Фраксипарин во время беременности

Фраксипарин во время беременности. В последнее время все чаще беременные женщины сталкиваются с состояниями, при которых необходимо применение разнообразных лекарственных препаратов, противопоказанных в их положении. К ним можно отнести и фраксипарин, который является коагулянтом, то есть препятствует повышенной свертываемости крови, а также не позволяет образовываться тромбам.

Назначается этот препарат беременным в том случае, если у женщины в результатах анализа крови повышено количество тромбоцитов. В процессе развития беременности растущая плацента образовывает большое количество сосудов, в том числе и капилляров, а образование тромба в них может привести к ограничению поступления кислорода малышу, что негативно скажется на его здоровье.

Кроме того, у беременной женщины (особенно на поздних сроках) существенно возрастает нагрузка на ноги, при этом страдают именно вены, очень часто наблюдается варикозное их расширение. В связи с этим может наступить закупорка протоков и некроз сосуда.

Фраксипарин во время беременности

Когда беременной нужен Фраксипарин?

При беременности Фраксипарин необходим в качестве курсовой терапии в тех случаях, когда у будущей мамочки фиксируется повышенная свертываемость крови, либо риск такого проявления очень высок. Курс назначается доктором индивидуально. Некоторым будущим мамочкам приходится вводить препарат все 9 месяцев беременности. Такое долгое лечение, как правило, оправдано в том случае, если у женщины ранее были выкидыши по причине образования тромбов. Именно в этих случаях даже небольшой промежуток без лекарственного препарата может привести к гипоксии плода и вызвать самопроизвольный аборт.

Внимание! Точная безопасность препарата клинически не установлена, но многие врачи сходятся во мнении, что лекарство можно применять на всех триместрах беременности совершенно спокойно. Во всяком случае, на втором и третьем триместре выявленных случаев отрицательного воздействия Фраксипарина выявлено не было.

На протяжении многих лет препарат используется для лечения и профилактики излишней свертываемости крови у будущих мам, хотя аннотация к препарату не редактировалась уже несколько десятков лет.

На первом триместре прием препарата самый неоднозначный. Прежде чем назначить Фраксипарин беременной женщине на этом сроке, врач изучает данные лабораторной диагностики и просчитывает степень риска преждевременных родов и гибели плода внутриутробно. Как правило, применение лекарства стараются отсрочить хотя бы до 16 недель беременности, когда плацентарная защита уже будет сформирована.

К третьему триместру плод и размеры матки достигают максимальных объемов, сильно сжимается нижняя полая вена, от которой кровоток идет от конечностей к сердечной мышце. В этот период велик риск застоя крови, что и может привести к образованию тромбов. Закупорка легочной артерии может привести к летальному исходу.

ФРАКСИПАРИН

Особые указания

Особое внимание следует уделять конкретным инструкциям по применению для каждого лекарственного препарата, относящемуся к классу низкомолекулярных гепаринов, т.к. в них могут быть использованы различные единицы дозирования (ЕД или мг). Вследствие чего, недопустимо чередование Фраксипарина с другими НМГ при длительном лечении. Также необходимо обращать внимание на то, какой именно препарат используется — Фраксипарин или Фраксипарин Форте, т.к. это влияет на режим дозирования. Градуированные шприцы предназначены для подбора дозы в зависимости от массы тела больного.
Фраксипарин не предназначен для внутримышечного введения.

При лечении Фраксипарином должен проводиться клинический мониторинг измерения количества тромбоцитов

Тромбоцитопения

Поскольку при применении гепаринов существует возможность развития тромбоцитопении (гепарин-индуцированная тромбоцитопения), в течение всего курса лечения Фраксипарином необходимо мониторировать уровень тромбоцитов.

Сообщалось о редких случаях тромбоцитопении, иногда тяжелой, которые могли быть связаны с артериальным или венозным тромбозами, что важно учитывать в следующих случаях:

-при тромбоцитопении;

-при значительном уменьшении уровня тромбоцитов (на 30 — 50 % по сравнению с нормальными показателями);

-при отрицательной динамике со стороны тромбоза, по поводу которого пациент получает лечение;

-при ДВС-синдроме.

В этих случаях лечение Фраксипарином следует прекратить.

Указанные эффекты иммуноаллергической природы и обычно отмечаются между 5-м и 21-м дней лечения, но могут возникать и раньше, если у пациента имеется гепарин- индуцированная тромбоцитопения в анамнезе.

При наличии гепарин-индуцированной тромбоцитопении в анамнезе (на фоне обычных или низкомолекулярных гепаринов), лечение Фраксипарином может быть назначено при необходимости. Однако, в этой ситуации, показаны строгий клинический мониторинг и, как минимум, ежедневное измерение числа тромбоцитов. При возникновении тромбоцитопении, применение Фраксипарина следует немедленно прекратить.

Если на фоне гепаринов (обычных или низкомолекулярных) возникает тромбоцитопения, то следует рассмотреть возможность назначения антикоагулянтов других групп. Если другие препараты недоступны, то возможно использование другого низкомолекулярного гепарина. При этом следует ежедневно наблюдать за числом тромбоцитов в крови. Если признаки инициальной тромбоцитопении продолжают наблюдаться после замены препарата, то следует как можно раньше прекратить лечение.

Необходимо помнить, что контроль агрегации тромбоцитов, основанный на тестах in vitro, имеет ограниченное значение при диагностике гепарин-индуцированной тромбоци топении.

Пациенты пожилого возраста

Перед началом лечения Фраксипарином необходимо оценить функцию почек.

Гиперкалиемия

Гепарины могут подавлять секрецию альдостерона, что может привести к гиперкалиемии, особенно у пациентов с повышенным калием в крови или у пациентов с риском повышения содержания калия в крови, например, пациенты с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом или пациенты, принимающие препараты, которые могут вызывать гиперкалиемию. Риск гиперкалиемии повышается при длительной терапии, но обычно обратим при отмене. У пациентов, находящихся в группе риска, следует контролировать уровень калия в крови.

Спинальная/эпидуральная анестезия/спинномозговая пункция и сопутствующие лекарственные препараты

Риск возникновения спинальных/эпидуральных гематом повышается у лиц с установленными эпидуральными катетерами или сопутствующим применением других лекарств, которые могут повлиять на гемостаз, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибиторы тромбоцитов или другие антикоагулянты. Риск, по-видимому, также увеличивается при проведении травматичных или повторных эпидуральных или спинномозговых пункций. Таким образом, вопрос о комбинированном применении нейроаксиальной блокады и антикоагулянтов должен решаться индивидуально после оценки соотношения эффективность / риск в следующих ситуациях:

— у пациентов, которые уже получают антикоагулянты, должна быть обоснована необходимость спинальной или эпидуральной анестезии;

— у пациентов, которым планируется элективное хирургическое вмешательство с применением спинальной или эпидуральной анестезии, должна быть обоснована необходимость введения антикоагулянтов.

Если пациенту проводится люмбальная пункция или спинальная или эпидуральная анестезия, следует соблюдать достаточный временной интервал между введением Фраксипарина и введением или удалением спинального/эпидурального катетера или иглы.

Необходимо тщательное наблюдение за пациентом с целью выявления признаков и симптомов неврологических нарушений. При обнаружении нарушений в неврологическом статусе больного, требуется срочная соответствующая терапия.

Салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы агрегации тромбоцитов

При профилактике или лечении венозных тромбоэмболий, а также при профилактике свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при гемодиализе не рекомендуется совместное назначение Фраксипарина с такими препаратами как ацетилсалициловая кислота, другие салицилаты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ингибиторы агрегации тромбоцитов, т.к. это может увеличить риск развития кровотечений.

Применение Фраксипарина при беременности

При беременности колоть препарат нужно максимально точно, для этого производитель приложил удобные к использованию одноразовые шприцы со специальной иглой. Раствор вводится под кожу в тех объемах, которые прописал доктор. В аптеке можно встретить дозировки 0,3 мл, 0,4 мл, 0,6 мл, 0,8 мл и 1 мл.

При беременности чаще не рискуют и назначают минимальную дозировку в 0,3 мл, применяемую не чаще 3 раз в сутки. Длительность курса рассчитывается в зависимости от индивидуальных анализов пациентки, но не должен состоять менее 10 дней. Чем больше масса тела женщины, тем большая дозировка ей полагается.

Лучше всего процедуру введения раствора доверить профессионалу, а именно лечащему врачу. Но в том случае, когда Фраксипарин назначается на весь срок беременности данный вариант совершенно проблематичен. Именно поэтому женщина должна сама научиться правильно вводить инъекции.

Методика введения раствора следующая:

• Из шприца в обязательном порядке удаляется воздух. Для этого его переворачивают иглой вверх.
• При себе нужно иметь стерильную ватку, заранее промоченную в спирте.
• Приняв положение лежа на спине, нужно обработать небольшой отрезок кожи ватным тампоном, намоченным спиртом. При этом от пупка следует отступить несколько сантиметров.
• На обработанном участке постараться захватить двумя пальцами небольшой отрезок кожи.
• В вершину складки вводят иглу, наклонив ее на 90 градусов.
• Раствор вводится до упора медленным надавливанием на поршень.
• На место прокола нужно наложить ватку на несколько минут, пока кровь не прекратится.

Важно! Нельзя тереть место укола. Каждый день нужно менять стороны: с левой на правую и наоборот. Небольшой отек в течение нескольких часов после ввода инъекции – это нормальное явление, переживать по этому поводу не стоит.

Применение Фраксипарина во время планирования и ведения беременности при привычном невынашивании

Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2015. № 4. С. 77-80.

Среди женщин, планирующих беременность, 1% имеют привычное невынашивание, определяемое как 3 предшествующие потери беременности.

Когда привычное невынашивание определяется как 2 предшествующие потери беременности, частота возрастает до 5% [1]. Несмотря на то что значительное число потерь беременности ассоциировано со скрытыми хромосомными проблемами у эмбриона или плода, в рутинной практике они идентифицируются с трудом, поскольку не всегда материал после выскабливания подходит для подобного исследования. Привычное невынашивание беременности (ПНБ) может быть проявлением антифосфолипидного синдрома (АФС), который ассоциируется с доказанным повышением образования тромбина и тромботического повреждения плаценты, а также наследственных форм генетических тромбофилий.

Было установлено, что у женщин с ПНБ, страдающим АФС, лечение с применением низкомолекулярных гепаринов (НМГ) и аспирина может улучшать исходы беременности [2, 14]. У женщин с классическим АФС и тромбозами в анамнезе обязательным является назначение гепаринотерапии с ранних сроков беременности (с момента визуализации плодного яйца) под контролем коагуляционных тестов, а также ацетилсалициловой кислоты (81-100 мг/сут), препаратов кальция в суточной дозе 1500 мг и витамина D. Назначение ацетилсалициловой кислоты беременным возможно только во II триместре, в I и III триместрах возможно применение дипиридамола по 75 мг 2-3 раза в сутки. Необходима своевременная коррекция дефицита магния, учитывая молекулярные механизмы взаимосвязи магния и факторов системы гемостаза (снижение синтеза тромбоксана, ослабление гиперкоагуляции и вазоконстрикции, снижении воспаления эндотелия сосудов).

Наследственные формы тромбофилии также ассоциированы с ПНБ [3, 14]. Эти данные получены из ретроспективных исследований «случай-контроль». Степень ассоциации между наследственными тромбофилиями и ПНБ значительно варьирует в разных исследованиях, что, вероятно, обусловлено гетерогенностью дизайна и методологией исследований, объемом выборки, включения групп высокого риска, определением ПНБ, различиями генети- ческого фона в популяционных исследованиях. Однако данная ассоциация повторяется в систематических обзорах, где полиморфизмы фактора V Лейдена и протромбина G20210A ассоциированы с повышением относительного риска потери беременности в I триместре приблизительно в 2 раза. Кроме того, существует ассоциация данных полиморфизмов с привычной потерей во II триместре беременности.

К наследственным тромбофилическим состояниям, приводящим к ПНБ, относятся:

• дефицит антитромбина III;
• мутация фактора V (Лейден);
• дефицит протеина С;
• дефицит протеина S;
• мутация гена протромбина G20210A;
• гипергомоцистеинемия.

Показаниями к обследованию для выявления редких причин тромбофилии являются:

• отягощенный семейный анамнез — тромбоэмболии в возрасте до 45 лет у родственников;
• неясные эпизоды венозных и/или артериальных тромбозов в возрасте до 45 лет;
• рецидивирующие тромбозы у пациентки и ближайших родственников;
• тромбоэмболические осложнения при беременности, после родов, при использовании гормональной контрацепции;
• повторные потери беременности, мертворождения, задержка развития плода, отслойки плаценты;
• раннее начало преэклампсии, HELLP-синдром.

Ассоциация наследственных и приобретенных тромбофилий с ПНБ вызвала появление гипотезы, согласно которой ПНБ неизвестной этиологии может отражать протромботический фенотип в целом, так же как специфическая тромбофилия. Подобный эффект может отражать не только тромботические проблемы в плацентарной площадке, но и неблагоприятные эффекты активации коагуляции на трофобласт во время имплантации. Если протромботический фенотип, не связанный со специфи- ческой врожденной тромбофилией, обусловливает ПНБ, тогда логически обоснованно применение антитромботической терапии при неуточненной ПНБ.

В систематическом обзоре безопасности применения НМГ во время беременности частота успеха вынашивания беременности в группе беременных с ПНБ, получающих НМГ, достигает 85% [4, 9].

Независимо от молекулярной массы все препараты гепаринового ряда не обладают свойствами трансплацентарного перехода. Это позволяет использовать НМГ на любых сроках беременности и, что особенно важно, в I триместре [5]. В исследованиях не приводятся доказательства их тератогенного действия или риска фетального кровотечения при их применении. Пролонгированное использование нефракционированного гепарина при беременности ассоциировано с деминерализацией костной ткани, симптоматическим остеопорозом и гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, причем каждый из этих факторов может приводить к артериальному и венозному тромбозу [6].

В настоящее время НМГ являются антикоагулянтами выбора при беременности. НМГ разрешены и наиболее применимы в акушерской практике, причем самая длительная история применения принадлежит надропарину кальцию. Безопасность и эффективность НМГ продемонстрирована в обсервационных исследованиях и систематических обзорах [7].

Фармакокинетика гепаринов при беременности изменяется в зависимости от срока беременности.

Это обусловлено изменениями при беременности объема циркулирующей плазмы, увеличением гломерулярной фильтрации, наличием в плаценте гепариназы.

Пик концентрации гепарина, время максимальной концентрации и длительность действия при беременности ниже, чем у тех же женщин после родов. Это вызывает необходимость введения гепаринов при беременности с меньшим интервалом между введениями соответствующей индивидуальной дозы, чем это принято вне беременности.

При сравнительной оценке суммарной биодоступности различных НМГ при подкожном введении 2,5 мг/кг и контрольном заборе крови в течение 24 ч показана более высокая биодоступность надропарина кальция, что обусловливает меньшую суточную дозировку в сравнении с другими НМГ [8] (рис. 1).

НМГ обусловливает существенно меньший риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) в сравнении с нефракционироваными гепаринами и оказывают значительно меньший эффект на минеральную плотность костной ткани [6]. Применение НМГ в низких дозах не требует такого строгого гемостазиологического контроля, как при использовании гепарина натрия.

В исследовании 2777 беременных, получавших НМГ, не зарегистрировано ни одного случая ГИТ, ассоциированной с тромбозом [10].

Надропарин кальций — наиболее безопасен в отношении ГИТ и активации тромбоцитов in vitro

[8] (рис. 2).

Гестационная тромбоцитопения (определяемая как количество тромбоцитов <100×106 клеток/л) может возникать более чем у 7% здоровых беременных, так же как при осложненной беременности, например, при преэклампсии. В одном из предшествующих исследований описан один случай ГИТ у беременной, получавшей НМГ, имеющей аналогичное осложнение до беременности с возвратной тромбоцитопений, но без тромботических осложнений.

Отсутствие доказательств ГИТ в этих исследованиях поддерживают недавние рекомендации Американской коллегии пульмонологов об отсутствии необходимости мониторирования количества тромбоцитов у беременных женщин, получающих исключительно НМГ в отличие от нефракционированных гепаринов [11]. Указанные данные в основном относятся к надропарину кальцию, эноксапарину и дальтепарину, меньше данных касается применения других НМГ (например, тинзапарина). Применение НМГ не ассоциировано с повышением риска тяжелых кровотечений во время родов, в большинстве случаев они первично обусловлены акушерской ситуацией (атония матки, разрывы мягких родовых путей).

В том же систематическом обзоре показано существенное снижение риска гепарин-индуцированного остеопороза у беременных, получавших НМГ, по сравнению с нефракционированным гепарином. Общий риск данного осложнения составил 0,04% и был обусловлен единственным документированным случаем послеродового остеопоретического перелома позвоночника у женщины, получавшей НМГ в высокой дозе (15 000 МЕ) в течение 36 нед [12]. В одном центре было сообщено о 3 случаях остеопоретических переломов, ассоциированных с использованием тинзапарина во время беременности [13].

Надропарин кальций — единственный НМГ с кальциевой солью, обусловливающей меньшую болезненность при длительных инъекциях, что показано в рандомизированном слепом перекрестном исследовании на 60 пожилых постельных больных [15] (рис. 3).

Таким образом, НМГ являются важнейшими препаратами патогенетической терапии ПНБ, обусловленного АФС и наследственными формами тромбофилии. Баланс эффективности и безопасности, меньшие суточные дозы использования и хорошая переносимость надропарина кальция делают его применение во время беременности приоритетным, что особенно актуально в связи с большой частотой продолжительных курсов приема НМГ у беременных, а также их использования с превентивной целью в послеродовом периоде.

Сведения об авторе

Заира Хасановна Кумыкова

— кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог, научный сотрудник 2-го гинекологического отделения (гинекологии детского и юношеского возраста)

Место работы: ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

e-mail

Противопоказания и побочные эффекты

Фраксипарин является сильнодействующим препаратом, поэтому при некоторых состояниях беременной и при имеющихся у нее заболеваниях его применение противопоказано. Назначение лекарственного средства противопоказано следующим беременным женщинам:

• при индивидуальной непереносимости входящих в лекарство веществ;
• при дефиците свертываемости крови с кровотечениями;
• при болезни печени или почек;
• при заболеваниях желудочно-кишечного тракта;
• при язвенных обострениях двенадцатиперстной кишки;
• при гипертонии;
• при повышенном кровяном давлении;
• при нулевом результате предыдущего лечения подобным препаратом.

К побочным реакциям организма на препарат можно назвать кожные высыпания. Сначала место укола краснеет, а затем около него появляется сыпь. Аллергия может проявляться в виде отека Квинке или в виде крапивницы. Крайне редко возможна реакция анафилактического шока.

Следует знать! При передозировке очень часто открывается кровотечение. Если кровотечение не сильное, то постановку укола отсрочивают на несколько дней после предварительной консультации с врачом. В особо тяжелых случаях, когда кровь не удается остановить, вводится дополнительно сульфат протамина, который нейтрализует действие Фраксипарина.

Аналоги

При невозможности приема Фраксипарина врач назначает его аналоги. К аналогам относятся те средства, которые стоят в одной фармакологической подгруппе и имеют схожий механизм воздействия:

• Цибор 2500 или 3500 (подкожные инъекции).
• Флагмин (внутривенные и подкожные инъекции).
• Пиявит (в виде капсул).
• Клексан (подкожные инъекции).
• Гепарин-натрий (внутривенное и подкожное введение).
• Гепарин-Ферейн (внутривенное и подкожное введение).
• Гепарин Сандоз (подкожные инъекции).
• Гепарин (внутренние и подкожные инъекции).
• Гепарин (порошок амфорный).
• Гемапаксан (подкожные инъекции).
• Весел Дуэ Ф (раствор для внутривенного и подкожного введения, капсулы).
• Антитромин 3 человеческий лиофилизат (инфузии).
• Ангиофлюкс (внутривенное и внутримышечные инъекции).
• Антиофлюкс (капсулы).

Фраксипарин при беременности назначают тогда, когда врач произведет анализ показаний и сверит их с самочувствием будущей матери. Препарат можно колоть в виде инъекций на протяжении всего срока вынашивания ребенка, так как его влияние на плод не является отрицательным. На поздних сроках плацентарный барьер настолько велик, что никакие инородные вещества через него пройти не могут. У Фраксипарина есть также ряд противопоказаний и при долгом его применении могут возникнуть побочные реакции организма.

– Елена Кичак