Вагинальное кровотечение в I или II триместрах беременности
• Многоводие
• Заболевания соединительной ткани (синдром Эглерс — Данлоса)
• Длительное употребление стероидов

Непосредственной причиной преждевременного разрыва плодных оболочек может быть несколько факторов, которые приводят к уменьшению прочности хориоамниотичнои оболочки:

• физический стресс,
• бактерии,
• увеличение продукции протеаз макрофагами,
• эластазы,
• фосфолипазы,
• цитокины и эйкозаноиды.

Они способствуют росту сократительной активности матки, структурным изменениям шейки матки, уменьшению прочности плодовых оболочек и их разрыву. Итак, преждевременный разрыв плодных оболочек скорее является биохимическим, чем механическим процессом. Такие факторы, как половой акт, цервикальное исследования, изменения атмосферного давления, мужской пол плода, физические упражнения, дефицит витаминов и минералов, количество родов в анамнезе уже не считают ответственными за преждевременный разрыв плодных оболочек. Факторы риска преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности подобны при преждевременных родах.

Преждевременный разрыв плодных оболочек до 37 нед гестации часто ассоциируется с преждевременным родоразрешением и хориоамнионитом. Без всякого вмешательства у 50% пациенток с разрывом плодных оболочек роды продолжаются в течение 24 ч, а в 75% — в течение 48 часов. Этот показатель обратно коррелирует с гестационным возрастом плода: чем меньше гестационный возраст, тем позже начинаются роды. Если принимается решение о продолжении беременности, риск хориоамнионита, преждевременной отслойки плаценты, выпадение пупочного канатика, а также септических и тромбоэмболических осложнений.

Осложнения преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности

• Выпадение пупочного канатика, особенно при неглавных предлежаниях
• Рост частоты кесарева сечения в связи с не главным предлежанием
• Гипоплазия легких плода, ортопедические деформации при тяжелом, раннем или длительном маловодии (синдром амниотических перетяжек)
• Преждевременная отслойка плаценты

Диагностика. Беременные обычно жалуются на утечку жидкости из влагалища. Любое усиление выделений из влагалища, даже при наличии стрессового недержания мочи, требует исключения диагноза преждевременного разрыва плодных оболочек.

Алгоритм действий врача при преждевременном разрыве плодных оболочек при недоношенной беременности включает следующие процессы:

1) воздержание от проведения влагалищного исследования (риск генерализации инфекции из влагалища и шейки матки в матку);

2) обследование шейки матки в зеркалах (пул-тест, наличие выпадения пупочного канатика, взятия материала для бактериологического исследования);

3) подтверждение диагноза путем анализа рН выделенной жидкости (нитразиновий тест). рН влагалищного содержимого при беременности равен 4,5-5,5. Если рН выделенной жидкости> 6 (амниотическая жидкость имеет рН> 7), нитразиновий бумага меняет окраску с желтого на синий. Ложноположительный результат нитразинового теста (<10% случаев) может быть вследствие присутствия во влагалище спермы, крови, мыла, трихомонадной инфекции или бактериального вагиноза;

4) выполнение теста «папоротника». Берут мазок из заднего свода влагалища на предметное стекло, высушивают в течение 10 мин и исследуют под микроскопом. Образование узора «листка папоротника» свидетельствует о присутствии амниотической жидкости. Ложноположительные результаты могут быть при наличии во влагалище спермы, а также талька или отпечатков пальцев на стекле;

5) применение ультразвукового исследования для определения объема амниотической жидкости;

6) окончательное подтверждение диагноза с помощью теста с красителем индигокармином (тампон-тест). Краситель вводят в амниотическую полость путем амниоцентеза и контролируют его выделение на тампон, размещенный во влагалище у шейки матки;

7) мониторинг признаков хориоамнионита путем ежедневного исследования температуры тела, чувствительности матки при пальпации, анализов крови, мочи, влагалищных выделений;

мониторинг ЧСС плода.

Лечение преждевременного разрыва плодных оболочек зависит от гестационного возраста плода. Принципиальным положением ведения беременности с преждевременным разрывом плодных оболочек является баланс между достижением зрелости легких плода и недопущением развития хориоамнионита. В период между 32 и 36-й неделями гестации риск осложнений, связанных с недоношенностью, мотивирует продолжение беременности, а риск проблем, которые могут возникнуть вследствие развития хориоамнионита, побуждает к родоразрешению.

Полагают, что риск развития инфекции является большим, но это положение постоянно дискутируется. Некоторые специалисты считают целесообразным ожидания до 36-й неделями, другие предлагают выполнения тестов по зрелости легких, начиная с 32-й недели гестации, и в случае их зрелости (соотношение лецитин / сфингомиелин в амниотической жидкости >2) выполнение родоразрешения. Существует также тактика родоразрешения таких пациенток в сроке 32-34 нед независимо от результата тестов на зрелость легких или вообще без его проведения.

Доказано, что применение антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек при недоношенной беременности увеличивает латентный период до начала родов. Обычно для профилактики хориоамнионита назначают ампициллин (амоксициллин) и / или эритромицин.

Продолжаются дискуссии относительно эффективности назначения токолиза и кортикостероидов (риск иммуносупрессии) при условии преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности. Токолиз обычно не имеет эффекта и может даже быть опасным в случае развития хориоамнионита. Но большинство специалистов рекомендуют проводить токолиз течение 48 ч, особенно при глубокой незрелости плода, чтобы выиграть время для назначения кортикостероидов, которые могут уменьшить риск легочных осложнений у плода.

Родоразрешение. Родоразрешение при ПРПО при недоношенной беременности в 50% пациенток происходит через 24-48 ч после разрыва оболочек и в 70% — в течение 7 дней. Общие рекомендации по ведению пациенток с ПРПО при недоношенной беременности могут быть такими:

1) роды не останавливаются при наличии активной родовой деятельности, инфекции или гипоксии плода;

2) родоразрешение выполняют при зрелости легких плода независимо от гестационного возраста;

3) родоразрешение осуществляют, если риск недоношенности меньше, чем риск инфекции (32-34 нед);

4) при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроке 34-36 нед гестации обычно проводится индукция родов.

Роды: идеальный возраст

Некоторые девушки уже в двадцать обзаводятся парой детей; другие хотят вначале получить образование, построить карьеру и попутешествовать. Обе жизненные стратегии заслуживают уважения, однако те, кто предпочитает вторую, нередко подвергаются настоящему общественному прессингу. Хорошие новости: ученые на вашей стороне. Они считают, что 30-39 лет – прекрасный возраст, чтобы завести первенца, потому что плюсы перевешивают возможные риски.

Вначале женщины взрослеют

Зайдя в палату европейского родильного дома, вы обнаружите, что большинство рожениц отнюдь не студентки. Если в 1970 году средний возраст первородящих был 23 года, то сейчас он перешагнул порог в 28 лет. В Германии и Великобритании женщины решаются на первого ребенка примерно в 30. А в Швеции в 2013 году четверть всех матерей была старше 35-ти.

«Взросление» молодых мам – четкий тренд последних десятилетий. У него несколько причин: и эмансипация, давшая женщинам возможность строить карьеру, и появление надежных контрацептивов, позволяющих планировать деторождение. Аналогичная ситуация складывается в крупных городах России. Вначале девушки стараются устроиться в жизни и лишь затем позволяют себе сделать паузу на пару лет, чтобы родить ребенка.

Старше, богаче, счастливее

Дети не губят карьеру женщины, но оказывают на нее существенное влияние. Американские ученые подсчитали, какое именно. Изучив жизнь полутора миллионов матерей, они обнаружили, что их доход зависит от возраста первых родов. Женщины, родившие до 30 лет, впоследствии получают на 13% меньше ровесниц, которые повременили с первенцем. Интересно, что от финансовых потерь страдают лишь дамы с высшим образованием. Молодые матери без диплома постепенно догоняют в зарплатах тех, кто родил после 30.

Поздние роды положительно сказываются на карьере не только самих матерей, но и их потомства. Дети взрослых мам демонстрируют более высокие умственные способности в различных тестах, чаще получают высшее образование и закономерно занимают лучшие должности. Все это объяснимо: решив завести ребенка, женщина на четвертом десятке лет обычно более ответственно подходит к этому мероприятию, чем юная девушка. Она заранее расстается с вредными привычками, посещает врачей, принимает препараты, необходимые для здоровья ее и малыша. Статистика показывает, что взрослые мамы чаще кормят ребенка грудью и уделяют ему больше времени: играют с ним, читают книги. Обеспеченная женщина с хорошей работой может взять лишний выходной, нанять няню и репетитора. Дети, в которых вкладывают много времени, сил и, что лукавить, денег, растут умными и сообразительными.

Кроме того, поздно родившие женщины в среднем ощущают себя более счастливыми, чем ранние мамы. Это показало совместное исследование британских и канадских ученых. Родители 35-49 лет (опрашивали и матерей, и отцов) долгие годы чувствуют радость от появления наследника. Пары младше 23 лет вскоре перестают испытывать положительные эмоции по этому поводу, и их уровень счастья опускается к «дородовому».

Пройдите тест Определите ваш психологический возраст В порядке ли ваш обмен веществ? Причина задержки месячных Прекрасное далеко

Самый болезненный вопрос – возможные проблем со здоровьем у поздних детей. По разным исследованиям, у них выше риск артериальной гипертензии, сахарного диабета, болезни Альцгеймера. Однако эти риски нивелирует скорость развития современной медицины. Два человека — рожденный в 1960 году двадцатилетней матерью, и в 1980-м сорокалетней женщиной — получали принципиально разное медицинское обслуживание: первому достался лишь пенициллин да вакцина от полиомиелита, в то время как второму – пересадка органов и компьютерная томография.

Сегодня достижения медицины выглядят все более фантастически: высокотехнологичные операции, генная терапия, выращивание искусственных органов… Все лучше лечат рак, а скоро в Китае голову живого человека обещают пересадить на новое тело. Как знать, какие технологии появятся еще через 10-20 лет? В любом случае, если только человечество по глупости не уничтожит само себя, развитие медицины будет продолжаться. И чем позже родится ваш ребенок, тем больше соответствующих бонусов он получит.

Помочь человечеству жить дольше

В среднем после 30 лет у женщин начинает снижаться фертильность. Все чаще менструация происходит без овуляции – яйцеклетка не образуется, и, соответственно, забеременеть не получается. Сложности создают и сопутствующие гинекологические заболевания – эндометриоз, непроходимость маточных труб. Однако практически все эти проблемы успешно лечатся и еще более успешно предотвращаются, если вести здоровый образ жизни и не пропускать осмотры у гинеколога.

ДЕЛО В БАБУШКЕ

Индийские ученые обнаружили, что вероятность появления на свет ребенка с синдромом Дауна больше зависит от возраста не мамы, а бабушки. Чем старше она была, когда рожала свою дочь, тем выше риск, что у нее будут больные внуки, причем с каждым «упущенным» бабушкой годом вероятность синдрома Дауна увеличивается на 30%. Так что если ваша мама не откладывала в долгий ящик и подарила государству нового строителя коммунизма сразу после института, считайте, что вам дали фору.

Ученые из Бостона подсчитали: у женщин, сумевших родить после 33 лет, вдвое выше вероятность дожить до 95 лет, чем у ставших мамами до 29-ти. Тренд рожать поздно, в свою очередь, ведет к своеобразной эволюции: чем больше женщин откладывают появление первого ребенка, тем быстрее увеличивается продолжительность детородного возраста и жизни в целом. Конечно, будут и те, кто не сможет родить и вылетит из эволюционной гонки. Однако если врач говорит, что с вами все в порядке, – дерзайте.

Скрытая угроза

Несмотря на все вышесказанное, риски позднего материнства существуют, и про них надо знать, принимая решение. Так, на фоне беременности можно ожидать обострения хронических заболеваний у будущей матери. С возрастом увеличивается вероятность невынашивания: если для женщин до 30 лет риск выкидыша составляет 10%, то в 30-39 лет он увеличивается до 17%, а у сорокалетних равен 33%. Чем старше мать, тем выше вероятность, что у ребенка обнаружат хромосомные нарушения. Одно из самых распространенных — синдром Дауна. У женщины до 25 лет вероятность родить больного малыша всего 1 к 1400. У тридцатилетней женщины она уже составляет 1 к 1000, у тридцатипятилетней – 1 к 350. В 42 года риск родить ребенка с синдромом Дауна равен 1 к 60.

Если взглянуть на цифры, прогноз оптимистичен: большинство женщин, решившихся на поздние роды, рожает здоровых малышей. Но чтобы достоверно попасть в их число, лучше, чтобы ваш гинеколог вел беременность с того самого момента, как вам в голову пришла мысль «хочу ребенка». Особенно внимательным к своему самочувствию и графику посещения врача надо быть женщинам с хроническими заболеваниями почек, сахарным диабетом и склонностью к повышенному давлению.

Также не стоит пренебрегать дородовой диагностикой. Сходите на консультацию генетика (желательно вместе с партнером), по его рекомендации сдайте анализы, а при подозрении на патологию исследуйте амниотическую жидкость, чтобы убедиться, что с будущим ребенком все в порядке.

И еще одна опция: если в ближайшие десять лет деторождение не входит в ваши планы, но вы не хотели бы остаться без наследника и готовы попробовать позже, можно заморозить яйцеклетки: вы станете старше, а они и через десять лет останутся молодыми. Это довольно дорогая услуга, но, по мнению многих, она того стоит.

Опубликовано: 1 февраля 2021 г.

Аномалии родовой деятельности

Три момента ответственны за успешное завершение влагалищных родов (3 «П»: родильные силы (сокращение матки), плод (его размеры, положение и предлежание) и родовые пути (размеры таза матери). Согласно определению Фридман, аномалии родов разделяют на аномалии подготовительного периода родов, расстройства раскрытия шейки матки и аномалии таза. Клинические причины неэффективных родов распределяют на 3 группы.

В случае если размеры предлежащей части плода являются слишком большими, а размеры таза слишком маленькими, или интенсивность сокращений матки является неадекватной для раскрытия шейки матки, имеет место замедление, остановка родов. Интенсивность маточных сокращений может быть оценена с помощью внутриматочного тисков катетера. Усиление маточных сокращений (стимуляция родов) осуществляется с помощью утеротоников (окситоцина и простагландинов), если есть уверенность в отсутствии механического препятствия для прогресса родов — диспропорции между головкой плода и тазом матери (клинически узкого таза).

Если скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов менее 1,2-1,5 см / ч (ниже пятой перцентили), следует выявить причину замедленного течения родов (анализ трех «П») для прогноза возможности родов через естественные родовые пути. Интенсивность маточных сокращений выявляют с помощью внутриматочного тисков катетера.

Интенсивность маточных сокращений> 200 единиц Монтевидео (МО) считается адекватной. Признаки клинической несоответствия между головкой плода и тазом матери обнаруживают путем тщательного обследования головки плода, ее предлежание, степени разгибания, характера ведущей точки плода путем пальпации и, в случае необходимости, ультразвукового исследования.