Тазовое предлежание плода: причины, симптомы, лечение

Большинство будущих мам, услышав диагноз: «Тазовое предлежание плода», впадают в панику, переживают, иными словами, испытывают стресс, который просто противопоказан в период вынашивания ребенка. Так ли безнадёжно ситуация или есть выход? Сможет ли остеопат помочь в данной ситуации или нет? На эти и другие вопросы мы ответим в этой статье.

По статистике с данной проблемой сталкиваются около 5-6% рожениц. Но, несмотря на столь маленькую цифру, эта проблема не является такой уж редкой.

Тазовое предлежание: понятие, виды, особенности

Тазовое предлежание – состояние, когда внутри матки ножки и ягодицы плода размещаются в районе входа в малый таз беременной. Такое расположение малыша встречается в 3-5% случаев и бывает нескольких видов:

Ягодичное – характерным признаком являются согнутые и прижатые к животу ноги.
Ножное – при такой позе ножки малыша обращены к выходу из матки.
Смешанный вариант – к выходу из матки одновременно прилегают ступни и ягодицы.

На практике чаще встречается ягодичное расположение. Оно наблюдается в 50-70% всех случаев.

Можно ли рожать самой?

Не во всех неправильное размещение плода случаях является показанием к кесареву сечению. Решение о способе проведения родов принимают врачи. При этом учитываются следующие ключевые факторы:

Вес малыша на доношенном сроке. Верхняя граница, при которой разрешаются самостоятельные роды при тазовом предлежании, составляет 3,6 кг. Если по данным УЗИ вес плода больше этого значения, то естественные роды противопоказаны. Также есть и нижняя граница – 2,5 кг. Если вес ребенка меньше, то рожать самой с тоже не разрешат.
Наличие/отсутствие противопоказаний. К примеру, рубец на матке является показанием к проведению кесарева сечения.
Вариант расположения плода. Самостоятельные роды допускаются, если малыш лежит в чистом ягодичном предлежании (при отсутствии иных противопоказаний).

Наружный акушерский поворот

Авторы: Рудзевич Алексей Юрьевич

Известно, что у некоторых беременных плод находится в тазовом предлежании. Существует много мнений, какая помощь необходима таким женщинам. И в то же время существует единая позиция, поддержанная всеми ведущими акушерами мира и озвученная Всемирной организацией здравоохранения. К единому мнению пришли потому, что оно сформулировано на основании качественных научных исследований, а не на мнении отдельных специалистов. В этой статье я попытаюсь рассказать о помощи, которая должна быть предложена беременной согласно международным рекомендациям.

Почему акушеры не любят тазовое предлежание плода?

Роды с тазовым предлежанием имеют больший риск для здоровья плода.

Что известно об эффективности лечения при тазовом предлежании?

Во-первых, вас не должно волновать, как плод расположен в матке до 36-37 недель. Вероятно, что он совершенно самостоятельно может занять головное предлежание до этого срока. Гимнастика, которая часто предлагается беременным, оказалась неэффективной (частота поворотов плода у тех, кто выполняет и не выполняет специальные упражнения, одинакова). В качестве способа родоразрешения обычно предлагается кесарево сечение, но возможны и самостоятельные роды (об этом можно сказать только после УЗИ накануне родов и анализа клинической ситуации опытным акушером). Многие клиники в мире полностью отказались от самостоятельных родов при тазовом предлежании, родоразрешая таких беременных кесаревым сечением. Однако, часто предлагаемый в РФ аргумент, что роды в тазовом предлежании у мальчиков ведут к мужскому бесплодию, не имеет под собой научных доказательств. Эта история о мужском бесплодии является муссируемой в русской акушерской литературе темой, за пределами СССР о нем и не слышали.

Чтобы избежать кесарева сечения во всех индустриально развитых странах беременным предлагается провести наружный поворот плода на головку. Акушер путем легких надавливаний на живот производит поворот плода, и он становиться в головное предлежание. Это является наиболее безопасной и часто выполняемой манипуляцией в акушерстве, которая практикуется во всем мире. Методика проведения поворота отличается от ранее выполняемых, а главное она проводиться под контролем УЗИ и КТГ, это значит, что акушер имеет хорошее представление о том, что происходит внутри. Существует много домыслов об этой манипуляции, которые мне приходиться слышать и от пациентов, и от медицинских работников. За многолетнюю практику (выполняю повороты с 2001 г.) я не наблюдал осложнений этой манипуляции. Хотя риск некоторых осложнений есть, и он оговаривается с беременной перед манипуляцией, но риск таких осложнений крайне мал. Этот риск не сравним с риском от операции кесарева сечения или родов в тазовом предлежании.

Самое частое опасение, которое высказывает беременная, что плод можно травмировать или повредить. Травмировать плод при выполнении поворота невозможно, он находится в состоянии гидроневесомости и защищен околоплодными водами, а поворот осуществляется легкими движениями. В мире о таком осложнении не сообщалось, хотя манипуляция выполняется в большом количестве.

Манипуляция по времени длится от нескольких секунд до нескольких минут. Хотя весь процесс займет около 2-3 часов, т.к. предварительно выполняется УЗИ, записывается КТГ до и после выполнения поворота. После поворота беременная идет домой. Обычно мы просим посетить родильный дом через 1-2 дня. Если поворот успешен, то женщину ждут обычные роды.

Примерно в 30-40% случаев поворот не удается. Чем больше срок беременности, тем больше неудач. Чаще всего неудача заключается в том, что в процессе обследования беременной перед поворотом находятся противопоказания к его проведению. Реже поворот проводится, но повернуть плод не удается. Для тех, кто хочет получить более научную информацию, можно обратиться к библиотеке репродуктивного здоровья Всемирной организации здравоохранения. Благо, в 2008 году ее резюме переведено на русский язык.

Источник

опубликовано 31/03/2015 12:21 обновлено 18/12/2015 — Беременность, Акушерство, гинекология, маммология

Каковы причины?

Причины возникновения тазового предлежания достаточно многообразны. Расскажу. что относят к основным факторам, повышающим вероятность такого расположения плода:

многоплодная беременность – как правило, один ребенок занимает головное предлежание, а другой тазовое;
наличие у плода различных патологий (водянка, анэнцефалия и прочие пороки развития);
патологическое состояние матки (тонус, миома и т.д.) или плаценты;
аномалии матки (седловидная, двурогая, наличие перегородки внутри матки);
избыток или наоборот недостаток околоплодных вод. При первом варианте наблюдается чрезмерная активность плода, а при втором наоборот ограниченная подвижность.

Однако хочу вас успокоить, до наступления 32 недели беременности причин для волнения нет. Расположение малыша ножками ко входу в малый таз женщины – это нормально на сроке до 7 месяцев. Связано это с наличием в матке достаточного пространства для свободного движения малыша. При приближении к родам плод стремится занять положение головой вниз. Поэтому, не переживайте заранее.

Тазовые предлежания плода

В настоящее время тазовое предлежание плода

относится к разделу патологического акушерства. Частота тазовых предлежаний плода в течение последних нескольких десятков лет остается постоянной и составляет в среднем 3% — 5%.

Причины формирования тазовых предлежаний плода

Причины формирования тазовых предлежаний плода разнообразны, многочисленны и до конца ещё не изучены. К ним относятся следующие из перечисленных.

Препятствия к установлению головки плода во входе в малый таз ( миома матки , анатомическое сужение таза или аномальные формы таза, опухоли органов малого таза, увеличение размеров головки плода из-за гидроцефалии или цефалоцеле, предлежание плаценты или её низкое расположение.
Патологический гипертонус нижнего сегмента матки и снижение тонуса её верхних отделов. При этом головка плода отталкивается от входа в таз и занимает положение в верхней части матки. Такие нарушения сократительной активности матки могут быть обусловлены дистрофическими изменениями миометрия из-за воспалительных процессов, неоднократных выскабливаний, многократных беременностей и осложненных родов. Отрицательное влияние на сократительную активность миометрия оказывает и рубец на матке , в том числе и после кесарева сечения.
Повышенная подвижность плода вследствие многоводия , малых размеров головки плода из-за аномалий ее развития ( анэнцефалия , микроцефалия), задержки развития плода, недоношенности.
Ограничение подвижности плода при двурогой и седловидной матке или при наличии перегородок в матке, при маловодии, обвитии пуповины вокруг различных частей тела плода.

С другой стороны совершенно не обязательно, что при подтвержденном наличии перечисленых факторов обязательно сформируется тазовое предлежание плода. В целом ряде случаев бывает достаточно сложно установить очевидную причину тазового предлежания плода.

Различают ягодичные и ножные предлежания. Ягодичные предлежания в свою очередь делятся на чисто ягодичное (неполное) предлежание, когда во вход в малый таз обращены ягодицы плода, а его ноги вытянуты вдоль туловища, и смешанное ягодичное предлежание, при котором во вход в малый таз обращены ягодицы плода вместе с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах.

К разновидностям ножных преждлежаний относят:

полное — предлежат обе ноги плода; неполное – предлежит одна нога плода; коленное – предлежат колени плода.

Если при небольших размерах плода в чисто ягодичном предлежании, нормальных размерах таза роженицы, роды через естественные родовые пути возможны без осложнений, то при смешанном и ножном предлежании прогноз для здоровья и жизни новорожденного значительно ухудшается. Ножное предлежание плода является наиболее неблагоприятным вследствие частого возникновения в родах таких осложнений, как асфиксия плода, выпадение петель пуповины и тяжелая травма плода.

При физиологическом течении беременности плод окончательно устанавливается предлежащей частью над входом в малый таз только к 34 — 35 неделям. До этого срока он многократно даже в течение дня может менять свое положение.

Следовательно, формулировка диагноза «Тазовое предлежание плода» целесообразна именно к 34 — 35 неделям беременности и не ранее. Более ранняя диагностика может быть ошибочной и будет вводить в заблуждение беременную, её родственников и других консультантов по смежным специальностям, наблюдающих данную пациентку, и создавать излишнюю эмоциональную напряженность.

Диагностика тазовых предлежаний

Диагностика тазовых предлежаний, прежде всего, основывается на данных наружного акушерского и влагалищного исследования. Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование. С помощью эхографии возможно определение не только самого тазового предлежания, но и в целом ряде случаев и его вида. Неоценимую помощь в диагностике тазовых предлежаний плода оказывает и трехмерная эхография

Важно определить положение головки плода и степень её разгибания. Чрезмерное разгибание головки плода, которое не выявлено во время беременности, может привести к таким серьезным осложнениям в родах, как травма мозжечка, шейного отдела спинного мозга и другим повреждениям.

О состоянии плода позволяют судить и результаты функциональной оценки с помощью допплерографии и КТГ.

Течение беременности при тазовых предлежаниях чаще, чем при головном, сопровождается различными осложнениями. Наиболее типичными среди них являются: угроза и преждевременное прерывание беременности, гестоз и фетоплацентарная недостаточность. Эти осложнения нередко сопровождаются гипоксией и задержкой развития плода, аномальным количеством околоплодных вод, обвитием пуповины.

Частота врожденных аномалий развития при тазовых предлежаниях почти в 3 раза выше, чем при головном. Среди них встречаются пороки развития центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата.

По данным допплерографии отмечается более частое и более выраженное нарушение маточно-плацентарного кровотока. Более чем в половине наблюдений выявляются признаки хронической фетоплацентарной недостаточности.

У пациенток, отнесенных к группе высокого риска по формированию тазовых предлежаний плода, следует проводить профилактику гестоза , преждевременных родов , перенашивания беременности и фетоплацентарной недостаточности.

Беременной необходим щадящий режим, полноценный ночной сон, дневной отдых. Особое внимание уделяют сбалансированному рациональному питанию для предупреждения развития крупного плода.

При выявленном тазовом предлежании плода с 34 — 35 недель рекомендуется применение корригирующей гимнастики

, основанной на изменении тонуса мышц передней брюшной стенки и матки для перевода тазового предлежания в головное. Сущность этой гимнастики заключается в следующем: беременная, лежа на твердой жесткой поверхности, 3-4 раза через каждые 10 минут попеременно поворачивается на правый и левый бок. Упражнения повторяют 3 раза в день перед едой в течение 7-10 дней. Однако применение таких упражнений не может гарантировать перевод тазового предлежания в головное.

Беременную с тазовым предлежанием плода необходимо госпитализировать в акушерский стационар не позже, чем в 38 недель для полного обследования, определения срока родов, выбора оптимального метода родоразрешения и подготовки к родам.

В рамках обследования беременных в стационаре проводят следующие мероприятия: изучают анамнез пациентки и перенесенные заболевания, выясняют количество и характер течения предыдущих беременностей и родов; оценивают общее состояние беременной, её психосоматический статус, акушерские осложнения; уточняют срок беременности; определяют разновидность тазового предлежания плода, оценивают степень «зрелости» шейки матки и готовность организма к родам; определяют размеры и форму таза.

Кроме того, с помощью ультразвукового исследования определяют состояние плода, производят расчет предполагаемой массы плода, принимая при этом во внимание, что при массе более 3500 г плод при тазовом предлежании считают крупным. Эхография позволяет также выявить аномалии развития плода, оценить количество околоплодных вод, выявить опухолевидные образования матки и придатков матки.

Важное место в диагностике занимает плацентография (расположение плаценты, структура плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, толщина плаценты). С помощью допплерографии уточняют не только характер маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока. Эта методика в сочетании с цветовым допплеровским картированием позволяет выявить патологию пуповины и заподозрить обвитие пуповины вокруг различных частей тела плода.

Важно установить тип тазового предлежания плода, а также степень разгибания головы плода. Целесообразно также определить пол плода, так как плоды мужского пола значительно хуже переносят стресс родов. Более точная информация может быть получена при использовании трехмерной эхографии.

Выбор способа родоразрешения

Выбор способа родоразрешения требует весьма осторожного и индивидуального подхода. Так, в частности, расширение показаний к кесареву сечению при тазовых предлежаниях еще не является гарантией благоприятного исхода родов. Во время операции плод может получить родовую травму. В значительной степени риск травмы плода при кесаревом сечении увеличивается при недоношенном или крупном плоде, разогнутом положении его головы, при несвоевременном излитии околоплодных вод, при недостаточном операционном доступе. Оптимальная частота кесарева сечения составляет 60%-70%.

Следует подчеркнуть, что в подавляющем большинстве случаев сами по себе тазовые предлежания не являются показаниями к кесареву сечению. Однако достаточно часто имеет место сочетание с различными осложняющими факторами. Принимая во внимание, что роды в тазовом предлежании относятся к разряду патологических, в этих ситуациях существенно осложняется их течение и исход, что и заставляет решать вопрос в пользу кесарева сечения.

Кесарево сечение в плановом порядке при тазовых предлежаниях даже без сопутствующих осложнений показано при: ножном предлежании плода; заднем виде тазового предлежания; разгибательном положении головы плода.

Опасность ножного предлежания

заключается в том, что после излития околоплодных вод ножки, а затем ягодицы и туловище плода начинают быстро продвигаться вперед по родовому каналу при недостаточно еще сглаженной и раскрытой шейке матки. При этом голова плода, как более плотная и крупная часть, не в состоянии пройти через недостаточно раскрытый или спазмированный шеечный зев, что приводит к асфиксии и травме плода или к его гибели.

Во время родов исходное разгибательное положение головы ещё больше усугубляется, нарушается биомеханизм родов, что приводит к значительной травме плода.

При заднем виде тазового предлежания также нарушается биомеханизм родов, существенно замедляется их течения, что приводит к асфиксии и травме плода.

Следует заблаговременно определить группу беременных с тазовыми предлежаниями плода, у которых имеются показания для выполнения кесарева сечения в плановом порядке. К этим показаниям относят: анатомически узкий таз и аномальные формы таза; разгибательное положение головы плода; ножное предлежание плода; задний вид тазового предлежания плода; смешанное ягодичное предлежание у первородящих; масса плода более 3500 или менее 2000г.; предлежание плаценты и низкое её расположение; предлежание пуповины; рубец на матке; рубцовые изменения шейки матки, влагалища и промежности; устранение мочеполовых и кишечно-половых свищей в анамнезе; выраженное варикозное расширение вен в области влагалища и вульвы; тяжелый гестоз; гемолитическая болезнь плода; задержка развития плода; выраженная фетоплацентарная недостаточность ; тяжелые сопутствующие заболевания; миома матки больших размеров; аномалии развития матки; отсутствие биологической готовности организма к родам при доношенной беременности; отсутствие эффекта от подготовки шейки матки к родам; перенашивание беременности в сочетании с незрелой шейкой матки; возраст первородящей старше 30 лет; отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание, рождение больного травмированного ребенка, преждевременные роды с гибелью новорожденных, мертворождение); наступление данной беременности после применения методов вспомогательной репродукции.

Особого внимания заслуживает предлежание мошонки плода. Прикосновение при влагалищном исследовании, механическое раздражение, возникающее при продвижении плода, рождение мошонки при высоко расположенных ягодицах и ножках, термическое и болевое раздражение вызывает преждевременное дыхание и аспирацию околоплодными водами, которые часто содержат меконий. Отмечено, что у мальчиков, рожденных в тазовом предлежании через естественные родовые пути, в последствии часто имеет место бесплодие из-за травмы яичек в родах. К сожалению, при тазовых предлежаниях не всегда удается до родов достоверно определить пол плода с помощью эхографии. Тем не менее, если выявлен плод мужского пола и имеются другие отягощающие обстоятельства при тазовых предлежаниях, то целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения в плановом порядке. В случае ведения родов через естественные родовые пути следует избегать затяжного течения II периода родов. Необходимо по возможности быстро и бережно извлечь плод с последующим оказанием соответствующей помощи новорожденному.

К благоприятной акушерской ситуации, при которой роды можно вести через естественные родовые пути, относят: удовлетворительное состояние беременной и плода; полную соразмерность таза матери и плода; достаточную биологическую готовность организма к родам; наличие чисто ягодичного или смешанного ягодичного предлежания; согнутую головку плода.

Если решен вопрос о ведении родов через естественные родовые пути, то беременной следует провести комплекс дородовой подготовки, включающий спазмолитики, седативные и общеукрепляющие препараты, витамины. Назначение этих препаратов необходимо для улучшения функции фетоплацентарного комплекса, профилактики аномалий родовой деятельности и послеродовых кровотечений.

Роды при тазовых предлежаниях плода определенным образом отличаются от таковых при головном предлежании и относятся к разряду патологических. В этой связи такие роды следует вести как категорию высокого риска по развитию перинатальной патологии, применяя профилактические мероприятия по предупреждению возможных осложнений.

Одной из важных задач в первом периоде родов при тазовых предлежаниях является сохранение целости плодного пузыря до полного или почти полного открытия шейки матки.

С этой целью роженица должна соблюдать постельный режим, располагаясь на боку, соответствующем позиции плода (на стороне спинки плода).

Роды ведут под постоянным мониторным контролем за состояние плода и сократительной деятельностью матки с помощью кардиотокографии (КТГ).

При открытии шейки матки на 4 см для профилактики аномалий родовой деятельности начинают внутривенное капельное введение спазмолитиков (но-шпа 4-6 мл в 400 мл 5% раствора глюкозы).

Каждые 2-3 часа проводят профилактику гипоксии плода путем внутривенного введения препаратов, улучшающих микроциркуляцию и маточно-плацентарный кровоток.

В родах при тазовых предлежаниях с целью предотвращения родового стресса для роженицы и плода и для профилактики аномалий сократительной деятельности матки обязательным является обезболивание, которое начинают в активную фазу родов при открытии шейки матки на 3-4 см. С этой целью рекомендуется использование эпидуральной анестезии, которая обладает не только выраженным анальгетическим эффектом, но и способствует регуляции родовой деятельности, релаксации мышц тазового дна и защите плода от травмы. Ведение родов при использовании эпидуральной анестезии требует тщательного контроля за сократительной активностью матки.

В родах при тазовых предлежаниях плода частота осложнений превышает таковую при головном предлежании. Раскрытие шейки матки происходит более медленно даже при целом плодном пузыре. Ягодицы долго стоят над входом в таз. Не образуется пояс прилегания, разделяющий воды на передние и задние. Эти обстоятельства могут приводить к развитию наиболее типичных осложнений для первого периода родов при тазовых предлежаниях плода. К этим осложнениям относятся: несвоевременное излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины и мелких частей плода; аномалии родовой деятельности; затяжное течение родов; острая гипоксия плода; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; хориоамнионит.

При несвоевременном излитии околоплодных вод, которое возникает в 40%-60% наблюдений, из-за отсутствия разграничения их на передние и задние воды изливаются полностью, что в свою очередь является предпосылкой для выпадения петли пуповины или мелких частей плода, создает условия для инфицирования плода и развития хориоамнионита в родах.

После того, как излились околоплодные воды, необходимо выяснить акушерскую ситуацию, выполнив влагалищное исследование, и исключить или подтвердить выпадение петель пуповины и мелких частей плода. В последнем случае следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.

При полной готовности шейки матки к родам, дородовом излитии околоплодных вод, вполне удовлетворительном состоянии плода можно выждать 2-3 часа, пока самостоятельно разовьется родовая деятельность. В противном случае следует приступить к родовозбуждению.

Если шейка матки после излития околоплодных вод незрелая или недостаточно зрелая, то к родовозбуждению приступать нельзя. В этом случае решают вопрос о кесаревом сечении.

Если на момент излития околоплодных вод шейка матки была зрелая, а родовая деятельность самостоятельно не началась в течение 2 часов, то приступают к родовозбуждению. При отсутствии эффекта от родовозбуждения в течение 2-3 часов или при ухудшении состояния плода следует решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Аномалии родовой деятельности

, возникающие в 25-30% наблюдений, могут быть обусловлены незрелостью шейки матки, несвоевременным излитием околоплодных вод, пороками развития матки, исходным нарушением тонуса матки, миомой матки, нерациональным ведением родов, образованием клинически узкого таза. При слабости родовой деятельности проводят родостимуляцию путем внутривенного капельного введения препаратов, повышающих сократительную активность матки. Родостимуляцию проводят при открытии шейки матки более чем на 5 см. При меньшем открытии и развитии слабости сократительной деятельности матки роды в интересах плода необходимо закончить путем кесарева сечения.

Если не наблюдается эффекта от родостимуляции в течение 2-3 часов или состояние плода ухудшается, то дальнейшая родостимуляция нецелесообразна, и также необходимо решить вопрос о родоразрешении в пользу кесарева сечения.

Особую опасность для плода при тазовых предлежаниях представляет дискоординация родовой деятельности . Дальнейшее консервативное ведение родов в данной ситуации следует считать неприемлемым вследствие нарастания тяжести гипоксии, увеличения продолжительности родов и безводного промежутка.

Таким образом, показаниями для выполнения кесарева сечения в экстренном порядке во время родов при тазовых предлежаниях плода являются:

предлежание или выпадение петель пуповины и мелких частей плода; незрелая шейка матки при дородовом излитии околоплодных вод; развитие слабости родовой деятельности при открытии шейки матки менее чем на 5 см; отсутствие эффекта от родовозбуждения или родостимуляции в течение 2-3 часов; дискоординация родовой деятельности; острая гипоксия плода; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Во втором периоде родов при полном открытии шейки матки тазовый конец плода должен находиться на тазовом дне. С этого момента начинаются потуги.

Пока плод не родится до пупка, роды ведут выжидательно, так как форсирование родов и потягивание за тазовый конец приводит к нарушению членорасположения плода, запрокидыванию ручек и разгибанию головы плода.

Роженица лежит на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, которые упираются в подставки. Такое положение позволяет поддерживать хорошую потужную деятельность, что является важным условием ведения периода изгнания при тазовых предлежаниях плода. Для усиления потуг и уменьшения угла наклона таза рекомендуется прижимать руками бедра к животу. Это особенно важно в конце периода изгнания, так как уменьшенный угол наклона таза способствует более легкому прохождению головки.

Во II периоде родов важным является контроль за состоянием плода. Сердцебиения выслушивают через каждую потугу. Физиологическим при тазовых предлежаниях является выделение мекония, который выдавливается из кишечничка в процессе продвижения плода по родовому каналу.

При прорезывании тазового конца выполняют рассечение промежности, что уменьшает препятствие со стороны вульварного кольца для рождающегося плода, снижает риск травмы плода и развития асфиксии, способствует ускорению второго периода родов, предупреждает разрыв промежности, облегчает выполнение ручных пособий.

С момента рождения плода до пупка начинается наиболее ответственный этап II периода родов. После рождения тазового конца родовые пути остаются плохо растянутыми для прохождения последующей головки. Когда голова плода вставляется во вход в малый таз и начинает проходить по родовому каналу, происходит прижатие петель пуповины к стенкам таза. Опасность увеличивается в момент рождения последующей головки. Время прижатия пуповины не должно превышать 3-5 минут. При задержке рождения головки, если этот период будет длиться дольше, то может произойти травма плода и развиться асфиксия. Прижатие пуповины более чем на 10 минут грозит гибелью плода. Другая опасность при задержке рождения головы заключается в возможности отслойки плаценты из-за уменьшения объема матки после рождения туловища плода. В этой связи используют соответствующие приемы и пособия, позволяющие бережно извлечь ребенка и благополучно закончить роды.

Течение и ведение последового и послеродового периодов практически не отличается от такового при головных предлежаниях. Важной является профилактика послеродовых кровотечений путем внутривенного введения препаратов, повышающих тонус матки. Следует внимательно с помощью зеркал осмотреть родовые пути для выявления возможной их травмы с последующим восстановлением их целостности.

Ведение новорожденных

Дети, рожденные в тазовом предлежании, требуют особого внимания со стороны неонатологов, так как относятся к группе высокого риска по возникновению различных осложнений и, в первую очередь, неврологических. После рождения ребенка при осмотре следует исключить признаки внутричерепной травмы, нарушения мозгового кровообращения, повреждения позвоночника, дисплазии тазобедренных суставов. Если ребенок родился в асфиксии или с явлениями аспирации околоплодными водами, то требуется проведение соответствующих реанимационных мероприятий. В раннем неонатальном периоде дети, рожденные в тазовом предлежании, должны быть тщательно обследованы. Следует провести ультразвуковое исследование головного мозга, оценить с помощью допплерометрии церебральный кровоток, выполнить эхографическое исследование внутренних органов, и по показаниям – рентгенологическое исследование тазобедренных суставов. Целесообразным является и осмотр невропатологом.

Травмы родовых путей у женщин при родах в тазовом предлежании возникают значительно чаще, чем при головном предлежании плода. Наиболее типичными среди них являются разрывы шейки матки , вульвы, влагалища и промежности, а также повреждения таза.

Более высокая частота материнской заболеваемости после родов при тазовых предлежаниях обусловлена более частым несвоевременным излитием околоплодных вод, развитием аномалий родовой деятельности, затяжным течением родов и безводного промежутка, с инфицированием во время беременности и в родах, с более обширной травмой родовых путей, с травматичными оперативными вмешательствами, с повышенной кровопотерей.

Основными путями профилактики неблагоприятных исходов родов при тазовых предлежаниях плода являются

Выделение групп риска по формированию тазовых предлежаний плода.
Сохранение физиологического течения беременности.
Медикаментозная профилактика, своевременное выявление и терапия угрозы прерывания беременности, гестоза, фетоплацентарной недостаточности.
Предупреждение перенашивания беременности и крупного плода.
Использование корригирующей гимнастики.
Тщательный учет факторов риска возможных осложнений при выборе способа родоразрешения.
Соответствующий заблаговременный отбор беременных для выполнения кесарева сечения в плановом порядке.
Эффективная подготовка организма к родам.
Рациональное ведение родов, предупреждение несвоевременного излития околоплодных вод, аномалий сократительной активности матки и кровотечений.
Своевременная диагностика осложнений в родах и пересмотр тактики их ведения.
Бережное родоразрешение с применением соответствующих ручных пособий и операций.
Рациональное ведение послеродового периода.
Тщательное обследование новорожденных с применением клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра:

+7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

Методы диагностики

В 21 веке основным и наиболее достоверным методом диагностики предлежания плода является ультразвуковое исследование (УЗИ). В частности, получить точную картину положения ребенка в утробе матери позволяет трехмерная эхография.

Также есть и другие методы исследования, при которых мы, акушеры-гинекологи, можем диагностировать тазовое предлежание малыша:

Наружное акушерское. Проводится путем прощупывания живота беременной. При тазовом положении в нижней части ощущается малоподвижная часть плода неправильной формы. При этом в области дна матки можно различить голову малыша.
Влагалищное. Предполагает осмотр женщины в гинекологическом кресле. При ягодичном предлежании четко различается мягкая часть с крестцом, копчиком и паховым сгибом. Если плод размещен ножками вниз (или смешанным способом), то врач сможет нащупать стопы и пальчики.

Запомните – тазовое предлежание диагностируется только в конце беременности. Делать это раньше 32 недели не имеет смысла, так как малыш внутри мамы постоянно меняет позиции.

Как правильно дышать и расслабляться в родах

, чтобы родить легко без осложнений?
Зарегистрируйтесь на наш бесплатный мастер-класс
и сразу после регистрации получите в подарок видеоурок «Как обезболить роды?» Получить бесплатно

Тазовое предлежание плода: врач акушер-гинеколог о диагностике и родах

«Тазовое предлежание плода» – такой диагноз нередко пугает будущих мам. Что это за положение малыша и как пройдут роды? Можно ли рожать через естественные родовые пути и есть ли риск осложнений? На волнующие вопросы для Mamapro.by ответила врач акушер-гинеколог Татьяна Пашук.

Татьяна Пашук Врач акушер-гинеколог, @doctor_tanusha_pashuk

Что такое ягодичное предлежание плода?

Накануне родов малыш занимает определенное положение, и чаще всего он располагается головой вниз. Это так называемое головное предлежание плода. Но бывает ситуация, когда малыш занимает другое положение, и к выходу из малого таза предлежат ягодицы либо ножки плода. Такое предлежание называется тазовым, оно встречается в 3−5% случаев. Тазовое предлежание бывает:

ягодичным;
ножным.

В свою очередь ягодичное предлежание бывает чисто ягодичное, когда ножки малыша согнуты в тазобедренных суставах и малыш сидит на попе. Таким образом, в выходе из малого таза находятся ягодицы плода. При смешанном ягодичном предлежании плода ножки малыша согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Таким образом, на выходе из малого таза предлежат ягодицы и ножки плода. Если говорить о ножном предлежании плода, то оно есть трех видов. Неполное ножное предлежание плода − когда в выходе из малого таза предлежат ягодицы и одна ножка. Вторая ножка плода находится в разогнутом состоянии. Полное ножное предлежание − когда в выходе из малого таза находится только две ножки малыша. Они обе находятся в разогнутом состоянии. И третий вид ножного предлежания − коленное – когда малыш находится на коленках и предлежат коленки плода. Но такое предлежание встречается очень редко.

Когда и как будущая мама узнает о ягодичном предлежании?

Очень часто после второго-третьего скрининга мамам говорят о том, что малыш находится в тазовом предлежании плода. На самом деле, достоверным клиническим является тазовое предлежание, подтвержденное в 36 недель беременности.

У 8% женщин малыш накануне родов может занять правильное головное предлежание.

Как будущая мама узнает о ягодичном предлежании? В первую очередь это наружное акушерское обследование. Акушер-гинеколог может заподозрить тазовое предлежание плода по более высокому стоянию дна матки. При наружном осмотре и пальпации живота акушер-гинеколог определит плотную балатирующую головку в области дна матки, в то время как предлежащая часть ягодицы будет мягкой и не будет балатировать. Кроме того, при выслушивании сердцебиения малыша она будет выслушиваться в области пупка, а иногда даже выше. Еще одним методом диагностики тазового предлежания плода является влагалищное исследование. При вагинальном осмотре доктор определяет мягкую предлежащую часть, иногда мы даже можем пропальпировать половые органы плода. При чисто ягодичном предлежании доктор сможет определить паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании плода доктор пальпирует ягодицы и одну-две ножки плода. Безусловно, самым достоверным методом диагностики тазового предлежания плода является ультразвуковое исследование. С помощью него можно определить и вид предлежания. Очень важно выполнять ультразвуковое исследование вместе с допплерометрией, чтобы определить состояние малыша.

Возможны ли роды через естественные родовые пути при тазовом предлежании?

Да, возможны. Дородовая госпитализация таких женщин должна осуществляться на сроке 38−39 недель для решения консилиумом о плане проведения родов. Роды через естественные родовые пути возможны, если для этого есть три важных условия:

чисто ягодичное предлежание плода;
предполагаемая масса плода составляет 2,5-3,6 кг;
по данным УЗИ головка малыша находится в согнутом состоянии.

Также важно, чтобы по данным допплерометрии малыш не испытывал гипоксии. Безусловно, важным условием для проведения родов через естественные родовые пути является отсутствие осложнений в начале родов. Кроме того, мы учитываем отсутствие отягощенного акушерского анамнеза у женщины. При наличии каких-либо осложнений план ведения родов у таких женщин должен быть пересмотрен в сторону кесарева сечения.

Как проходят роды через естественные родовые пути?

Начнем с первого периода родов. Он протекает как обычные физиологические роды при головном предлежании плода. Амниотомия, то есть вскрытие плодного пузыря, производится на раскрытии 8 см. Для профилактики слабости родовой деятельности и потуг у таких женщин на раскрытии 9 см мы добавляем утеротоники

− окситоцин, который поддерживает родовую деятельность. Обязательным условием является кардиомониторное наблюдение за состоянием плода в родах. Очень важно, что мы не заставляем женщину постоянно лежать, она может выбирать любую удобную позу в первом периоде родов.

Перейдем ко второму периоду родов. Немаловажным является наличие врача, который имеет опыт принимать такие роды, потому что роды в ягодичном предлежании являются родами высокого риска, и их принимает акушер-гинеколог. В процессе родов осуществляется специальное акушерское пособие по Цовьянову,

которое облегчает рождение малыша. Следует отметить, что акушер-гинеколог для облегчения рождения головки производит эпизиотомию. Дорогие мамы, хочу обратить ваше внимание, что малыш, рожденный при ягодичном предлежании плода, ничем не будет отличаться от малыша, рожденного в головном предлежании. Часто мамы переживают, вдруг что-то случится с тазобедренными суставами малыша. Если малыш уже выбрал такое положение, то, скорее всего, у него будут какие-то особенности развития тазобедренных суставов, что легко корректируется после родов использованием гимнастики и массажа. Еще один популярный вопрос – вдруг малышу не хватит длины пуповины и он будет испытывать гипоксию в родах? Вы только представьте, ведь когда малыш находится в тазовом предлежании, его голова расположена максимально близко к плаценте, и, значит, длина пуповины никак не влияет на развитие гипоксии. Также мамы волнуются, что им будет очень сильно больно в таких родах. Мы можем использовать различные немедикаментозные и медикаментозные методы обезболивания таких родов. Пожалуй, мы не используем только эпидуральную и спинальную анестезию. Но хочу отметить, что при таких родах схватки менее болезненные. Почему? Потому что на шейку матки при раскрытии давит не плотная костная структура головки малыша, а мягкие ягодицы. Хочу акцентировать ваше внимание на том, что при развитии каких-либо осложнений (преждевременный разрыв плодных оболочек, наличие аномалий родовой деятельности, развитие острой гипоксии плода) план ваших родов будет пересмотрен в сторону экстренного кесарева сечения.

В каких случаях делают кесарево сечение?

Если роды невозможны, то мы делаем плановое кесарево сечение на сроке 39−40 недель. Расскажу о показаниях для проведения кесарева сечения при тазовом предлежании плода. Это:

смешанное ягодичное и ножное предлежание плода;
предполагаемая масса плода (вес меньше 2,5 кг и больше чем 3,6 кг является абсолютным показанием для проведения кесарева сечения);
наличие тазового предлежания и отягощенного акушерского анамнеза;
наличие тазового предлежания и наличие рубца на матке;
тазовое предлежание первого плода при наличии многоплодной беременности;
запрокинутая головка по данным ультразвукового исследования.

Риски и последствия при тазовом предлежании плода

Основная опасность такого размещения малыша связана с серьезными рисками и возможными осложнениями во время родов.

Рассказываю, чем оно опасно:

Отхождение вод раньше времени (ПРПО) – характеризуется преждевременным и одномоментным разрывом оболочки плодного пузыря. В этом случае воды отходят еще до начала родов. Серьезность последствий излития околоплодных вод зависит от срока беременности, на котором это произошло. Чем он меньше, тем выше риски.
Неправильное положение плода может привести к слабости родовой деятельности – в этом случае шейка матки не раскрывается с необходимой скоростью и замедляется продвижение малыша по родовому каналу.
Высокий уровень травматизма во время родов – при рождении малыша с тазовым предлежанием естественным способом, у него могут быть диагностированы внутричерепные травмы, гипоксия, асфиксия, энцефалопатия и пр.
Определенному риску подвергается и сама женщина. Наиболее распространенные проблемы: всевозможные разрывы (влагалища, шейки матки и т.д.) различные повреждения тазовых костей.

Во многих случаях малышам, появившимся на свет в тазовом предлежании, требуется реанимационная помощь. Кроме того, такие дети должны быть под особым медицинским наблюдением в ранний неонатальный период.

Роды «попой вперед»

Источник фото: shutterstock.com

Вопреки представлениям напуганных мам, роды с «неправильным» предлежанием могут пройти абсолютно естественно. Правда, не исключены ситуации, которые создадут ряд проблем – медленное раскрытие шейки матки, вероятность возникновения гипоксии, тяжелое извлечение малыша при потугах и так далее. Все-таки попа или ножки выходят куда сложнее, чем это делала бы голов младенца.

Учитывая все перечисленные риски, медработники обычно особенно внимательно наблюдают за всеми этапами родов пациенток с тазовым предлежанием, но дают шанс малышу родиться самому, если соблюдены следующие условия:

беременность доношенная, то есть больше 37 недель;
предлежание чисто ягодичное или ягодично-ножное;
масса плода не меньше 2,5 и не больше 3,6 килограммов;
размеры таза матери допускают естественные роды.

А вот преградой для ЕР станут недоношенная беременность, масса плода вне указанных рамок, плод-мальчик (во избежание повреждения мошонки мальчики в тазовом предлежании рождаются только с хирургическим вмешательством), ножное предлежание плода или загиб головки по данным УЗИ. Тогда врачи будут настаивать на необходимости провести плановое кесарево сечение, чтобы здоровье малыша осталось вне опасности.

Сам механизм родов остается классическим, только в этом случае специалисты рекомендуют роженице с самого первого этапа располагаться на боку, у которого располагается спинка малыша. Чаще всего пациентке делают эпизиотомию, то есть рассечение промежности, как только показываются ягодицы ребенка. Эта процедура снижает риск травмировать голову младенца, ведь она, как известно, больше его остальных частей тела.

В течение всех родов медики внимательно отслеживают биение сердца малыша, потому что в то время, как его извлекают уже наполовину, голова плода только входит в таз, и есть риск возникновения гипоксии. Вообще роды при «неправильном» предлежании должны проходить быстро, из-за этого роженице зачастую вводят препараты для стимуляции родовой деятельности. Необходимость в экстренном кесаревом сечении возникает в тех же случаях, что и при обычных родах.

Лечение: гимнастика, упражнения

Если у вас на поздних сроках диагностировали тазовое предлежание, то будет назначена коррекция такого состояния. Ее основу составляет лечебная гимнастика. Проводится она с 28 недели беременности и включает комплекс упражнений для переворота плода. Они назначаются врачом-акушером.

При положении ребенка ножками (ягодицами) вниз я также рекомендую будущим мамам плавание в бассейне. Оно уменьшает силу тяжести, что облегчает переворот малыша в животе.

Кроме того, при отсутствии противопоказаний может быть назначен такой способ, как наружный акушерский поворот. В ходе данной процедуры малыша искусственно с использованием специальных методов поворачивают внутри живота с попы на головку.

Условия проведения наружного акушерского поворота:

срок беременности – 36 недель;
процедура выполняется в условиях стационара в специализированных перинатальных центрах;
манипуляцию выполняют специалисты, обученные такой технике;
поворот ребенка внутри живота производится только с письменного согласия женщины, после того, как ей объяснили все возможные риски.

Если мама малыша отказалась от наружного акушерского поворота, то нужно дождаться, когда плод достигнет доношенного срока. После этого принимается решение о способе родов – естественным путем или через кесарево сечение (учитывается вес малыша, наличие/отсутствие противопоказаний, тип предлежания).

Меры профилактики

Несмотря на то, что в большинстве случаев положение плода никак от вас не зависит, в медицине все же есть ряд профилактических мер. Они позволяют предотвратить тазовое предлежание плода.

В первую очередь такие меры направлены на лечение патологических состояний, приводящих к размещению малыша в неправильной позе. Сюда относятся такие проблемы, как: маловодие или наоборот многоводие, тонус матки и т.д.

Также рекомендую вам периодически вставать в коленно-локтевое положение. В этом случае в матке появляется больше места, а у ребенка есть возможность развернуться в удобное положение.

А чтобы быть полностью готовой к родам, записывайтесь на курсы в нашу онлайн-школу «Легкие роды» https://legkie-rody.ru/.

Понравился пост? Поделитесь им в социальных сетях!

Телеграм

Твитнуть

Рекомендуем ознакомиться с похожими статьями:

Как ускорить раскрытие шейки матки
Как избавиться от токсикоза: лучшие способы
Все о слизистой пробке при беременности