Значение пролактина в регуляции репродуктивной системы женщины

#женское здоровье

21 декабря 2018

Гиперпролактинемия – состояние организма, при котором значительно повышен уровень гормона пролактина. Одним из следствий этого состояния являются: нарушение менструального цикла, подавление либидо и проблемы с зачатием. Если вы подозреваете у себя гиперпролактинемию – запишитесь на консультацию к гинекологу и сдачу анализов в клинику Скандинавия АВА-ПЕТЕР. Специалисты поставят точный диагноз и при необходимости назначат терапию, которая поможет нормализовать уровень пролактина в крови.

Гиперпролактинемия у женщин: признаки

Бывают периоды, когда повышенный пролактин у женщин считается нормой: беременность, грудное вскармливание, сильный стресс, период полового созревания, конец менструального цикла. Именно этот гормон отвечает за выработку грудного молока, поэтому гиперпролактинемия и беременность практически несовместимы.

Пролактин подавляет выработку лютеинизирующего гормона, который отвечает за созревание яйцеклетки в период овуляции. Яйцеклетка не высвобождается из яичника, овуляция не наступает – зачатие становится невозможным. После этого начало менструального периода откладывается, а предменструальный синдром наоборот длится дольше и более ярко выражен.

Последствия затяжной гиперпролактинемии – повышенная выработка андрогена, увеличение молочных желез и выделение молока, появление растительности на лице и груди.

Причины и диагностика гиперпролактинемии

Проблемой гиперпролактинемии занимаются специалисты разных направлений во многих странах, собираются международные конгрессы, разрабатываются единые подходы к диагностике и лечении этого синдрома.

По данным международных исследований почти у каждой 3 женщины из 10 причиной нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи (полного отсутствия менструаций), является повышение уровня пролактина в крови!

С другой стороны различные гинекологические заболевания (аденомиоз, миома матки) также могут сопровождаться повышением содержания этого гормона, еще больше снижая возможность зачатия. Поэтому именно комплексное лечение этих состояний повышает вероятность рождение ребенка в несколько раз.

Что необходимо помнить врачу и пациентке при выявлении повышения содержания пролактина:

• В большинстве случаев причиной стойкой гиперпролактинемии является опухоль гипофиза, железы в головном мозге, вырабатывающей, в том числе и гормон пролактин. И чем больше эта опухоль, тем больше уровень пролактина и тем более выраженными будут нарушения в репродуктивной системе женщины.
• Прием определенных лекарственных и наркотических препаратов, таких как антидепрессанты, кокаин, эстрогены и др. также может изменить уровень пролактина.
• Многие исследователи отмечали умеренный подъем пролактина у женщин с почечной недостаточностью в анамнезе, связанную с нарушением его «утилизации».
• Доказано, что незначительная гиперпролактинемия может быть результатом стрессовой реакции организма, курения, физической нагрузки, приема белковой пищи, а также сопутствующим доброкачественным состоянием, не требующим лечения.

Именно поэтому перед назначением препаратов корректирующих уровень пролактина необходимо всестороннее обследование и устранение первопричины!

Для исключения влияния различных физиологических факторов на уровень пролактина, врачами многих стран, в том числе и российскими, рекомендовано сдавать кровь на 3-5 день менструального цикла, утром, натощак.

При этом доказано, что в динамическом измерение пролактина нет необходимости и в большинстве случаев достаточно однократного забора крови.

Вторым этапом в диагностике гиперпролактинемии является исключение медикаментозных факторов, соматических заболеваний, в частности почечной недостаточности и гипотиреоза, а так же наличие пролактиномы – опухоли гипофиза.

Если для соматических и медикаментозных причин чаще всего достаточно опросить саму женщину, какие препараты она принимала в течение 3-х месяцев или определить уровень ТТГ и креатинина, то для выявления пролактиномы показано проведение МРТ, которое позволит также уточнить её размеры.

Различают два вида пролактиномы, в зависимости от степени активности:

• Пролактин-секретирующая опухоль: даже при незначительном её размере, количество пролактина может увеличиваться в десятки раз, приводя к уменьшению матки и яичников в размерах и отсутствию менструаций.
• Тогда как при гормонально-неактивной опухоли, только при достаточно больших размерах опухоли количество гормона в крови будет повышаться, за счет сдавления определенных клеток гипофиза и нарушения выработки дофамина – вещества, подавляющего пролактин.

Пролактин так же может существовать в двух формах: активной и неактивной. У большинства людей количество активного пролактина выше количества неактивного.

В том случае если у женщины выявлено повышение уровня пролактина, исключены медикаментозные и соматические факторы и нет типичной клинической картины по рекомендациям американской ассоциации врачей, следует определить уровень макропролактина – неактивной формы гормоны, повышенный уровень которого не требует медикаментозного лечения. Почти у 1/3 женщин наблюдается именно такой вид гиперпролактинемии.

Почему пролактин повышен

Главная причина заболевания – нарушение работы гипофиза, отдела головного мозга, который вырабатывает тиреотропный гормон, лютеинизирующий гормон и другие. Частым нарушением является доброкачественная опухоль гипофиза.

Еще одна частая причина – гипотиреоз, заболевание щитовидной железы, при котором она вырабатывает недостаточное количество тиреоидных гормонов. Происходит это из-за недостаточного поступления йода в организм.

Другие предпосылки гиперпролактинемии – травмы молочных желез (в том числе, операции), болезни яичников и печени, прием лекарств (антидепрессантов и противозачаточных). Повышенный пролактин является частым проявлением эндокринного бесплодия, поэтому интенсивность выработки этого гормона проверяют, когда хотят выяснить причину трудностей с зачатием. Беременность может наступить и при повышенном пролактине, но с малой долей вероятности.

Значение пролактина в регуляции репродуктивной системы женщины

Среди многообразия причин приводящих к нарушению полноценной функции яичников и как результат – эндокринному бесплодию обусловленному отсутствием овуляции, особое место занимает феномен гиперпролактинемии.

Гиперпролактинемия – повышенное содержание пролактина (одного из важнейших гормонов гипофиза) в сыворотке крови.

Пролактин – это уникальный гормон, обладающий более чем тремястами различными биологическими эффектами. Основным местом синтеза пролактина является аденогипофиз – один из важнейших органов регуляции функции эндокринных желез, расположенный в головном мозге. Интересно отметить, что кроме гипофиза пролактин может синтезироваться и в других органах: в молочных и слезных железах, миометрии (мышцах матки), селезенке, коже, лимфатических узлах и костном мозге. Рецепторы, воспринимающие его сигнал, рассеяны практически по всему организму, включая органы иммунной системы. Спектр действия пролактина шире, чем суммарно у всех остальных гипофизарных гормонов.

Влияние пролактина на органы репродуктивной системы проявляется практически на всех уровнях регуляции. Так, еще в период полового созревания, пролактин обеспечивает процессы роста и структурного развития молочной железы. В яичниках, благодаря пролактину, происходит синхронизация процессов созревания фолликулов и овуляции. В матке пролактин повышает количество рецепторов к прогестерону и эстрогенам, благоприятно влияет на процесс имплантации эмбриона. Таким образом, недооценивать значение пролактина в регуляции репродуктивной системы невозможно. Однако основная роль этого уникального гормона – стимуляция синтеза молока железистой тканью молочных желез, проявляется после родов, когда имеется физиологическое повышение уровня пролактина в крови.

Таким образом, если в силу ряда причин (травмы и новообразования в головном мозге, прием определенных препаратов, период кормления грудью, стрессы и т.д.) уровень пролактина в сыворотке крови превышает физиологические значения, то это крайне негативно сказывается на репродуктивной функции. Этот феномен был известен со времен Гиппократа. В своих знаменитых трактатах он о.

Необходимо отметить, что сниженная функция щитовидной железы (гипотиреоз) так же может сопровождаться повышением уровня пролактина (тиреолиберин в повышенных количествах стимулирует синтез тиреотропного гормона и пролактина за счет перекрестного эффекта), поэтому крайне важно, при различных нарушениях меструального цикла наряду с пролактином, определять и уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови.

Повышение уровня пролактина может быть первичным, когда причина заключается в повышенной функции лактотрофов (клетки в гипофизе вырабатывающие пролактин) или в увеличении их количества, что бывает при опухолях гипофиза (пролактинома). Существуют и вторичные формы гиперпролактинемии связанные с различными заболеваниями и новообразованиями в головном мозге, приемом лекарственных препаратов, опосредованно стимулирующих образование пролактина (оральные контрацептивы, церукал, метилдопа, галаперидол и т.д).

Когда же следует задуматься о возможных нарушениях синтеза пролактина?

В первую очередь, при нерегулярном менструальном цикле. Наиболее часто повышение уровня пролактина в крови провоцирует задержки, а в более тяжелых случаях полное прекращение менструаций. Кроме того, если у женщины появляются выделения из молочных желез в виде молозива, усиливающиеся при надавливании, либо лакторрея (самопроизвольное выделение молока), следует срочно обратиться к специалисту. Минимальный перечень обследования должен включать в себя: определение содержания пролактина и ТТГ в крови, проведение ультразвукового (у женщин моложе 35 лет) или рентгенологического исследование молочных желез.

Следует обратить внимание, что даже если у женщины сохранен ритм менструаций, а беременность не наступает, необходимо, в первую очередь, определить содержание пролактина в сыворотке крови.

В зависимости от уровня пролактина врач принимает решение о целесообразности проведения МРТИ головного мозга, с целью исключения гормональноактивной опухоли гипофиза – пролактиномы. Как правило, микро (до 1 см) и макропролактиномы (более 1-го см) сопровождаются значительным увеличением содержания пролактина в крови (свыше 1500-2000 мМЕ/л). Менее значимые повышения – могут свидетельствовать о функциональной гиперпролактинемии.

В этой связи, очень важно провести как минимум трехкратноеисследование гормона с промежутком в несколько дней и желательно, в одно и то же время.

Если диагноз – гиперпролактинемия оказывается подтвержденным, то прежде чем планировать беременность необходимо провести курс лекарственной терапии, направленной на нормализацию уровня пролактина. Длительность лечебного воздействия всегда индивидуальна, но, как правило, 3-6 месяцев стабильной компенсации оказывается достаточным. Если повышение пролактина обусловлено аденомой гипофиза, то необходимость в специфической терапии сохраняется на протяжении как периода подготовки к беременности, так и всего периода вынашивания и лактации.

Наконец, следует отметить наличие в клинической практике феномена «Макропролактинемии»

. Этот исключительно лабораторный феномен, обусловленный тем, что в крови у пациента определяют повышенные титры пролактина, а какая-либо клиническая симптоматика полностью отсутствует. Данное явление может быть вызвано тем, что повышение уровня гормона обусловлено биологически низко активным «big» и «big-big» пролактином с высокой молекулярной массой. В этом случае никакие лекарственные препараты принимать не нужно.

Пролактин имеет довольно выраженный циркадный ритм с максимальным выбросом гормона во время ночного сна. Поэтому кровь для анализа берут утром, не ранее, чем через 3 часа после пробуждения. Нормативные значения пролактина в сыворотке крови у женщин составляют от 67 до 726 мМЕ/л;

Перед проведением исследования необходимо: за 1 день исключить половые контакты и тепловые воздействия (сауну), за 1 час — курение. Т.к. на уровень пролактина большое влияние оказывают стрессовые ситуации, желательно исключить факторы, влияющие на результаты исследований: физическое напряжение (бег, подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение, бессонная ночь и т.п.

Автор статьи

: врач гинеколог-репродуктолог, к.м.н. Белоконь Ирина Петровна

Как лечить гиперпролактинемию

Чтобы выявить уровень выработки пролактина, нужно сдать анализ крови из вены. Кровь сдают натощак, но через несколько часов после пробуждения. Перед тем, как записаться на анализ, нужно получить консультацию гинеколога: он поможет определить период менструального цикла, во время которого лабораторная диагностика будет информативной.

В большинстве случаев, для устранения гиперпролактинемии достаточно медикаментозной терапии. Если заболевание хроническое, может потребоваться постоянный прием лекарств, а если давнее и ярко выраженное, например, опухолью гипофиза, врач может предложить лучевую терапию.

Если вы заметили у себя симптомы гиперпролактинемии, испытываете трудности с зачатием – запишитесь на прием в клинику Скандинавия АВА-ПЕТЕР: опытные гинекологи, эндокринологи и другие специалисты приложат все усилия, чтобы помочь вам.

Беременность сопровождается значительными гормональными преобразованиями. Гипофиз является одним из наиболее вовлеченных в процесс гормональной перестройки органов, что проявляется в течение беременности его структурными и функциональными изменениями. В связи с этим затруднена оценка гормонального профиля, который в значительной степени отличается от показателей, предшествующих беременности. Аденомы гипофиза могут приводить к нарушениям гормональной секреции, отрицательно влияющим на мать и плод.

В течение различных периодов онтогенеза наблюдаются изменения размеров гипофиза. В течение первых двух декад жизни отмечается его усиленный рост, и к репродуктивному возрасту гипофиз достигает 10 мм в длину, 5—10 мм в высоту и 10—15 мм в ширину. У женщин в детородном периоде отмечается тенденция к увеличению размеров гипофиза, у беременных увеличение размеров гипофиза выявляется всегда. Это происходит в результате процессов гиперплазии и гипертрофии лактотрофов вследствие стимулирующего воздействия на них эстрогенов и прогестерона [10].

Однако при беременности физиологическое увеличение размеров гипофиза в некоторых случаях необходимо дифференцировать от патологических состояний. Дифференциальный диагноз у беременных женщин представляет определенные сложности, поскольку магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза не является достаточно специфичным методом исследования и имеет строгие показания к назначению в течении беременности. При ее выполнении следует обратить внимание на такие изменения, как асимметричное увеличение размеров гипофиза и отклонение ножки гипофиза, не встречающиеся при физиологическом увеличении и указывающие на наличие аденомы. Высота гипофиза, превышающая в течение беременности показатели 9—10 мм, а в первые дни после родов — 12 мм, также может свидетельствовать о патологии [2, 10].

Гипофиз и его тропные гормоны при беременности являются ключевым звеном в системе регуляции лактации. Основная роль в этом процессе отводится влиянию пролактина. Воздействие пролактина на молочные железы заключается в обеспечении их развития (маммогенез), синтеза молока (лактогенез) и поддержании секреции молока (галактопоэз). Стимуляция соответствующей стадии развития секреторного аппарата молочных желез достигается совместно с воздействием эстрогенов, прогестерона, плацентарного лактогена, инсулина, кортизола, тиреоидных гормонов, гормона роста и ряда других ростовых факторов. Особо важную роль пролактин играет в послеродовом периоде, существенно влияя на секрецию молока в первые несколько недель после родов [1].

У женщин репродуктивного возраста (не беременных и не кормящих) среднее содержание пролактина не намного превышает его уровень у мужчин. При беременности у женщины происходит прогрессирующее увеличение уровня пролактина параллельно с повышением уровня эстрогенов. В I триместре его концентрация обычно не превышает 30 нг/мл. Максимальный уровень пролактина (200 нг/мл и более) отмечается непосредственно перед родами [10].

Высокие концентрации прогестерона, эстрогенов и плацентарного лактогена в течение беременности подавляют лактацию. Резкое снижение уровня эстрогенов после родов способствует «разблокированию» рецепторов к пролактину в молочных железах: сохраняющаяся при этом гиперпролактинемия инициирует лактацию. Далее в течение 1-й недели после родов содержание пролактина у кормящих матерей быстро уменьшается. В последующие 2—3 нед после родов его концентрация снижается до исходного уровня, предшествовавшего беременности. Акт сосания является триггером, инициирующим повышение содержания пролактина в 3—5 раз при каждом эпизоде прикладывания ребенка к груди [1].

Синтез и секреция пролактина в гипофизе плода начинаются с 5-й недели онтогенеза. С 10-й недели содержание гормона в крови плода возрастает, достигая максимума к концу беременности. В последние недели гестации его уровень в пупочной вене плода выше, чем у матери. К концу 1-й недели постнатального периода концентрация пролактина в крови новорожденного резко снижается. Предполагается, что физиологическая значимость пролактина для плода заключается в процессах осморегуляции и созревания легочной ткани [1].

В течение гестационного периода интенсивный синтез пролактина осуществляется не только лактотрофами аденогипофиза, но и децидуальной тканью. Пролактин, содержащийся в околоплодных водах, не связан с его поступлением из крови женщины и не подвержен ингибирующему действию дофамина и его агонистов. Концентрация гормона в амниотической жидкости в 5—10 раз превышает его содержание в сыворотке крови беременной. Роль экстрагипофизарного пролактина до конца не изучена, однако предполагается, что он принимает участие в осморегуляции амниотической жидкости и совместно с децидуальным релаксином влияет на сократительную способность матки в родах [3, 10].

Помимо физиологического увеличения уровня пролактина выделяют и патологическую гиперпролактинемию. Пролактиномы (микро- и макроаденомы) являются одной из наиболее частых причин стойкой гиперпролактинемии и выявляются в 50% всех случаев определения гормонально-активных опухолей гипофиза [10].

Реже причинами патологической гиперпролактинемии являются неактивные опухоли гипофиза, синдром «пустого» турецкого седла, лучевые и другие травмирующие воздействия, системные заболевания, симптоматическая гиперпролактинемия (медикаментозная, алкогольная, психогенная, вследствие поражения периферических эндокринных желез) , а также идиопатическая гиперпролактинемия [1].

Наличие избыточной продукции пролактина у пациентов ведет к развитию гиперпролактинемического гипогонадизма.

Клиническая картина при гиперпролактинемическом гипогонадизме отличается от таковой у женщин в постменопаузе тем, что в первом случае не отмечается развития атрофии морфологических структур молочных желез и увеличения уровня гонадотропинов [10].

Под влиянием избыточной продукции пролактина снижается продукция гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ) в гипоталамусе, в связи с чем происходит подавление синтеза и секреции гонадотропинов — ЛГ и ФСГ, уменьшается пульсовая активность ЛГ, характерная для нормального функционирования репродуктивной системы. Гиперпролактинемия также блокирует эффекты гонадотропинов на уровне органов-мишеней (гонад), что приводит к гипоэстрогенемии, уменьшает синтез прогестерона, стимулирует секрецию надпочечниками андрогенов [20].

Хроническая гиперпродукция пролактина приводит, таким образом, к нарушениям менструального цикла, ановуляции и бесплодию, галакторее и увеличению массы тела. Для гиперпролактинемического гипогонадизма характерна нормогонадотропная ановуляция, при этом вызванное им бесплодие излечимо [3].

По данным некоторых зарубежных исследователей [15], гиперпролактинемия довольно часто является причиной нарушений менструального цикла и встречается у 9% женщин с аменореей, у 25% — с галактореей и у 70%, имеющих оба эти симптома.

В настоящее время в лечении нарушений менструального цикла и бесплодия успешно применяются препараты агонистов дофамина. Восстановление овуляторного менструального цикла наблюдается у 70—80% пациенток, получающих лечение бромокриптином и хинаголидом, и более чем у 90% — при терапии каберголином. При первом назначении терапии агонистами дофамина женщины должны быть предупреждены, что восстановление овуляции и фертильности может произойти немедленно (даже до их первой физиологической менструации) [2].

Так, при длительном (в течение 24 мес) наблюдении за 207 пациентками с гиперпролактинемией вследствие микро- и макроденом, а также гиперпролактинемии неопухолевого генеза на фоне лечения каберголином отмечались более выраженные улучшения при нормализации уровня пролактина и уменьшении объемов опухоли как при макропролактиномах (82,1% против 46,4%), так и при микропролактиномах (90% против 56,8%), чем на фоне приема бромокриптина [18].

В рандомизированном двойном слепом исследовании, выполненном J. Webster и соавт. [21], проводилось наблюдение за 459 женщинами с гиперпролактинемической аменореей по причине микропролактином и идиопатической гиперпролактинемии в течение 24 нед приема агонистов дофамина. На фоне приема каберголина также наблюдалась более выраженная тенденция к нормализации уровня пролактина (83% против 59%) и степень восстановления овуляторных циклов и наступления беременности (72% против 52%), чем на фоне приема бромокриптина. При увеличении же продолжительности приема каберголина до 40 нед восстановление овуляции и/или наступление беременности отмечалось у 90% пациенток. Также переносимость бромокриптина хуже по сравнению с таковой каберголина.

Желательно применять контрацептивные меры при лечении препаратами агонистов дофамина даже у женщин, желающих забеременеть. В этом случае применение механической контрацепции рекомендуется в первые 2—3 менструальных цикла после начала терапии, что позволяет определить межменструальный интервал, вовремя заподозрить беременность, провести ее биохимическое подтверждение для дальнейшего точного расчета возраста плода [2].

В международных клинических практических рекомендациях по диагностике и лечению гиперпролактинемии рекомендована отмена агонистов дофамина у женщин с пролактиномами при установлении факта беременности. У некоторых пациенток с макроаденомами, забеременевших на фоне приема агонистов дофамина и не подвергавшихся ранее хирургическому лечению или радиотерапии по поводу аденомы гипофиза, возможно продолжение приема препаратов агонистов дофамина в течение беременности, особенно если опухоль имеет тенденцию к инвазивному росту или воздействует на хиазму зрительных нервов. Поскольку агонисты дофамина проникают через плаценту, препарат в большинстве случаев необходимо отменять в первые 4 нед после зачатия. Препараты агонистов дофамина не обладают эмбриотоксичностью, и отмена их обусловлена тем, что во время беременности повышенный уровень пролактина является физиологичным [3, 12].

Безопасность применения бромокриптина у женщин с идиопатической или вызванной аденомами гипофиза гиперпролактинемией в течение I триместра беременности доказана и широко подтверждена множеством зарубежных исследований [3, 12, 19, 21].

При динамическом наблюдении более чем за 6000 беременностей у пациенток, принимавших бромокриптин по поводу гиперпролактинемии, не отмечалось увеличения частоты возникновения внутриутробных пороков развития или преждевременного прекращения беременности [13].

По данным других зарубежных исследований [5, 6, 11], также не выявлено тератогенного воздействия препарата на плод. Прием бромокриптина на ранних сроках беременности не был ассоциирован с увеличением частоты возникновения спонтанных абортов, внематочной и многоплодной беременности, преждевременных родов.

Также, по данным J. Raymond и соавт. [17], при длительном (с рождения и до 9 лет) наблюдении за детьми, матери которых принимали бромокриптин в течение беременности, не установлено отрицательного влияния препарата на их умственное и физическое развитие.

В настоящее время в клинической практике для лечения гиперпролактинемии активно используется селективный агонист дофамина пролонгированного действия — каберголин. На фоне приема каберголина отмечается меньшее количество побочных эффектов и, как следствие этого, — лучшая переносимость препарата по сравнению с бромокриптином, что связано с большей селективностью по отношению к D-2 дофаминовым рецепторам более длинным периодом полувыведения препарата и незначительными колебаниями концентрации препарата в плазме крови пациенток [21].

Каберголин также подтвердил свою безопасность при лечении нарушений фертильности у женщин с гиперпролактинемией и применении его при беременности [12].

По данным M. Ono и соавт. [16], в проспективном исследовании с участием 85 женщин (из них 29 — с макропролактиномами и 56 — с микропролактиномами), получавших высокие дозы каберголина в связи с гиперпролактинемическим гипогонадизмом, нормализация уровня пролактина и восстановление овуляторных циклов наблюдались у всех пациенток. У 80 (94%) из них на фоне приема каберголина развилась беременность. Препарат был отменен в течение первых 4 нед гестации, все дети родились здоровыми, у матерей при этом не отмечалось симптомов роста размеров опухоли, а именно: ухудшения зрения или возникновения головной боли.

G. Stalldecker и соавт. [19] провели наблюдение за течением и исходами 103 беременностей у 90 женщин с гиперпролактинемией. Зачатие во всех случаях возникало на фоне приема каберголина. Прием препарата осуществлялся по показаниям в течение периода от 3 до 25 нед гестации. 96,9% женщин получали каберголин в течение I триместра беременности, остальные — до конца II триместра. При этом не отмечалось значимых осложнений беременности на фоне приема препарата. У 7 женщин наблюдалось развитие спонтанного аборта на ранних сроках беременности, что не отличалось от показателей предыдущих исследований и не превышало частоты развития данного осложнения в общей популяции. Преждевременные роды зарегистрированы у 8 (8,8%) женщин, что также соответствует показателям общей популяции. Неонатальные пороки развития отмечались в 3,6% случаев: 1 существенный — синдром Дауна и 2 незначительных порока — пупочная и паховая грыжи. Однако частота возникновения данных пороков развития на фоне приема каберголина не превышала таковую для общей популяции.

В работе G. Stalldecker и соавт. [19] приведен анализ зарубежных исследований безопасности применения каберголина во время беременности, при этом не выявлено увеличения частоты самопроизвольных абортов по сравнению с данными показателями в общей популяции. При оценке частоты возникновения преждевременных родов приводятся противоречивые данные — от 1 до 18% случаев, однако сами исследователи зарегистрировали 8,8% случаев преждевременных родов, что соответствует показателям в общей популяции. В исследованиях не отмечается увеличения риска рождения детей с низкой массой тела и риска развития врожденных аномалий на фоне приема каберголина, а также увеличения риска нарушений умственного и физического развития детей в постнатальном периоде.

Частота таких осложнений беременности, как преждевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, гипоксия плода, практически не отличается от частоты этих осложнений в аналогичной возрастной группе здоровых женщин [2].

Применение хинаголида во время беременности не показано в связи с наблюдавшимися в ряде исследований [4] увеличением случаев осложнений беременности и возникновением внутриутробных пороков развития на фоне приема препарата.

Как уже было описано, в норме во время беременности отмечается 10-кратное повышение уровня пролактина, происходит увеличение размеров гипофиза под влиянием эстрогенов. При прекращении приема агонистов дофамина на фоне беременности у пациенток с гиперпролактинемией происходит увеличение уровня пролактина в сыворотке крови. При этом последующее повышение уровня пролактина достоверно не отражает изменений в росте и активности опухоли. Более того, уровень пролактина увеличивается в течение беременности не у всех пациенток с пролактиномами. На фоне беременности может отмечаться улучшение течения гиперпролактинемии, поскольку уровень пролактина в послеродовом периоде часто ниже, чем показатели до зачатия. У некоторых пациенток гиперпролактинемия может нивелироваться после беременности.

В международных практических клинических рекомендациях проведение МРТ у пациенток с микроаденомами и интраселлярными аденомами гипофиза в течение беременности не рекомендовано, за исключением случаев, когда имеются явные клинические признаки роста опухоли, такие как изменение полей зрения [12].

Под влиянием высокого уровня эстрогенов в течение беременности стимулирование гиперплазии лактотрофов и их увеличение может вызывать выход опухоли за пределы турецкого седла. Также гиперэстрогенемия может стимулировать увеличение лактотрофов самой пролактиномы [8].

В большинстве случаев микропролактиномы и макропролактиномы, локализованные в пределах турецкого седла, не имеют тенденции к росту в течение беременности. В обзоре зарубежных исследований рост опухоли у 457 беременных женщин с микропролактиномами наблюдался в 2,6% случаев. При применении технических средств визуализации опухоли риск роста опухоли составлял 4,5—5%. Учитывая низкую вероятность прогрессирующего роста микропролактином, у данной группы пациенток рекомендовано рутинное проведение клинического обследования в каждом триместре без применения технических средств визуализации опухоли [7].

Подобные результаты наблюдаются и у пациенток с макропролактиномами, ранее подвергавшимися хирургическому лечению или воздействию радиотерапии, — клинически значимое увеличение роста опухоли в данной группе отмечается в 2,8% случаев, в связи с чем проведение МРТ в течение беременности таким пациенткам также не показано [12].

Однако у пациенток с макропролактиномами без предшествующего хирургического или радиолечения риск увеличения опухоли возрастает до 31%. Появление или ухудшение течения уже существующей головной боли, а также снижение остроты зрения и сужение полей зрения служит показанием к исследованию полей зрения и последующему проведению МРТ без применения контрастных веществ. При непереносимости бромокриптина или развитии резистентности к препарату возможно применение каберголина. При отсутствии улучшения клинической симптоматики и уменьшения размеров опухоли проводится хирургическое удаление пролактиномы. На больших сроках беременности целесообразно инициировать искусственные роды до проведения нейрохирургического вмешательства [12].

Пациенткам с макропролактиномами целесообразно планировать беременность после нормализации уровня пролактина сыворотки крови и значительного уменьшения размеров опухоли с тем, чтобы избежать или уменьшить риск роста опухоли во время беременности. По современным рекомендациям, продолжительность лечения у пациенток с макропролактиномами должна составлять более 2 лет [2].

Если у пациенток с макропролактиномами лечение агонистами дофамина не привело к уменьшению размеров опухоли, рекомендовано решение вопроса о целесообразности проведения нейрохирургического лечения до зачатия [12].

По данным M. Molitch [2, 14], в период лактации под влиянием естественного вскармливания не выявлено прогрессирования роста аденом гипофиза. Женщинам, желающим кормить грудью своих младенцев, не следует назначать лечение агонистами дофамина, поскольку подавление уровня пролактина сыворотки будет угнетать лактацию. Комплексное клинико-рентгенологическое обследование пациенток с гиперпролактинемией непосредственно после родов и после окончания кормления ребенка грудью не выявило отрицательной динамики заболевания.

Таким образом, при наличии у пациенток макропролактиномы всегда имеется настороженность в отношении возможной вероятности роста опухоли в течение беременности. Для микропролактином во время беременности увеличение размеров опухоли не характерно. Однако при отмене агонистов дофамина на фоне беременности возможно возвращение размеров опухоли к первоначальным, отмечавшимся до начала терапии препаратами [9]. Исследование уровня пролактина в течение беременности у пациенток с пролактиномами не рекомендуется, поскольку это не отражает истинной картины течения заболевания и может привести к диагностическим ошибкам [10, 12].

Как уже указывалось, максимальная стимуляция лактотрофов гипофиза происходит во время беременности, поэтому, если за это время клинически значимого роста аденомы гипофиза не зафиксировано, то его выявление в послеродовом периоде также маловероятно. Как правило, нет необходимости контроля уровня пролактина и МРТ-картины аденомы гипофиза до окончания грудного вскармливания. Но некоторыми авторами [2] рекомендуется не превышать социально приемлемую продолжительность грудного вскармливания, т.е. 6—12 мес.

Лечение бесплодия при повышенном уровне пролактина.

Лечение гиперпролактинемии будет зависеть от тех причин, которые стали толчком для развития заболевания. Если рассматривать лечение данного состояния при бесплодии, то главной целью терапии должно являться полное восстановление функции яичников и способности к деторождению.

Чаще всего лечение гиперпролактинемии проводится при помощи медикаментозной терапии, заключающейся в приеме препаратов, регулирующих продуцирование пролактина передней долей гипофиза. В процессе лечения вам потребуется регулярно посещать нашу клинику для контроля уровня пролактина. При наступлении беременности препараты отменяются.

Диагностика и анализ на пролактин

Специалисты нашей клиники после проведения комплексного обследования смогут ответить на вопрос, почему же в вашем организме повышен уровень пролактина. Для выявления истинной причины такого патологического состояния наши врачи назначат вам следующие исследования:

• УЗИ почек, печени, яичников, молочных желез, щитовидной железы;
• МРТ гипофиза и гипоталамуса, при необходимости может применяться контрастное вещество;
• рентгенография костной ткани;
• биохимический анализ крови;
• анализ крови на определение уровня пролактина.

Специалисты нашей клиники грамотно подберут для вас индивидуальный план обследования, учитывая характер и особенности течения заболевания. По результатам исследований вам будет назначено оптимальное лечение, направленное на нормализацию уровня пролактина, устранение сопутствующих патологий и восстановление репродуктивной функции.

Норма пролактина при беременности по неделям: таблица

С первого триместра беременности, начиная с 8-й недели, пролактин постоянно возрастает. Перед родами понижается, а в период грудного вскармливания опять возрастает. Гормон определяют в крови иммуноферментным методом.

Плацентарный лактоген можно определить с 6-й недели беременности, а после рождения ребенка он исчезает. Количество зависит от площади плаценты, то при многоплодной беременности уровень гормона выше.

Обратите внимание!

Информация дана для общего ознакомления, и диагноз может поставить только врач.

Высокий пролактин при беременности: лечение

Если у женщины обнаружили повышенный пролактин, то проводят обследование и назначают лечение, в зависимости от причины. Основными средствами являются бромкрептин и клостилбегит, которые при наступлении беременности отменяют.

При беременности в норме пролактин повышается, поэтому у женщин с аденомой гипофиза, после отмены препаратов на ранних сроках беременности, высокий пролактин не отражает полной картины изменений со стороны опухоли.

В течение всей беременности необходимо каждый месяц наблюдаться у офтальмолога. Если есть подозрение на рост опухоли, то проводят МРТ без контрастирования.

При значительном росте опухоли и ухудшении самочувствия назначают агонисты дофамина, иногда повторно. Было проведено много исследований, и роста числа врожденных пороков развития или самопроизвольного прерывания беременности не было выявлено.

В крайнем тяжелом случае, при отсутствии эффекта от консервативного лечения, и прогрессирующем снижении зрения проводят удаление опухоли во II триместре или, если позволяет срок, родоразрешение.

Повышение плацентарного лактогена встречается при сахарном диабете, когда к моменту родов показатели гормона могут достигать 11,070, и при резусконфликте. Ведение беременности и лечение зависит от вида выявленных нарушений.

Низкий пролактин и беременность

В норме концентрация плацентарного лактогена достигает максимума к 36-37 неделе, а после 40 недели, когда плацента «стареет», снижается.

Патологическое снижение соматомаммотропина наблюдают в следующих случаях:

• на ранних сроках при развитии пузырного заноса;
• угрозе прерывания беременности;
• фетоплацентарной недостаточности, поэтому анализ крови в динамике позволяет судить о состоянии плаценты;
• в поздних сроках может свидетельствовать о нарушениях в развитии плода. Показанием к родоразрешению раньше срока является уменьшение лактогена более чем на 50%. При снижении более 80% предполагают внутриутробную гибель плода.

Подробно о низком пролактине у женщин.

Бывают случаи, когда во время родов или абортов возникает сильное кровотечение или септический шок, что может быть причиной развития синдрома Шихана. В передней доле гипофиза происходит нарушение кровообращения и развивается некроз, в результате чего секреция гормонов снижается, отсутствует увеличение молочных желез и молоко.

Владлена Размерица, акушер-гинеколог, специально для Mirmam.pro

Повышенный пролактин

Что такое хорошо, и что такое плохо?

Все знают, что повышенный пролактин — это плохо, для женщин — это дисменорея, аменорея и галакторрея, для мужчин — ослабление сексуального влечения, оргазма и уменьшение числа сперматозоидов. Меньше говорят о сниженном пролактине, что также, на мой взгляд, дилетанта — также плохо. В эндокринологии, психиатрии и гинекологии повышение пролактина встречается достаточно часто. Посудите сами, около 15% населения имею пролактиному — одну из наиболее часто встречающихся аденом гипофиза. Иногда эта опухоль выявляется случайно после проведения магнитно-резонасной томографии (реже компьютерной томографии, как менее точного метода исследования структур мозга), иногда обращает на себя внимание повышенным уровнем пролактина в крови или клиническими симптомами пролактиномы. Однако, если у вас есть пролактинома, это не значит, что есть и повышенный пролактин, приблизительно 60% пролактином не функционируют, а лишь — 40% находятся в активном состоянии. Раньше считали, что если пролактин повышен немного — это не страшно и незачем его корректировать, те эндокринологи, которые хорошо учились лет 10 назад, так и считают до сих пор, однако, сегодня взгляд на повышенный пролактин изменился, его надо снижать. Чем снижать, мягко — Каберголином, резко — Бромокриптином (ходят слухи, что Хинаголид даже в маленьких дозах может снизить уровень пролактина, поскольку угнетает серкецию этого гормона из гипофиза). Однако, принимать эти препараты надо до тех пор, пока пролактин не снизится до нормальных пределов и не факт, что, если вы прекратите прием данных препаратов, пролактин у вас снова не вернется к повышенному уровню. Стоит ли удалять пролактиному хирургическим путем? Скорее да — если уровень пролактина зашкаливает все разумные пределы (более 3500 нг/мл) и никак не поддается никакому консервативному лечению. Сочетается ли пролактинома с другими опухолями гипофиза? Это наблюдается сравнительно редко, но может иметь место.

Так говорил Конфуций

А, что, если не снижать пролактин совсем, оставить все как есть или как говорил Конфуций «доверимся течению жизни», что, впрочем, мы и видим в работе некоторых врачей, включая, даже эндокринологах, не говоря уже о психиатрах и гинекологах. Вот, что получится смотрите: снизится уровень половых гормонов (что может привести к гипогонадизму), особенно, мужского гормона — тестостерона, усилиться активация «оси стресса» (адренокортикотропный гормон и кортикостерон), повысится холестерин и липопротеиды низкой плотности (формирования атеросклероза), сахар в крови и появиться инсулинорезистентность (нечувствительность к инсулину, даже когда его больше, чем нужно, иными словами, преддверие сахарного диабета), в крови снизится гемоглобин (анемия), повысится число тромбгоцитов, да, еще и с агрегацией (то есть пойдет процесс формирование тробмов). Ко всему прочему, активируется иммунитет, клеток иммунной системы станет больше. Например, лимфоцитов В и Т, однако этот процесс примет безалаберный характер: без селекции В-лимфоцитов, адекватной выработки антител, дисфункция регуляторных Т-клеток, повысится иммунорегуляторный индекс, что, конечно, плохо и бывает, допустим, при ВИЧ-инфекции). А если учесть тот факт, что пролактин повышает уровень в крови цитокинов, стимулирующих воспаление, то возможны и воспаления разного рода в организме человека. Так, что решайте сами, надо ли в данном случае, следовать советам Конфуция.

Пролактин глазами психиатра

О чем говорит повышенный пролактин в психиатрии? Обычно, говорят о побочных эффектах антипсихотиков, если они, конечно, принимаются пациентами, в этом плане самые опасные препараты Сульпирид, Амисульпирид, чуть-чуть менее — Галоперидол и Рисперидон. Да, впрочем, и практически все антипсихотики повышают пролактин в той или иной степени, лишь два препарата из этой группы психотропных средств слабо или совсем не влияют на уровень пролактина, однако, они и более слабые, чем Галоперидол или Респиридон и больше годятся для поддерживающей терапии, чем для активного купирования психоза, даже в его начале (небольшие дозы Арипипразола могут его только подстегнуть). А, если пациент оказался у психиатра впервые, еще до приема антипсихотиков и у него уже повышенный пролактин? О чем это говорит? Об очень многом. О том, что человек находится в состоянии стресса и у него повышен уровень тревоги и напряженности, что у него также повышен уровень серотонина и снижен дофамин, что у мужчин — это показатель хорошего прогноза течения психического расстройства, а у женщин — наоборот. К тому же, повышенный пролактин, особенно, у женщин помимо гинекологических проблем также связан с ожирением и остеопорозом, особенно, после менопаузы.

Антидепрессанты нам помогут, но не все

Влияют ли антидепрессанты на уровень пролактина, да — если они блокируют рецепторы дофамина (DRD2), как, например, Венлафаксин или Сертралин. Но, а если, антидепрессанты относятся к избирательным блокаторам серотонина (СИОЗС) и блокируют по сути рецептора серотонина. Что будет с пролактином? Правильно, вы догадались, пролактин — снизится.

Транквилизаторы, конечно, снизят пролактин, но не избавят от зависимости

Транквилизаторы, всякие там Феназепамы, Седуксены, Альпрозаламы, влияющие на рецепторы гамма-аминомаслянной кислоты, обычно немного снижают пролактин. Как, впрочем, и некторые противосудорожные препараты, например, Прегабалин.

Эти непонятные иммунологи

Вообще все, что блокирует рецепторы дофамина — повышает уровень пролактина и, напротив, что их активирует — снижает. На взгляд иммунолога, повышенный пролактин — это не так уж и плохо, поскольку он делат течение аутоиммунных заболеваний (а их более 80) более благоприятным. Сегодня даже решили, что добавление агонистов дофамина, например, леводопы к традиционной терапии аутоиммунных болезней, очень даже полезно. В связи с этим, возникает вопрос: если ряд психических расстройств, по-видимому, например, шизофрения по-своему, механизму развития напоминает течение ряда аутоиммунных заболеваний (артериит Такаясу, ревматоидный артрит и др.), то следует ли, во-первых, полагать, что высокий пролактин защищает психически больного человека от обострения шизофрении и, во-вторых, когда и каким больным следует назначать агонисты дофамина, например, для снижения уровня пролактина или борьбе с такими негативными симптомами, как апатия и абулия.

С гинекологами — все ясно!

Сегодня, даже 15-летние школьницы уже знают, что пролактин повышается при беременности (активность плацентарной стромы эндометрия), при стимуляции сосков, оргазме и, наконец, в период лактации. Если они видят во сне (во время сна уровень пролактина повышается) сексуальные сцены — пролактин также повысится, если они более женственны (повышен эстроген, а следовательно, и пролактин), пролактина будет больше, чем у их более мужественных подруг. А, если, они к тому же и влюблены (гормон любви — окситоцин, также повышает уровень пролактина), пролактин может даже выйти из своих границ, ведь, влюбленным море по колено. Вроде бы все хорошо, ан нет! Однако, гинекотоги могут и не знать, что повышенный пролактин может быть связан с нарушением функции печени или почек, что он может сигнализировать о начале гипотиреоза. Зато об этом знают эндокринологи, поскольку разбираются в том, что тиреотропин-релизинг гормон, стимулирует тиреотропный гормон со всеми отсюда следующими последствиями для щитовидной железы.

Вместо заключения (куда податься?)

Теперь, когда ваших знаний о пролактине стало больше и вы вконец запутались и не понимаете к какому врачу вам обращаться, к гинекологу, эндокринологу или даже к психиатру, когда у вас повышен пролактин. Дам мудрый совет — к хорошему врачу, вот к кому, но попробуйте его сначала найти.

Почему повышается пролактин

Пролактин известен большинству людей как гормон, вызывающий лактацию. Действительно, большая часть функций пролактина связана с кормлением грудью. Однако у него есть и другие «обязанности», поэтому вырабатывается пролактин в норме не только в женском, но и в мужском организме. Этот гормон оказывает воздействие на уровни эстрогена и тестостерона, а также на ряд других гормонов, повышает иммунитет и оказывает влияние на половое влечение, а еще регулирует восприимчивость к боли.

Повышенное содержание пролактина называется гиперпролактинемией. Повышенный уровень пролактина может появляться в организме по разным причинам.

• Естественная гиперпролактинемия – во время беременности и кормления грудью.
• Стрессы, тревога, сильная боль.
• Физические нагрузки, тренировки.
• Прием лекарств: контрацептивов, нейролептиков, антидепрессантов и др.
• Курение.
• Патологические причины: новообразования в гипофизе, нарушенный гормональный баланс из-за дисфункции щитовидной железы, почечная и печеночная недостаточность, операции на груди, химиотерапия.
• Гиперсекреция – клетки без видимых причин начинают производить больше пролактина, чем нужно организму. Это состояние называется идиопатической гиперпролактинемией.

Симптомы гиперпролактинемии у женщин и мужчин:

• снижение полового влечения;
• снижение иммунитета;
• диабет;
• бессонница;
• возможно набухание сосков;
• выделение из сосков молочной субстанции.

Симптомы повышенного пролактина, характерные исключительно для женщин:

• сбой или полное исчезновение месячных;
• невозможность забеременеть при здоровом партнере.

Гормон лактации при превышении нормы особенно сильно влияет именно на женский организм. Фригидность, увеличение молочных желез (вплоть до того, что потребуется хирургическое вмешательство), образование кист молочных желез, рак и бесплодие, даже психические заболевания – все это может случиться при повышенном пролактине у женщин.

При проблемах с беременностью женщина анализ на уровень пролактина входит в список первоочередных.