Чем вызваны страхи эпидуральной анестезии у беременных

Эпидуральная анестезия, она же «перидуральная» — один из методов регионарной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Механизм действия эпидуральной анестезии связан, преимущественно, с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство, и вследствие этого, блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг. Принцип использования следующий: когда женщина испытывает боль и хочет быть обезболена, — она должна получить ЭА. Существует много споров о времени начала эпидуралки. Так, в CША начинают проводить анальгезию на самом первом этапе схваток, а в Канаде ее применяют зачастую уже на полном открытии шейки матки. Показанием к обезболиванию является любая боль у женщины, связанная с родами, независимо от степени интенсивности, главное — ее желание. Противопоказаниями для проведения эпидуральной анальгезии является наличие у женщины проблем с кровью, септические осложнения, татуировка в месте прокола, другие определенные физиологические состояния. И еще очень важный момент: эпидуральная анальгезия может проводиться только в том случае, если роды ведет тот акушер-гинеколог, который умеет вести роды именно с эпидуралкой. В ряде стран при появлении ЭА увеличивалась частота кесаревых сечений, так как акушеры просто не умели с ней работать.

Итак, с понятием «Эпидуральная анестезия», разобрались. Но почему же у большинства женщин, возникает чувство страха, перед процедурой, которая направлена на их же защиту от боли?

В животном мире, страх — эмоция, основанная на прошлом негативном опыте, играющая большую роль в выживании особи. У людей, чаще всего, возникновение страха связано с «неизвестностью» и незнанием, а так же от полученной неверной информации. На самом деле, по статистике, людей, которые имели в прошлом негативный опыт осложнений от регионарной анестезии, менее 3% . Остальные же, испытывают страх перед предстоящей анестезией из за полученной негативной информации от знакомых, а чаще всего из социальных сетей и различных форумов. Интернет, просто «пестрит» различными псевдонаучными статьями и репостами, написанными, уж точно не анестезиологами, а возможно и вообще людьми без медицинского образования.

Виды анестезии при родах

Применяются следующие методы анестезии при родах:

• медикаментозные (наркотические, ненаркотические, ингаляционные);
• немедикаментозное обезболивание родов немедикаментозные (альтернативные);
• нейроаксиальные — спинальная, эпидуральная, комбинированная.

Общий наркоз

Общая анестезия при естественных родах — эндотрахеальный или масочный, не применяется, так как приводит к расслаблению мускулатуры всего организма, отсутствию сознания. Она показана при операции кесарева сечения, хотя в последнее время стараются прибегать к ней редко, обычно обходятся другими видами обезболивания.

Когда планируют операцию, и возникает необходимость в общем наркозе, сначала врач-анестезиолог консультирует пациентку, исключает противопоказания для применения препаратов, факторы риска. Например, при кесаревом сечении по поводу преэклампсии и эклампсии общая анестезия повышает риск отека гортани у женщины, критических состояний у новорожденного требующего реанимационных мероприятий.

Если противопоказания исключены, приступают к первому этапу — премедикации. Она нужна для снятия эмоционального напряжения, профилактики нейровегетативных реакций, уменьшение слюноотделения, усиления действия наркотических веществ. Применяют комплекс фармакологических препаратов: подготовка начинается накануне операции путем назначения снотворных или седативных средства. Непосредственно перед операцией вводится анальгетик, а также атропин или другой аналогичный препарат для предупреждения урежения сердечного ритма, снижения артериального давления, нарушения сердечных сокращений.

После того, как женщина засыпает, устанавливают интубационную трубку и подключают ее к аппарату ИВЛ — искусственной вентиляции легких, через который поступает анестетик. Аппарат при этом «дышит» за человека, а препарат поступает непосредственно в легкие.

К концу операции дозировка лекарства уменьшается. Когда пациента начинает дышать самостоятельно, трубку извлекают. С ребенком мама встретится через некоторое время, когда окончательно придет в себя.

Внутривенный наркоз

Применяется при небольших операциях, например, когда нужно наложить швы при разрывах в области промежности, выполнить разрез для предотвращения разрывов во время прохождения головки или отделить плаценту вручную.

Внутривенно для анестезии во время родов вводят ненаркотические или наркотические лекарства. Они нормализуют неправильные сокращения матки, оказывают седативный эффект и снижают выделение адреналина, тем самым повышают болевой порог. Вместе со спазмолитиками ускоряют раскрытие шейки матки и укорачивают этот период.

Спинальная и эпидуральная анестезия при родах

Эти виды анестезии при родах похожи друг на друга, но есть некоторые отличия:

1. Место введения. При спинальной анестезии при родах препарат вводят между 2-м и 3-м спинным позвонком, а при эпидуралке врач может сделать прокол в любой части позвоночника;
2. Глубина введения. Эпидуральная анестезия при родах подразумевает введение препарата в эпидуральное пространство. При спинальной его вводят глубже — в субарахноидальное пространство. Из-за этого действие сильнее, и есть некоторые ограничения;
3. Продолжительность анестезии в спину при родах длительная, а сам препарат вводится однократно. Игла после введение лекарства удаляется. При эпидуралке устанавливается катетер, средство вводят длительно;
4. Время начала действия. При эпидуральной обезболивание наступает спустя 20 — 30 минут, спинномозговой — сразу.

Эпидуральная и спинальная анестезия при родах более предпочтительны, даже при кесаревом сечении, потому что отсутствуют нежелательные последствия для мамы и малыша. При этом роженица остается в сознании, слышит и видит всё, что происходит вокруг. Чувствительность ниже места укола исчезает, благодаря чему врачи могут провести операцию кесарева сечения или снизить болезненность схваток при естественных родах.

Местная анестезия в родах

Блокада полового нерва — введение местного анестетика через промежность или через влагалище в место, где проходит половой нерв. Как правило, применяется только по строгим показаниям, когда другие методы противопоказаны. Например, при наложении акушерских щипцов или вакуум-экстракции, когда нужно обезболить только область промежности, не затрагивая матку.

Парацервикальная анестезия — показана для обезболивания в периоде раскрытия шейки матки. Врач вводит местный анестетик в область вокруг шейки матки. Но в целом этот метод в настоящее время не применяется вследствие большого количества осложнений.

Эпидуральная анестезия: последствия

На текущий момент эпидуральная анестезия – самый эффективный метод обезболивания при проведении хирургических вмешательств в нижней части тела. Несмотря на это, есть и минусы эпидуральной анестезии.

• По статистике у 5% пациентов обезболивание не наступает, а у 15% наступает только частично. В большинстве случаев это происходит из-за неопытности анестезиолога.
• Техника данного вида обезболивания сложна и требует от врача владения ею на высоком уровне. Неопытный врач может случайно ввести препарат внутрь сосуда, что приведет к судорогам и резкому снижению артериального давления.
• Эффект обезболивания достигается спустя 15-20 минут, из-за чего нельзя начинать операцию сразу.

Для эпидуральной анастезии противопоказания следующие:

• аритмия;
• проблемы со свертываемостью крови;
• эпилепсия;
• заболевания позвоночника, сколиоз, лордоз;
• наличие новообразований и гнойных поражений в предполагаемом месте инъекции;
• аллергия на препарат-анестетик.

Так как данный метод обезболивания наиболее часто применяется в акушерстве, многих женщин интересуют последствия эпидуральной анестезии после родов.

Осложнения эпидуральной анестезии (постпункционный синдром) минимальны и проявляются в первые сутки после проведения обезболивания. Наиболее часто женщина жалуется, что у нее болит спина после эпидуральной анестезии, немеют конечности, мучает головная боль. Причин для беспокойства нет: головная боль после эпидуральной анестезии обычно исчезает в течение двух суток, боль в спине — в течение недели.

Показания к анестезии при родах

Первое показание — низкий болевой порог у женщины и ее желание облегчить своё состояние. Причиной боли является раздражение нервных рецепторов во время раскрытия шейки матки, схваток, растяжением сосудов и связок, продвижения плода по родовому каналу. Каких-либо медицинских проблем нет. В таких случаях, при отсутствии противопоказаний, и после оценки боли по специальной шкале, врач подберет оптимальный вид анестезия при родах.

Адекватное обезболивание гарантирует психологический комфорт, устраняет стресс, предотвращают депрессию в будущем. К тому же, сильная боль во время родов стимулирует выработку гормонов, которые могут спровоцировать гемодинамические, дыхательные нарушения. Эти изменения могут снизить активность схваток, привести к нарушению фетоплацентарного кровотока и гипоксии у плода.

Вторая ситуация — медицинские показания. К ним относятся осложнения у пациентки, когда нужно предотвратить негативные последствия, срочно спасать жизнь мамы и ребенка. Таким образом, показаниями для проведения эпидуральной анальгезии являются:

• артериальная гипертензия;
• преэклампсия и эклампсия;
• сопутствующая патология — сердца, органов дыхания, почек, внутричерепное давление, миопия высокой степени;
• гибель плода;
• преждевременные роды;
• крупный плод;
• венозный или артериальный тромбоз;
• возраст роженицы младше 18 лет;
• кесарево сечение;
• аномалии сокращений матки.

Давайте остановимся на нескольких страхах, связанных с эпидуральной анальгезией.

• Откажут ноги

Не откажут! Да, действительно, у пациента может появиться ощущение «потери ног», но это всего лишь выключение так называемого «мышечного чувства». Есть у нас такие чувствительные нервы, которые посылают в головной мозг сигналы не о боли, температуре, а о положении конечностей и тела в пространстве. В области поясничного отдела позвоночника нервные корешки смешаны: они включают в себя и нервы нижних конечностей, и нервы органов малого таза, и нервы поясничной области, и нервы нижней части брюшной стенки. Поэтому блокада чувствительных корешков на уровне поясничного отдела позвоночника приведет к безразборному выпадению всех видов чувствительности. Степень выраженности потери чувствительности зависит от препарата, его концентрации и объема вводимого раствора, но это всегда обратимое явление, то есть спустя несколько часов чувствительность ног возвращается.

• Невозможно контролировать функции тазовых органов

Действительно, пока будет действовать эпидуральный блок, ни мочевой пузырь, ни прямая кишка не напомнят о себе. Но этого не стоит бояться: ведь кишечник опорожнен еще в приемном отделении роддома. А заботливая акушерка обязательно поставит на время мочевой катетер. Кстати, катетер совершенно не чувствуется на фоне эпидурального блока — это тоже плюс. После прекращения взаимодействия местного анестетика все ощущения возвращаются и становятся такими же, как и прежде. С одной оговоркой: если сам процесс рождения ребенка не причинит маме какой-либо травмы этих органов или нервов, проходящих в мягких тканях родовых путей. Но это никак не связано с обезболиванием.

• На фоне обезболивания травмы родовых путей намного серьезнее

Это совсем не так. Причина разрыва мягких тканей во время родов — несоответствие эластичности этих мягких тканей матери размерам плода. Если у женщины уже были травмы половых путей, имеются рубцы или будущая мама страдает хроническим воспалительным заболеванием половых путей, то риск их разрыва велик. Но при эпидуральной анестезии зашивание разрывов пройдет совершенно безболезненно.

• Обезболивание не дает тужиться

Это неправда. Эпидуральная анальгезия не оказывает ослабляющего влияния на матку. Тонус матки во время родов повышается автоматически. Потуги роженицы напрямую связаны с напряжением передней мышцы брюшного пресса, диафрагмы и создают своего рода опору для матки во время родов. Это произвольно контролируемый процесс со стороны женщины. И даже если вдруг теряется чувствительность мышц брюшного пресса, можно сделать глубокий вдох, задержать дыхание и приподняться. Причем пока роженица тужится под наблюдением врача, она не ощущает ни схваткообразной боли, ни продвижения младенца по родовым путям.

• Укол в спину — это ужасно больно

Судите сами, что вы готовы терпеть: 12-часовой период болезненных родовых схваток или секундный укол тонкой иголочкой. К тому же, если вы скажете анестезиологу, что боитесь этого укола, он предпримет все меры, чтобы не причинить дополнительных страданий.

• Эпидуральная анестезия сильно замедляет роды

На самом деле мышцы матки полностью не расслабляются и схватки не прекращаются. Сокращения лишь становятся чуть менее интенсивными, что позволяет плавно раскрыться шейке матки.

• После эпидуральной анестезии всегда болит голова или спина

Такое осложнение встречается, но не часто, и зависит от грамотности и опытности анестезиолога. Кроме того, во время пункции женщина должна постараться не двигаться, чтобы минимизировать возможность ошибки.

• Эпидуральная анестезия вредит плоду

Негативного влияния на ребенка, как правило, сама эпидуральная анестезия не оказывает, так как анестетик не проникает в кровеносную систему. Уменьшение сердцебиения и признаки гипоксии, часто приписываемые осложнениям анестезии, возникают в результате нарушения кровоснабжения плаценты по разным причинам и не связаны напрямую с введением препарата. Анестетик также не влияет на качество и количество грудного молока.

• Роженица лежит полностью обездвиженная

При правильно подобранной дозе анестетика женщина ощущает свое тело, испытывает даже легкое давление при схватках. Она может спокойно отдыхать и расслабляться. Боли при этом она не испытывает. Если женщина чувствует себя нормально, ощущает нижние конечности, может твердо стоять на ногах, ей разрешат принимать вертикальные позы. Если же доза анестетика введена чуть большая, чем необходимо для блокировки только лишь болевых импульсов, и будущая мама чувствует онемение ног, вставать ей нельзя. Рассчитать такую точную дозу анестетика, чтобы можно было вставать, сложно, так как болевой порог у всех разный.

Данный список страхов, которыми делятся беременные женщины, можно продолжать очень долго и рассуждать на разные темы о необходимости проведения эпидуральной анальгезии в родах. Есть мнение, что эпидуральная анестезия при родах вредна, что она опасна и противоестественна. Многие беременные считают, что женщина должна прочувствовать весь родовой процесс, и что в него не нужно вмешиваться лишний раз. Я категорически не разделяю это мнение. Обезболивание — это одно из важнейших достижений медицинской науки. Я не могу понять, зачем нужно мучиться, если можно этого не делать. И все предубеждения и аргументы против анестезии мне кажутся несостоятельными. Поэтому, если у вас есть сомнения или страхи перед эпидуральной анальгезией, я настоятельно рекомендую пообщаться и проконсультироваться заранее с врачом анестезиологом-реаниматологом и задать ему все необходимые вопросы.

Выбор метода обезболивания

При выборе метода анестезии при родах опираются на то, каким способом будут проходить роды, учитывают факторы риска, общее состояние женщины и плода. При естественных родах анестезия чаще эпидуральная, если нет медицинских показаний для применения других видов. Когда женщина готовится к кесареву сечению, врач-анестезиолог в зависимости ситуации, наличия или отсутствия гипоксии у плода, пожеланий пациентки выбирает общий или эпидуральный наркоз.

Когда ситуация экстренная — мнение женщины не имеет значения. Врачи приступают к спасению ее жизни, жизни ребенка сразу после поступления в родильное отделение и оценки опасности. Медлить в этом случае нельзя.

Согласно рекомендациям Американского Общества Анестезиологов, из всех методов, используемых в акушерстве и гинекологии, нейроаксиальные методы (эпидуральная, спинальная и комбинированная спинально-эпидуральная) являются самыми гибкими, эффективными, с наименьшим количеством негативных последствий.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к анестезии во время родов:

• отсутствие условий для процедуры и достаточных компетенций медицинского персонала;
• отказ роженицы;
• нарушение свертываемости крови, в том числе вызванное лечением антикоагулянтами;;
• риск кровотечения;
• тяжелое состояние, вызванное сепсисом,
• сыпь, гнойное поражение на месте инъекции;
• внутричерепное давление;
• печеночная недостаточность;
• патология сердечно-сосудистой системы, в том числе АВ-блокада, коарктация аорты, стеноз аортального клапана;
• нарушение состояния плода — урежение сердечного ритма, выпадение пуповины;
• непереносимость лекарств.

Относительные противопоказания — те, при которых необходимо тщательное обследование, стабилизация состояния для исключения ухудшения ситуации или дополнительная консультация узких специалистов:

• нестабильное психологическое состояние;
• психические расстройства;
• перенесенные травмы позвоночника, его деформация;
• пороки развития плода;
• вероятность расширения объема операции;
• демиелинизирующие заболевания нервной системы, периферическая нейропатия;
• татуировка в месте пункции.

Что такое «эпидуральная (перидуральная) анестезия»?

Это разновидность регионарного (местного, а не общего) обезболивания, при котором лекарственное средство (местный анестетик) вводится в пространство между листками твердой оболочки спинного мозга.

Почему мы ощущаем боль? Потому что источник боли посылает сигнал о своем существовании по цепочке «болевой рецептор – чувствительный нерв – спинной мозг – головной мозг». Головной мозг осознает эту боль. Если на каком-то этапе цепочку передачи информации о боли заблокировать, головной мозг не будет иметь никакого представления о неблагополучии в какой-либо области организма.

Спинной мозг имеет несколько слоев оболочек, из которых мы говорим только о самой внешней – о твердой оболочке. Это плотный, сравнимый с кожей по эластичности двуслойный цилиндр, окутывающий спинной мозг на всем протяжении. Пространство между слоями твердой мозговой оболочки называется эпидуральным (или перидуральным).

Почему врач анестезиолог-реаниматолог так и норовит попасть в эти глубины? Дело в том, что эпидуральное пространство очень маленькое по объему, но герметичное. Если на уровне между 2 и 3 поясничными позвонками ввести 5-6 мл местного анестетика, то между листками твердой оболочки спинного мозга разольется тонкая лужица, протяженностью примерно от 12-го грудного до 3-го поясничного позвонков. Соответственно, эта лужица омоет корешки чувствительных нервов нескольких сегментов тела справа и слева! И вы получите потрясающий эффект от 1 чайной ложки банального местного анестетика – ни боли, ни напряжения. Ну, максимум 2 чайные ложки потребуются для достижения необходимого эффекта в индивидуальных случаях.

Влияет ли анестезия на плод

При спинальной анестезии во время родов при точном соблюдении техники, своевременном исключении противопоказаний последствий не бывает. Анестетики действуют только местно, в кровь матери они попадают только в небольшом количестве, этот объем не проходит через плацентарный барьер.

Когда применяется общий наркоз, женщина выключается полностью, психологическая нагрузка исключена. Поэтому с одной стороны этот метод анестезии при родах предпочтительнее. Но с другой стороны — более выражено влияние на плод. Чем дольше длится операция, тем больше препарата попадает в организм плода, преодолевая плацентарный барьер, тем более выражены побочные эффекты: угнетение сознания, сердечной деятельности и дыхания.

Новорожденный будет вялым. Возможны нарушения дыхания и сердечной деятельности, отказ от груди. Если используется кетамин для внутривенного наркоза, он наоборот, обладают стимулирующим действием, в отличие от остальных: на сердечную деятельность, дыхательную систему. Постепенно концентрация лекарства заканчивается, состояние малыша нормализуется.

Негативное действие есть и на маму: раскрытие шейки матки замедляется, из-за чего общая продолжительность родов удлиняется. Врачи подбирают дозу анестетика индивидуально, чтобы не допустить передозировки, угнетения сократительной деятельности. В таких случаях понадобится дополнительная стимуляция, а иногда операция кесарева сечения.

Нередки головные боли, головокружение. При эпидуральной и спинальной анестезии падает артериальное давление.

Общая или эпидуральная анестезия: что лучше?

Общая анестезия, или как ее называют в быту, общий наркоз, используется при проведении серьезных и длительных операций, например, при обширных травмах или пересадке органов. При общей анестезии человек не только не испытывает боль – его сознание полностью отключается, он не может двигаться, чувствовать вмешательства хирурга и запоминать происходящее.

Главным минусом общей анестезии является большое количество возможных осложнений после проведения процедуры. Головные боли, панические атаки и приступы страха, онемение конечностей и потеря памяти, перепады настроения и снижение концентрации – далеко не полный список побочных эффектов, которые могут проявиться в результате использования этого метода обезболивания.

В большинстве ситуаций при проведении запланированных операций требуется только обезболивание пациента без отключения его сознания, и для этого отлично подходит эпидуральная анестезия.

Обезболивание после родов

При естественных родах необходимости в анестезии нет. Но она может возникнуть, когда женщине проводят рассечение промежности для облегчения рождения головки плода — эпизиотомию. В первые несколько суток также могут понадобиться обезболивающие средства.

Послеродовая анестезия также необходима, когда женщине проводят кесарево сечение, чтобы уменьшить болевые ощущения.

Средства, сроки, схемы применения лекарств определяет врач, исходя из конкретной ситуации. Женщине не следует самостоятельно подбирать средство, чтобы купировать боли. Нужно знать состав лечебных средств, противопоказания к ним, чтобы избежать негативного влияния на новорожденного. Если показан прием сильнодействующих средств, врач может порекомендовать приостановить грудное вскармливание, пока состояние не нормализуется.

Немедикаментозные способы обезболивания

В первую очередь необходимо применить наиболее физиологичные и безопасные способы. Если эффекта нет — показана медикаментозная анестезия во время родов.

Немедикаментозное обезболивание родов возможно несколькими методами:

1. Массаж крестцовой зоны самостоятельно или попросить партнера. Во время схваток поможет облегчить состояние, уменьшить спазмы. Также можно поглаживать живот по бокам круговыми движениями, шею, поясницу;
2. Дыхательные упражнения — глубокие вдохи, плавные выдохи приводят к повышению серотонина — гормона радости. Методика благоприятно влияет на нервную систему, психологическое состояние, обладает эффектом обезболивания. Кроме того, предупреждает гипоксию плода. Техника такая: сначала сделайте глубокий медленный вдох через нос, а выдох через рот, при этом вдох совпадает с началом схваток. Когда схватки учащаются, рекомендуется вдыхать через рот, но к концу каждой схватки возвращайтесь к вдоху через нос, выдоху через рот;
3. Позы при правильном применении облегчают боли. Каждой женщине подходят определенные позы. Например, сидя на корточках, стоя на коленях, стоя на четвереньках с приподнятым тазом, стоя на ногах возле кровати, опираясь об ее спинку, сидя и раскачиваясь на фитболе (гимнастическом мяче). Согласно исследованиям, двигательная активность роженицы, ее вертикальное положение уменьшают продолжительность родов, снижают риск кесарева сечение;
4. Водные процедуры — еще один эффективный способ естественной анестезии во время родов, благодаря общему расслаблению и снятию спазма мышц. Рекомендуется теплый душ, но не горячий или прохладный — от них эффект будет обратный. Если схватки начались дома, и вы решили постоять под душем, следите за своим состоянием и не пропустите момент отхождения околоплодных вод;
5. Психологическая составляющая — заключается в исключение стресса, психологической подготовке. Ее проводят в женской консультации или на специальных курсах. Методика основана на том, что стресс приводит к выбросу адреналина, кортизола: это приводит к спазму мышц. Из-за этого раскрытие шейки матки, а значит прохождение малыша по родовым путям затрудняется. Устранив эмоциональную напряженность, вы снимаете спазм, а значит, снизите болевые ощущения, рождение крохи будет более комфортным.