Практическое значение результатов популяционных исследований единственной артерии пуповины

В период гестации связь плода с женщиной происходит посредством пуповины. Через этот орган ребенок получает кислород и все необходимые для полноценного развития вещества. По этой причине очень важно регулярно отслеживать состояние пупочного канатика. Особое внимание при этом уделяется количеству его сосудов. В норме пуповина имеет 3 сосуда. Однако нередки ситуации, когда у беременной пациентки диагностируется единственная артерия пуповины. Чем это грозит для нее и малыша? Как развивается беременность при синдроме единственной артерии пуповины?

Что такое пуповина, зачем она нужна?

Пуповина (она также называется пупочным канатиком) — это канатообразный орган сероватого оттенка, выступающий в роли связующего звена между плодной поверхностью плаценты и брюшной стенкой эмбриона, а впоследствии — плода. С помощью данного образования к тканям и органам развивающегося ребенка поступают кровь, кислород и необходимые питательные элементы.

Пуповина имеет гладкую блестящую упругую поверхность, по консистенции похожую на резину. К окончании гестационного периода ее толщина составляет 1,5-2 см. В длину этот орган достигает до 70 см, что позволяет малышу беспрепятственно перемещаться в маточной полости. Слишком длинная и короткая (менее 50 см) пуповина – это проявления патологии.

Введение

Частота единственной артерии пуповины (ЕАП) в акушерской популяции составляет около 1%. Показатель заболеваемости ЕАП зависит от того, какая часть пуповины (до или после анастомоза Хиртля) используется для постановки диагноза, метода исследования пуповины (макро- или микроскопического) и расы. Она существенно выше среди неправильно сформированных, мертворожденных плодов или спонтанных абортусов, но гораздо ниже у эмбрионов, чем у плодов [1]. В популяционных исследованиях распространенность изолированной ЕАП (иЕАП) колеблется от 0,37% [2] до 0,41% (с подъемом в течение нескольких лет до 0,96%) [3], а общая частота ЕАП составляет 0,44% [2].
В связи с тем что в 3,1% случаев имеет место слияние двух артерий пуповины на протяжении 2,3±1,6 см перед местом фиксации пуповины на плаценте, ЕАП должна быть подтверждена ее визуализацией на двух или трех срезах пуповины [4].

Феномен ЕАП может быть следствием аплазии или атрофии другой артерии. Причем второй вариант встречается чаще: тромбоз и аутолиз стенки сосуда сопровождаются воспалительным ответом (инфильтрацией лейкоцитами) в направлении от уцелевших артерии и вены к дегенерирующему сосуду при отсутствии хориоамнионита и анастомоза Хиртля [5].

Цель

настоящего обзора: определить практическое значение результатов популяционных исследований иЕАП для предупреждения связанных с ней акушерских и перинатальных осложнений.

Сколько сосудов находится в пуповине, каковы их функции?

Сколько сосудов должно быть у пупочного канатика? В норме сосуды пуповины представлены в количестве 3 штук. Каждый из этих трубчатых органов выполняет определенную функцию:

1. Артерии. В пупочном канатике расположены две артерии, отходящие от внутренних подвздошных вен. Они существуют исключительно в гестационный период. Эти кровеносные сосуды перемещают эмбриональную кровь, насыщенную углекислым газом и продуктами обменных процессов, к детскому месту. По завершении беременности пуповинные артерии опустошаются, превращаясь в рубцовые образования в виде медиальных пупочных связок. Они проходят по передней стенке брюшины под париетальной брюшиной, образуя равносторонний треугольник по боковым сторонам мочевого пузыря до пупочной впадины.
2. Вена. Первоначально формируются 2 сосуда, впоследствии один из них закупоривается. Данный трубчатый орган доставляет от детского места к эмбриону кровь, обогащенную кислородом и питательными элементами. 80% жидкой соединительной ткани поступает в системное кровообращение через сосуд, соединяющий пупочную вену с нижней полой веной, который проходит по поверхности печени и впадает в нижнюю полую вену. Оставшийся объем вливается в воротное кровообращение через отверстие между пупочной веной и левой ветвью воротной вены. Эти органы способствуют кровоснабжению клеток печени.

Результаты популяционных исследований иЕАП

В канадском популяционном исследовании 725 случаев иЕАП среди 196 752 одноплодных беременностей на сроке более 20 нед. за 23 года было установлено увеличение риска неблагоприятного фетального исхода с 95% доверительным интервалом (ДИ) отношения шансов (ОШ) от 1,09 до 5,94 [2]. Наибольшая величина последнего зарегистрирована для внутриутробной/перинатальной смерти (95% ДИ ОШ 1,97–5,82), которая статистически значимо отличалась от таковой для индуцированной беременностью артериальной гипертензии, кесарева сечения по поводу дистресса плода, преждевременных родов после разрыва плодных оболочек (95% ДИ ОШ 1,09–1,74). Кроме того, определено увеличение риска (95% ДИ ОШ 1,21–5,94) смерти в первый год жизни, гестационного возраста менее 37 нед. или менее 34 нед., массы тела при рождении меньше 3-го процентиля или меньше 10-го процентиля, оценки по шкале Апгар ≤3 баллов на 1-й мин или на 5-й мин жизни ребенка, интенсивной неонатологической помощи, слабости родовой деятельности, индукции в роды, кесарева сечения, плацентарных аномалий, амниоцентеза, многоводия, гестационного сахарного диабета.

В норвежском популяционном исследовании 3777 случаев иЕАП среди 918 933 одноплодных беременностей на сроке от 16 нед. до 45 нед. за 16 лет 95% ДИ ОШ неблагоприятных фетальных исходов составил 1,1–6,7 [3]. Наибольшее увеличение риска среди последних отмечено для внутриутробной/перинатальной смерти (95% ДИ ОШ 4,3–6,7), который статистически значимо отличался от такового спонтанных преждевременных родов, преждевременных родов после разрыва плодных оболочек, интенсивной неонатологической помощи, массы тела при рождении ниже 5-го процентиля, кесарева сечения (95% ДИ ОШ 1,1–1,9). Масса плода выше 95-го процентиля, масса плаценты выше 95-го процентиля, длина пуповины меньше 5-го процентиля, пре­эклампсия не были связаны с иЕАП.

В представленных популяционных исследованиях главными неблагоприятными исходами для плода выступали внутриутробная и перинатальная смерть. Следует подчеркнуть, что мощность исследования в Норвегии превышает таковую в Канаде в 5 раз. В обоих исследованиях изучались сходные или одинаковые фетальные исходы: преждевременные роды и недоношенность/незрелость, необходимость интенсивной неонатологической помощи для выживания ребенка, родоразрешение путем кесарева сечения, масса тела при рождении ниже 5-го и 3-го/10-го процентиля. Причем при сохранении сопоставимости величин 95% ДИ ОШ по указанным исходам они находятся в отношении непересекающихся множеств с 95% ДИ ОШ внутриматочной/перинатальной смерти. Другими словами, при увеличении мощности исследования увеличение риска внутриутробной и перинатальной смерти плода уже статистически значимо отличается от всех остальных фетальных исходов. По отношению к последним первое выступает как увеличение риска неблагоприятного исхода более высокого уровня за счет увеличения уровня значимости связи с иЕАП.

С другой стороны, обращает на себя внимание тот факт, что увеличение вероятности такого исхода беременности при иЕАП, как достоверное увеличение риска индуцированной беременностью гипертензии (95% ДИ ОШ 1,09–1,7), которое наблюдалось в Канаде, становится незначимым при комбинации его с клинически значимой протеинурией в Норвегии (95% ДИ ОШ 0,8–1,6).

Таким образом, по результатам представленных популяционных исследований наибольшее увеличение риска при иЕАП характерно для внутриутробной и перинатальной смерти, наименьшее — для замедления развития и недоношенности плода, возможности быть рожденным путем кесарева сечения, потребности ребенка в интенсивной неонатологической помощи.

Для удобства восприятия и наглядности результаты исследования [3] мы конвертировали в порядковую шкалу. Для этого 95% ДИ увеличения риска неблагоприятного исхода беременности для плода от 1,1 до 6,7 разделили на три равные части (низкое при 1,1–2,96, умеренное при 2,97–4,82, высокое при 4,83–6,7). При нахождении 95% ДИ увеличения риска какого-либо неблагоприятного фетального исхода на двух уровнях его принадлежность к одному из них устанавливали тогда, когда на нем находилась большая часть 95% ДИ.

В группу низкого

(в среднем двукратного) увеличения риска неблагоприятного исхода беременности для ребенка попали спонтанные преждевременные роды, преждевременные роды после разрыва плодных оболочек, интенсивная неонатологическая помощь, масса тела при рождении ниже 5-го процентиля, кесарево сечение, оценка меньше 7 баллов по шкале Апгар на 5-й минуте жизни ребенка, масса плаценты меньше 5-го процентиля и длина пуповины больше 95-го процентиля, краевая фиксация пуповины на плаценте, предлежание и отслойка плаценты, кюретаж после родов, истинный узел пуповины и кровотечение более 500 мл после родов. В группу
умеренного
(в среднем трехкратного) увеличения риска неблагоприятного фетального исхода вошли плевистая фиксация пуповины, ручное отделение и выделение последа. В группе
высокого
(в среднем пятикратного) увеличения риска неблагоприятного фетального исхода оказались внутри­утробная и перинатальная смерть ребенка. При последующей беременности определена статистическая значимость увеличения риска повторения иЕАП и краевой фиксации пуповины на плаценте.

Результаты двух наиболее крупных популяционных исследований неблагоприятных фетальных исходов при иЕАП позволяют сделать вывод о том, что последняя выступает самостоятельным фактором гибели плода/новорожденного. Кроме того, с помощью множественной логистической регрессии с контролем кофаундинг-эффекта было показано, что иЕАП является независимым фактором увеличения риска задержки развития и маленького к сроку гестации плода, его очень раннего преждевременного рождения [6]. Отсюда следует, что плоды с иЕАП требуют тщательного контроля их развития и состояния.

При отсутствии клинических рекомендаций по ведению беременности и родов при иЕАП наиболее близкими по цели наблюдения за плодом выступают таковые при замедлении развития плода (ЗРП), которое занимает лидирующее место среди факторов, приводящих к мертворождению [7], в 5,4% случаев выступая причиной перинатальной смертности, особенно на сроке 28–31 нед. беременности [8]. Причем в рандомизированных контролируемых исследованиях недостаточно данных, позволяющих получить информацию о наилучших схемах наблюдения за плодом, отстающим в развитии [9]. Кроме того, используемые для этого методы, режим наблюдения и сроки родоразрешения отличаются в сообществах акушеров-гинекологов разных стран [10]. В связи с этим при отсутствии российских федеральных и региональных клинических рекомендаций по наблюдению за плодом, отстающим в развитии, каждый врач для своей практической работы в праве выбрать позицию любого из них.

Исходя из личных предпочтений, в своей работе мы используем рекомендации наблюдения за плодом, у которого повышен риск внутриутробной смерти в 8 раз [11] (больше такового при иЕАП), принятые Немецким обществом гинекологии и акушерства и основанные не только на фактических данных, но и на максимальном консенсусе экспертов, когда 95% из них согласны с выбором результатов исследований, на которых они основаны [12].

В связи с тем что ни один отдельно взятый метод мониторинга не обеспечивает достоверного неблагоприятного фетального прогноза, рекомендуется сочетание различных диагностических процедур: клиническое обследование, сонография (фетометрия и оценка амниотической жидкости), допплерометрия (пуповинная и средняя мозговая артерии, церебро-плацентарное отношение — ЦПО), кардиотокография (КТГ), в т. ч. анализ Dawes — Redman, биофизический профиль. Прогностическая ценность допплерометрии скорости кровотока (ДСК) в маточных артериях в III триместре беременности неясна. ДСК в аорте плода, пуповинной и нижней полой венах в настоящее время рекомендуется только в том случае, если она проводится в рамках научных исследований, поскольку доказательств ее полезности по-прежнему недостаточно [12].

Следует проводить клинический мониторинг состояния матери для выявления ранних признаков пре­эклампсии при ЗРП, вызванном плацентарной недостаточностью [12]. При этом иЕАП, независимо от наличия или отсутствия ЗРП, выступает фактором увеличения риска его перинатальной гибели. В связи с этим клинический мониторинг состояния плода посредством измерения высоты дна матки и аускультации сердцебиения плода должен сочетаться с выявлением других нозологических форм и патологических синдромов, которые способствуют нарушению не только маточно-плацентарного, но и фетально-плацентарного кровотока, особенно при плевистой фиксации пуповины и отслойке нормально расположенной плаценты, выступающих как факторами риска ЗРП [9], так и неблагоприятными фетальными исходами при иЕАП [3].

Серия сонографических исследований с проведением фетометрии и оценкой объема околоплодных вод по их самому глубокому карману с интервалом не менее 2 нед. должна сопровождать развитие плода не только при подозрении на ЗРП [12], но и при иЕАП.

Принимая во внимание то, что результаты ДСК в артерии пуповины (АП) связаны с неблагоприятным или благоприятным фетальным исходом при ЗРП, соответственно когда выявляется нулевой диастолический/отрицательный (реверсный) или нормальный кровоток, при нормальных результатах ДСК в АП достаточно повторных контрольных сканирований каждые 2 нед., а при патологических результатах, когда имеют место пульсационный индекс (ПИ) >95-го процентиля или реверсный кровоток, контроль следует проводить не реже одного раза в неделю. В последнем случае дополнительно необходима ДСК средней мозговой артерии (СМА) и венозного протока (ВП). ПИ СМА <5-го процентиля увеличивает риск кесарева сечения и плохого перинатального исхода. С последним также связано низкое ЦПО, равное частному от деления ПИ СМА на ПИ АП. Отсутствие или обратный кровоток при ДСК в ВП указывает на выраженную ацидемию и риск смерти плода [12].

Следует подчеркнуть, что ЦПО используется как инструмент оценки состояния плода в III триместре — как маленького, так и соответствующего сроку гестации, независимо от результатов отдельных измерений ПИ АП и ПИ СМА. Причем уменьшение ЦПО связано с более низким гестационным возрастом и низкой массой тела при рождении, с более высокой частотой кесарева сечения при дистрессе плода при родах, оценкой по шкале Апгар на 5-й мин жизни ребенка менее 7 баллов, ацидозом новорожденных, госпитализацией в отделение интенсивной неонатологической помощи, неблагоприятными исходами у новорожденных и перинатальной смертью [13]. Именно эти исходы имеют место при иЕАП [2, 3], поэтому ЦПО можно признать определяющим в оценке состояния плода при иЕАП в III триместре беременности.

Корреляция ЦПО и рН пуповинной крови плода оказалась более выраженной при сравнении с корреляцией ЦПО и низкой массы плода при рождении. У плодов, соответствующих сроку гестации, с низким и нормальным ЦПО установлены значения рН крови пуповины соответственно более низкие у первых относительно вторых. Причем при рождении в срок и досрочно наблюдалась соответственно слабая и сильная корреляция неблагоприятных исходов и массы плода [14]. В последнем случае у плодов определялись ПИ СМА и ПИ АП, непосредственно связанные с их перинатальной смертностью и заболеваемостью [15]. В гестационном возрасте до 32 нед. результат измерения ДСК СМА имел чувствительность 95,5% и прогностическую ценность отрицательного результата 97,7% для основных неблагоприятных перинатальных исходов, включающих внутриутробную и неонатальную смерть, неврологические осложнения и некротический энтероколит. Однако среди плодов старше 36 нед. с неблагоприятными исходами только в 44% случаев прослеживался ПИ СМА меньше 5-го процентиля. Причем независимо от гестационного возраста при перераспределении кровотока в головной мозг были равномерно представлены нормальные и ненормальные (>95-го процентиля) ПИ АП [16]. Патологическое снижение ЦПО опережает таковое ПИ СМА и может быть стандартизировано как 0,6765 МОМ (multiple of median, степень отклонения уровня числового признака от медианы) для заданного срока беременности c целью помочь в идентификации плацентарной недостаточности, гипоксии и ЗРП [17].

Проведено исследование плодов старше 34 нед. за 7 дней до родов с предполагаемой массой к сроку гестации <10-го процентиля (подтвержденной после рождения) при нормальных результатах ДСК АП. Плоды были разделены на группы по наличию и отсутствию патоморфологических признаков мальперфузии/воспаления плаценты, которые не отличались по частоте индукции в роды, массе и гестационному возрасту плодов и плацент. Оказалось, что при сопоставимых средних величинах ПИ СМА и ПИ ЦПО уменьшение их величины меньше 5-го процентиля, увеличение среднего ПИ маточных артерий больше 95-го процентиля, снижение нормализованной скорости кровотока в вене пуповины меньше 5-го процентиля оказались характерными для мальперфузии плаценты (материнской в 64,5% и фетальной в 15,5%) и ее воспаления (в 20%) [18].

Для комплексного мониторинга состояния плода, отстающего в развитии, используется КТГ, но исследование биофизического профиля нецелесообразно [12]. Патологические паттерны КТГ становятся вместе с такими признаками плацентарной гипоперфузии, как повышение среднего ПИ и снижение фетального кровотока в ВП, у плодов с нормальной предполагаемой массой тела показаниями для проведения родоразрешения [18].

В результате анализа накопленных в литературе данных по использованию ультразвуковой фетометрии и ДСК в сосудах плода и матери стало очевидным, что снижение ЦПО в большей степени связано с ацидозом плода, опережает снижение ПИ СМА, независимо от наличия или отсутствия ЗРП. Они вместе с показателями снижения скорости кровотока в ВП и маточных артериях при предполагаемой массе плода <10-го процентиля в гестационном возрасте >34 нед. свидетельствуют в пользу материнской/фетальной мальперфузии или воспаления плаценты. Дополняют этот комплекс показателей паттерны КТГ и результаты оценки объема околоплодной жидкости, которые имеют самостоятельное значение как предикторы фетального исхода, а также поздние клинические эквиваленты патологии фетоплацентарного комплекса. Исключать из обследования плода ДСК ВП нецелесообразно, равно как пренебрегать использованием модифицированного биофизического профиля плода, успешность использования которого была продемонстрирована при ЗРП с 28 нед. беременности: в прогнозировании перинатального исхода (по шкале Апгар на 5-й мин жизни ребенка <7 баллов) он был лучше ЦПО с чувствительностью 94,7%, специфичностью 52%, прогностической ценностью отрицательного результата (ПЦОР) 96,5%, также опередив по чувствительности и ПЦОР отрицательный и реверсный кровоток в АП [19].

Таким образом, для оценки состояния плода с иЕАП принесут пользу серии УЗИ с фетометрией и оценкой количества околоплодной жидкости и ДСК маточных артерий, АП, ВП после 22 нед. каждые 2 нед., к которым присоединяются в III триместре ДСК СМА и оценка ЦПО, КТГ (при наличии вариабельности частоты сердцебиения можно использовать раньше). При патологических значениях хотя бы одного параметра состояния плода весь комплекс диагностических исследований можно повторять еженедельно или чаще.

Рекомендации по медикаментозному влиянию на плод, месту и сроку родоразрешения при ожидании его преждевременного рождения сохраняют свою актуальность не только при ЗРП, но и при иЕАП. Кортикостероиды следует вводить один раз в сроке беременности от 24 нед. до 34 нед. при ожидании родов в течение 7 дней, сульфат магния для нейропротекции плода можно назначать перед родами до 32 нед. Родоразрешение должно проводиться в перинатальном центре с отделением интенсивной терапии для новорожденных и опытной командой, чтобы при необходимости обеспечить немедленную помощь. При досрочном родоразрешении сопоставляются риски гибели ребенка вне и внутри утробы матери, так как его гестационный возраст выступает фактором, влияющим на выживаемость [12].

При раннем и позднем ЗРП ухудшение состояния плода отражается в патологических отклонениях соответственно венозных и церебральных допплеровских параметров [12].

Необходимо рассмотреть возможность родоразрешения в следующих акушерских ситуациях: при патологической КТГ (с момента регистрации), ПИ ВП >95-го процентиля (в зависимости от гестационного возраста), отсутствии или реверсе А-волны в ВП, отрицательном или нулевом кровотоке в АП (не позднее 32 нед.), ПИ АП >95-го процентиля (после 37 нед.), ПИ СМА <5-го процентиля (не позднее 37 нед.), снижении ЦПО (37 нед.), нормальных результатах ДСК и изолированном ЗРП без дополнительных рисков (38 нед.) [12]. Дополнительно при иЕАП и предполагаемой массе плода <10-го процентиля с 34 нед. беременности, когда выявляются допплерометрические признаки материнской/фетальной мальперфузии или воспаления плаценты и патологическая КТГ, целесообразно решить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. Целесообразно также это сделать и при иЕАП с ЗРП, ПИ СМА <5-го процентиля и патологической КТГ в сроке до 32 нед., при иЕАП независимо от наличия или отсутствия ЗРП, снижении ЦПО при повторных исследованиях с 32 нед., сопровождающемся появлением патологической КТГ. При иЕАП и предлежании плаценты целесообразно плановое кесарево сечение, а при установлении врастания последней при ультразвуковом и допплерометрическом исследовании или магнитно-резонансной томографии — иссечение участка врастания плаценты в пределах интактной ткани миометрия. При иЕАП в сочетании с отслойкой плаценты и живом плоде требуется немедленное абдоминальное родоразрешение.

При ЗРП кесарево сечение не является обязательным способом родоразрешения, и в случае нормальных результатов ДСК или ПИ АП >95-го процентиля возможна индукция в роды с учетом более высокого риска осложнений и необходимостью постоянного интранатального мониторинга частоты сердцебиения плода [12]. Кроме того, при иЕАП в плане ведения родов следует учесть выраженное увеличение риска ручного отделения и выделения последа, послеродового кровотечения и предусмотреть алгоритм действий в соответствии с действующими клиническими рекомендациями [20]. При иЕАП, особенно в сочетании с плевистой/краевой фиксацией пуповины на плаценте, регистрация патологической КТГ в родах служит основанием для их оперативного окончания.

Прекращение употребления никотина должно быть рекомендовано всем беременным женщинам. В силу отсутствия или недостаточности доказательств полезности при ЗРП не рекомендуются к использованию препараты кальция, прогестерон, ингаляции кислорода, увеличение объема плазмы, аспирин в низких дозах, силденафил, пентаэритритила тетранитрат, сосудорасширяющие вещества, низкомолекулярный гепарин. Известно, что β-адреноблокаторы способствуют задержке внутриутробного развития, поэтому их применения следует избегать [9].

Таким образом, представленная акушерская тактика полностью перекрывает все возможные неблагоприятные фетальные исходы, установленные в популяционных исследованиях [2, 3].

Факторами риска иЕАП выступают: низкая масса плода при предшествующей беременности, многоплодие, курение, неврологические заболевания матери [2], иЕАП при предшествующей беременности [3], высокий паритет беременности (4+), сахарный диабет, эпилепсия, хроническая артериальная гипертензия, предшествующее кесарево сечение у матери и беременность, возникшая с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [21].

Отсюда следует, что для профилактики иЕАП следует рекомендовать беременной бросить курить, соблюдать оптимальные для нее диету и двигательный режим, компенсировать сахарный диабет, стабилизировать артериальное давление. На фоне приема противоэпилептических препаратов, при рубце на матке, многоплодии, рождении маловесного к сроку гестации ребенка и иЕАП при предыдущей беременности, высоком паритете текущей беременности, возникновении беременности после ВРТ необходимо прицельно искать иЕАП в процессе второго УЗ-скрининга.

На заключительном этапе анализа с целью построения рейтинга рисков аномалий плода с 95% ДИ от 1,2 до 39,1, наблюдающихся при ЕАП, мы разделили величину существенной связи между ними на 3 и получили низкое (95% ДИ 1,2–13,83), умеренное (95% ДИ 13,84–26,46) и высокое (95% ДИ 26,47–39,1) увеличение риска их развития. При ЕАП увеличение риска аномалий плода определено как высокое для атрезии пищевода и аноректальной области, умеренное — для стеноза пищевода и аноректальной области, трисомии 13 и 18, низкое — для агенезии почек, врожденных пороков сердца, диафрагмальной грыжи, укорочения конечностей, расщелины губы и неба, трисомии 21.

ЕАП наиболее тесно связана с атрезиями желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с трисомией 13 и 18, что указывает на общие механизмы их развития. Если после рождения у ребенка из ротовой полости и носовых ходов появляется пенистая слизь, нужно заподозрить атрезию пищевода и в родильном зале провести пробу с желудочным зондом и пробу элефанта [22]. Если отсутствует анус, то следует ставить вопрос о переводе ребенка в хирургический стационар [23]. Выраженная связь ЕАП с трисомией 13 и 18 требует от акушера готовности к их определению после рождения плода. Низко посаженные уши, расщелина губы и неба, полидактилия и микрофтальмия у родившегося плода позволяют подозревать синдром Патау, а выдающийся затылок, перекрывающиеся пальцы, искривленные нижние конечности, микрогнатия, низко посаженные уши, короткая шея, пороки развития сердца и почек — синдром Эдвардса.

При ЕАП врач-акушер должен быть нацелен на поиск основных связанных с ней мальформаций плода, чтобы своевременно их заподозрить и рекомендовать беременной исследование кариотипа ребенка (после первого или второго скрининга на пороки развития при беременности или после рождения). Управление факторами риска доступно через отказ от употребления никотина, соблюдение диеты при сахарном диабете, нормализацию артериального давления при хронической артериальной гипертензии, принятие и ведение здорового образа жизни.

Диагностика состояния сосудов в пуповине

Состояние данного органа и его возможные нарушения в процессе вынашивания ребенка выявить довольно трудно. С этой целью используют следующие способы диагностики:

1. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). В ходе данной процедуры осуществляется ультразвуковое исследование с дополнительным анализом кровообращения с применением допплеровского эффекта. При проведении манипуляции получается цветное изображение процесса циркуляции крови в исследуемой области, наложенное на черно-белую картинку, полученную по результатам УЗИ. Этот метод является наиболее достоверным и эффективным. Он позволяет определить обвитие пуповины вокруг шеи, конечностей и тела ребенка. Кроме того, с помощью такой методики выявляется предлежание детского места. Сведения о числе сосудов можно получить примерно на 12-недельном сроке гестации, когда беременная пациентка направляется на первое скрининговое исследование.
2. Фонокардиография (ФКГ). Диагностическая процедура позволяет оценить состояние сердечно-сосудистой системы с применением графической регистрации звуковых колебаний, образующихся в процессе работы сердца. В ходе выполнения манипуляций могут быть диагностированы не только нарушения функционирования сердечной мышцы, но и шумы сосудов пупочного канатика, возникающие на фоне обвития им туловища или шеи плода.
3. Аускультация. Прослушивание живота пациентки также поможет врачу составить представление о работе сердца и заподозрить обвитие пуповиной.
4. Допплерометрия. С помощью этого типа ультразвукового исследования определяется интенсивность кровообращения в сосудах пуповины.
5. Влагалищный осмотр — выявляется выпадение пуповинных петель.

После выхода плаценты врач обязательно визуально исследует ее и пуповину. При необходимости биоматериал направляется на гистологию.

Причины возникновения ЕАП

Причины данной патологии до конца еще не изучены, но следует обратить внимание на основные предрасполагающие факторы.

1. Заболевания матери, особенно в 1 триместре беременности (ОРВИ, грипп, ОРЗ, ангина, тонзиллит, пневмония).
2. Возраст женщины более 35 или менее 20 лет.
3. Много родов в анамнезе (больше 3-х).
4. Перенесенные искусственные прерывания беременностей.
5. Избыточная масса тела у женщины (ИМТ более 31).
6. Плод мужского пола.
7. Структура пуповины: она длинная, тонкая и не извилистая.
8. Генетическая предрасположенность.
9. Курение и злоупотребление алкоголем, наркомания.
10. Сахарный диабет.
11. Чрезмерное и длительное действие ультрафиолета (длительное нахождение на солнце, солярии).
12. Вредные условия работы.
13. Многоплодная беременность.
14. При патологических состояниях органов матери: почек, печени, сердца и сосудов, в том числе атеросклероз артерий.
15. Отравление токсическими веществами или лекарственными препаратами.
16. Влияние неблагоприятной экологической обстановки.
17. Радиоактивное облучение.
18. Сдавление пуповинной артерии опухолью (тератома, гематома, гемангиома).
19. Образование узлов на артерии пуповины.

Снижение поступления питательных веществ и кислорода в кровеносную систему плода может привести к серьезным и тяжелым последствиям.

Что такое ЕАП, представляет ли такой диагноз опасность для плода и будущей матери?

Несмотря на то, что в норме в пупочном канатике должно быть 3 кровеносных сосуда, бывают ситуации, когда у будущей роженицы в пуповине диагностируется единственная артерия. Данный синдром в медицине обозначается аббревиатурой «ЕАП» и не относится к редким явлениям. Такая патология выявляется у 0,5% женщин, вынашивающих одного ребенка, и 5% пациенток, которым поставлен диагноз «многоплодная беременность».

Факторы, провоцирующие развитие этой аномалии:

• сахарный диабет;
• многоплодие;
• нарушения работы печени;
• почечные патологии;
• сбои в функционировании сердечно-сосудистой системы;
• тяжелые соматические и инфекционные патологии женщины в первом триместре гестации;
• негативное воздействие на организм будущей роженицы химических веществ, лекарственных препаратов, радиационного излучения;
• хромосомные нарушения;
• вредные привычки во время планирования и вынашивания ребенка;
• проживание в неблагоприятных экологических условиях;
• вредные условия труда.

Если образуется единственный сосуд, в преобладающем большинстве ситуаций это не опасно для будущей роженицы и плода. Это значит, что одна артерия способна справиться даже с высокой нагрузкой.

Возможны случаи, когда ЕАП сопровождается другими отклонениями развития и генетическими сбоями:

• хромосомные мутации;
• врожденные сердечно-сосудистые заболевания;
• болезни органов мочевыделительной системы, брюшной и грудной полости.

При выявлении данного явления прибегают к всестороннему обследованию плода. Такая мера позволит исключить наличие сопутствующих заболеваний. Синдром не является показанием к принудительному изгнанию плода из маточной полости. Однако сочетание ЕАП с другими аномальными явлениями служит поводом для проведения искусственного аборта, т.к. чревато следующими последствиями:

• замиранием плода;
• нарушением внутриутробного развития;
• кислородным голоданием ребенка;
• белково-энергетической недостаточностью.

единственная артерия пуповины

На 19 неделе беременности мы с мужем решили сходить на 3D УЗИ, очень хотелось увидеть личико малыша и потом любоваться на его фото до рождения.

В кабинете была врач и ее ассистентка, врач смотрела на экран и диктовала параметры малыша, ассистентка их записывала. Прозвучала такая фраза: «Пуповина имеет 3 сосуда. Нет. Запиши, пуповина имеет 2 сосуда». Мы с мужем переглянулись, потом врач сказала, что в норме пуповина имеет 3 сосуда (1 вену и 2 артерии), у нашего малыша 1 вена и 1 артерия. Из-за недостатка второй артерии ребенок может родиться маловесным, могут быть пороки сердца и в 19 недель их еще увидеть нельзя, нужно прийти на 22 неделе.

В общем домой я ехала в слезах. Муж успокаивал как мог, но конечно, тоже был расстроен. Дома сразу же полезли в интернет и начитавшись что 1 артерия еще и является маркером хромосомных отклонений, совсем расклеилась.

С результатом УЗИ приехала к своему гинекологу. Но она улыбнулась и сказала, что это раньше они не знали что делать с такими беременными, что в панике посылали всех к генетикам, а теперь это считается просто особенностью (конечно же если других отклонений не выявлено). Единственное, что нужно будет наблюдать повнимательней за малышом, чтобы ему хватало веществ и он развивался согласно своему сроку. Наш малыш в развитии по всем параметрам опережал на неделю ту дату, которую рассчитала врач.

На 28 неделе мой врач ушла в отпуск и пришлось идти к другому гинекологу, сначала я сходила на УЗИ (по УЗИ обнаружили раннее старение плаценты, малыш так же опережал свое развитие на неделю, никаких патологий не выявили). Но гинеколог, к которому я пришла, начала меня стращать патологиями ребенка, и направила к генетикам. Опять слезы, истерика с моей стороны.

Я пришла к генетику и была поражена, сколько людей там сидели, многие приходили с результатами 1 и 2 скринингов. Я зашла к генетику, достала результаты УЗИ, результаты скринингов. Врач их внимательно просмотрела, а потом со вздохом сказала: «Бедные женщины, что Вас гоняют сюда с такой мелочью. Ну было 2 артерии, потом одна сторнировалась, но вторая же прекрасно справляется со своей функцией, все у Вас будет хорошо». Я вылетела от врача как на крыльях :). Поддержка во время беременности творит чудеса и очень нужна.

С заключением от генетика пришла в женскую консультацию, мне назначили ходить в дневной стационар на капельницы Актовегина (из-за старения плаценты). В стационаре я находилась под наблюдением, малыша каждый день слушали, измеряли размеры живота.

Контрольное УЗИ в 32 недели показало, что с плацентой теперь все в порядке.

В 34 недели меня положили в роддом из-за отеков, честно говоря я даже обрадовалась, так как в нашей женской консультации было трудно записаться на КТГ, а в роддоме КТГ делали раз в 3 дня+УЗИ раз в 10 дней и ежедневные осмотры врача. Мне так было спокойней. КТГ у нас всегда были отличные, на УЗИ малыш так же хорошо набирал в весе, доплер показывал хороший кровоток. Конечно же врачу в роддоме я так же задала вопрос, рождались ли у них здоровые детишки с единственной артерией в пуповине, на что она ответила, что они на это не обращают внимания, это просто особенность, вот и все, тем более что все анализы у нас в норме.

Муж в роддом принес мне ноутбук, подключил интернет. И я только тем и спасалась, читала на форумах, что с одной артерией рождаются здоровые детки. Это вселяло в меня надежду и немного успокаивало.

Из роддома меня выписали в 37 недель и 5 дней, врач сказала отдохнуть 3-4 дня дома и потом приехать снова в роддом, за 3 дня мне снова сгонят отеки, приведут в порядок и сделают кесарево (кесарево у меня по зрению).

В 17.00 мы приехали домой, в 3 утра у меня начали отходить воды. Я позвонила своему врачу, она как раз дежурила, все очень удачно складывалось.

В 6:53 родился наш сыночек. В 37 недель и 6 дней, вес 3270, рост 55 см (вот такие мы маловесные), 8-9 баллов по Апгар. Здоровый и хороший малыш. Врач, зная как я переживала за малыша, заходила ко мне в реанимацию и рассказывала что с ним все хорошо, чтобы я не волновалась.

Сейчас прям не верится, что УЗИ на 19 неделе превратило мою дальнейшую беременность в сплошные нервы, как будто это все было не со мной.

Хочется всем сказать, у кого обнаружили единственную артерию в пуповине чтобы не переживали, но понятно что сказать легко, а переживать будущие мамы будут всегда. И все же надеюсь, что моя история очень поможет и поддержит в трудную минуту таких же беременных как я, мне форумы очень помогали.

Что делать, если в пуповине обнаружены только 2 сосуда?

Встречаются ситуации, когда вместо трех артерий у будущей матери в пуповине диагностируются два кровеносных сосуда. Такой синдром не требует специфического лечения. Необходимой мерой в данной ситуации является полное обследование, включающее:

• детальное анатомическое ультразвуковое исследование;
• анализ кариотипа плода с забором ворсин хориона или амниотической жидкости;
• эхокардиографию.

Если антенатальное развитие ребенка не имеет отклонений, пациентка успешно донашивает беременность под постоянным наблюдением лечащего врача. Женщине в такой ситуации рекомендуется избегать стрессов, полноценно питаться, как можно больше времени находиться на свежем воздухе, высыпаться.