Транексам раствор для внутривенно введения 50мг/мл ампулы 5мл N10

Беременность в большинстве случаев – долгожданное событие для женщины. Оно может омрачиться, если появляются проблемы со здоровьем у будущей матери. Некоторые патологии не только опасны для состояния беременной, но и несут угрозу для жизни будущего малыша. В таких случаях женщине могут назначить Транексам.

Транексам: описание и формы выпуска

Транексам – лекарственное средство, назначаемое беременным при каких-либо осложнениях с угрозой выкидыша. Действующим веществом выступает транексамовая кислота. Ее часто назначают при воспалении, а также с целью остановки кровотечения. Вещество уменьшает болевые ощущения при менструации и предупреждает послеродовые кровотечения.

В составе капсул содержатся дополнительные соединения: стеарат кальция, макрогол, целлюлоза, коллоидный диоксид кремния, гипролоза, натрий карбоксиметилкрахмал, тальк. Их функция – усиление действия основного вещества, формирование оболочки капсулы, а также доставка действующего вещества в тонкий кишечник в неизменном виде.

Форма выпуска медикаментозного средства:

• двояковыпуклые таблетки белого цвета с содержанием 250 мг или 500 мг активного вещества;
• инъекционный раствор для внутривенного использования (50 мг транексамовой кислоты в 1 мл).

При сильных кровотечениях Транексам вводится внутривенно, а после приступа назначаются таблетки. Лекарственное средство выписывают женщинам, которые склонны к аллергическим реакциям в острой форме.

Транексам раствор для внутривенно введения 50мг/мл ампулы 5мл N10

Внутривенно капельно или струйно медленно, скорость введения 1 мл/мин (50 мг/мин). Следует избегать быстрого внутривенного введения!

Взрослые пациенты:

• Меноррагии и метроррагии, желудочно-кишечные кровотечения:
  500 мг (2 ампулы по 5 мл) 2-3 раза в сутки с момента развития кровотечения до его остановки.
• Лечение кровотечений после хирургических вмешательств на предстательной железе и мочевыводящих путях:
  1000 мг (4 ампулы по 5 мл) 3 раза в сутки с момента развития кровотечения до его остановки.
• Профилактика и лечение кровотечений при оперативных вмешательствах в полости носа, рта и глотки:
  10-15 мг/кг массы тела каждые 6-8 часов до остановки кровотечения.
• Профилактика и лечение кровотечений при торакальных, абдоминальных и иных больших оперативных вмешательствах:
  15 мг/кг массы тела каждые 6-8 часов до остановки кровотечения.
• Профилактика и лечение кровотечений при кардиохирургических операциях:
  нагрузочная доза 15 мг/кг после индукции анестезии до начала оперативного вмешательства, затем внутривенная инфузия со скоростью 4,5 мг/кг/час в течение всей операции, рекомендуется ввести транексамовую кислоту в дозе 0,6 мг/кг в аппарат искусственного кровообращения.
• Лечение акушерско-гинекологических кровотечений (включая кровотечения при гинекологических оперативных вмешательствах):
  15 мг/кг массы тела каждые 6-8 часов с момента развития кровотечения до его остановки.
• Лечение кровотечений, вызванных применением фибринолитических лекарственных средств:
  10 мг/кг массы тела каждые 6-8 часов с момента развития кровотечения до его остановки.

В случае необходимости длительной (более 48 часов) гемостатической терапии рекомендуется применение препаратов транексамовой кислоты в таблетированной лекарственной форме.

Дети старше 1 года

Опыт применения препаратов транексамовой кислоты у детей ограничен. Рекомендуемая доза препарата при лечении кровотечений, обусловленных локальным и генерализованным фибринолизом, составляет 20 мг/кг/сутки.

Применение препарата у особых групп пациентов

Нарушение функции почек

У пациентов с легким и умеренным нарушением выделительной функции почек необходима коррекция дозы и кратности приема транексамовой кислоты:

Нарушение функции печени

У пациентов с нарушением функции печени коррекция дозы не требуется.

Пожилой возраст

У пожилых пациентов при отсутствии почечной недостаточности коррекция дозы не требуется.

Как действует препарат?

Транексам – гемостатическое средство, которое способствует свертываемости крови. Во время приема препарата количество плазмина уменьшается, так как он воздействует на неактивный плазминоген. В связи с этим рассасывание сгустков крови приостанавливается. Лекарственный препарат оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие, поскольку активное вещество способно блокировать синтез кининов и белков, которые непосредственно участвуют в аллергической реакции.

Транексам после всасывания в кровь распределяется в тканях в равных концентрациях, исключением является спинномозговая жидкость, в которой накапливается только 1/10 часть от общей концентрации принятой дозы препарата. Проникает через плаценту, в грудное молоко и семенную жидкость. Не влияет на активность сперматозоидов. Выводится почками через 12 часов. При заболевании почек может происходить накопление транексамовой кислоты.

Когда назначают при беременности?

Хотя после приема Транексам сразу же проникает в плаценту, врачи назначают его даже на ранних сроках беременности. Проведенные исследования показали, что на плод Транексам никаким образом не влияет. Эмбриотоксического свойства у него нет.

Не всегда Транексам назначается, когда есть кровотечение. Медикаментозное средство принимается и во время прерывания беременности, как на раннем сроке, так и на более позднем.

Показания к применению при беременности:

• спонтанное прерывание или невынашивание беременности;
• кровяные выделения;
• выделения коричневого цвета;
• кровотечение;
• воспаление (фарингит, тонзиллит);
• тянущая боль внизу живота;
• аллергия;
• отек Квинке;
• отслойка плаценты;
• гематома;
• скопление сгустков крови под хорионом;
• послеродовое кровотечение или ручное отделение последа.

Транексамовая кислота при беременности,не повредит ли?

Во время беременности могут возникнуть различные осложнения. Одним из самых серьезных считается появление кровотечений у женщины, вынашивающей ребенка. Если у женщины наблюдаются такие нарушения, то лечащий врач чаще всего назначает применение транексамовой кислоты, которая останавливает кровь, исключая риск выкидыша.

Препарат, отвечающий за свертываемость крови и имеющий в своем составе транексамовую кислоту, это «Транексам». Его выписываю как ранних сроках, так и на третьем триместре, поэтому лекарство считается универсальным. Выпускается в двух формах — таблетки и раствор для внутривенного введения. Обычно врачи отдают предпочтение первому варианту.

Транексамовая кислота относится оказывает следующие действия на организм женщины:

• Снижает кинин-гормоны, вследствие чего у больной пропадают аллергические реакции и воспалительные процессы;
• Кровь сгущается, что имеет первостепенную важность при обильных кровотечениях;
• Транексам устраняет гипертонус матки;
• При длительном приеме выступает в роли анальгетика.

Когда и при каких нарушениях гинеколог выписывает транексамовую кислоту?

• Выделения с кровью;
• Ноющая, режущая или тупая боли внизу живота;
• Выкидыши в прошлых беременностях;
• Наличие воспаления в организме;
• Аллергические реакции;
• Отслойка плодного яйца;
• Угроза выкидыша;
• Обильные и болезненные менструации.

Опасна ли транексамовая кислота для здоровья женщины?

«Транексам» полностью выводится через мочу из организма, не проникает в плаценту, следовательно, не оказывает никакого воздействия на развитие плода.
Какие побочные реакции возможны при приеме данного препарата? • Слабость; • Тошнота и рвота; • Сонливость; • Кожная сыпь; • Диарея; • Головокружение; • Временное ухудшение остроты зрения; • Боли в груди; • Тромбоз. Что стоит знать о противопоказаниях? «Транексам» строго запрещен в следующих случаях: • Варикоз, тромбоз, тромбофлебит; • Индивидуальная непереносимость препарата; • Субарахноидальное кровоизлияние (САК); • Нарушения в почечной системе; • Расстройства здорового перемещения крови по сосудам головного мозга; • Кормление грудью, поскольку препарат проникает в материнское молоко, что может навредить ребенку; • Наличие крови в моче — гематурия; • Несовместим с лекарствами пенициллин и тетрациклин, а также с медикаментами для снижения давления. Транексамовая кислота является действенным средством, которое позволяет сохранить беременность и избавиться от других проблем. Однако помните, что препарат может назначить только врач после тщательного обследования и сбора анамнеза.

Инструкция по применению и дозировка

Дозировка препарата и длительность терапии для каждой беременной женщины подбирается индивидуально лечащим врачом. Это зависит от общего состояния пациентки, а также от степени угрозы для плода. Транексам нельзя принимать самостоятельно без назначения врача – это может вызвать нежелательные патологические реакции.

Схема приема Транексама:

При угрозе выкидыша

Во время спонтанного аборта на раннем сроке беременности открывается кровотечение или же отмечаются мажущие выделения из влагалища. Чтобы сохранить беременность, назначается Транексам по 1–2 капсулы в день согласно инструкции до полного купирования симптомов. Продолжительность курса – примерно 1 неделя.

1 триместр

Первый триместр является важным периодом беременности, во время которого происходит прикрепление плодного яйца к стенке матки, а также закладка всех основных структур нового организма. В этот период важно исключить влияние на организм будущей матери каких-либо токсических и лекарственных средств и стрессовых ситуаций, поскольку игнорирование или ненадлежащее выполнение рекомендаций врача может привести к спонтанному прерыванию беременности.

Если возникает угроза выкидыша, важно своевременно начать лечение, чтобы сохранить эмбрион. Транексам зарекомендовал себя как эффективное средство для устранения маточного кровотечения, что в большинстве случаев позволяет избавиться от такой патологии. Рекомендуемая суточная доза составляет 250–500 мг транексамовой кислоты. Лечение продолжается до полной остановки кровотечения.

2 триместр

Второй триместр знаменуется тем, что зародыш перестает считаться эмбрионом и переходит в новый статус – становится плодом. Во втором триместре плод меньше подвержен воздействию внешних факторов, поэтому количество лекарственных средств, которые можно применять в этот период, значительно возрастает. Все же существуют критические периоды, когда воздействие некоторых внешних факторов может повлечь негативный исход беременности.

Принимать во втором триместре можно при тянущих болях в нижней части живота и пояснице, кровотечении. Важно, чтобы лечение назначил врач, опираясь на симптоматику, а также общее состояние будущей матери.

При появлении незначительной тянущей боли в области спины или же внизу живота беременной строго запрещено самостоятельно принимать какие-либо лекарства, в том числе и Транексам. Терапия такая же, как и в первом триместре.

3 триместр

Третий триместр играет значительную роль в развитии маленького организма. В этот период заканчивают свое развитие все органы и системы. Например, ткани легких окончательно сформируются лишь в последний месяц, то есть в промежутке между 37–39 неделями. Важно предотвратить начало преждевременных родов и сохранить беременность до начала 38 недели, когда плод уже будет готов родиться.

В третьем триместре беременная женщина может столкнуться с таким диагнозом, как преждевременное старение плаценты. Такая патология характеризуется отложением солей кальция в плаценте, а также формированием долек в ее структуре. Вследствие этого может нарушиться кровоток, поэтому плод не сможет получать нужное количество кислорода и питательных веществ. Именно для лечения такого заболевания может назначаться Транексам.

Не всегда преждевременное дозревание плаценты может быть опасным для состояния будущего ребенка. Только по допплерометрии плода устанавливается вся серьезность диагноза. Риск отслоения плаценты, как и в предыдущем триместре, остается таким же. Если это случается, используют транексамовую кислоту.

При ЭКО

Не всем женщинам удается забеременеть естественным путем, поэтому единственным вариантом родить ребенка является проведение экстракорпорального оплодотворения, или ЭКО. Перед такой процедурой женщине назначается Транексам, который необходимо пить, чтобы оплодотворенная яйцеклетка закрепилась на стенке матки и не вышла вместе с менструальной кровью.

Если в последующем открывается кровотечение, тогда с помощью капельницы вводится в организм будущей матери Транексам. После остановки назначаются таблетки.

Инструкция по применению Транексам таблетки 250 мг 10 шт

Внутрь, независимо от приема пищи.

Краткосрочное лечение кровотечений, обусловленных повышенным фибринолизом:

рекомендуемая стандартная доза транексамовой кислоты составляет 15-25 мг/кг массы тела, в среднем 1000-1500 мг 2-3 раза в сутки.

• При простатэктомии и оперативных вмешательствах на мочевом пузыре:
  1000 мг за 6 ч до операции, затем по 1000 мг 3-4 раз в сутки до исчезновения макрогематурии. Не рекомендуется применение препарата более 2 недель после оперативного вмешательства.
• При меноррагии:
  рекомендуемая доза составляет 1000 мг 3 раза в сутки до прекращения меноррагии, но не более 4 суток. При профузном кровотечении доза препарата может быть увеличена, при этом общая суточная доза не должна превышать 4000 мг. Лечение транексамовой кислотой не следует начинать до возникновения менструального кровотечения. В клинических исследованиях транексамовая кислота не применялась более трех менструальных циклов подряд.
• При рецидивирующих носовых кровотечениях:
  по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.
• После операции конизации шейки матки:
  по 1500 мг 3 раза в сутки в течение 12 дней после операции.
• При травматической гифеме:
  по 1000-1500 мг 3 раза в сутки (целевая доза 25 мг/кг массы тела) в течение 7 дней.
• Пациенты с гемофилией:
  препарат назначают внутрь в дозе 25 мг/кг массы тела за 2 ч до экстракции зуба, и затем по 1000-1500 мг 3 раза в сутки в течение 6-8 дней. Следует одновременно назначить препараты факторов свертывания крови VIII или IX.
• При наследственном ангионевротическом отеке:
  по 1000-1500 мг 2-3 раза в день. Если пациент может предвидеть обострение заболевания, препарат можно принимать с перерывами в зависимости от наличия продромальных симптомов. В остальных случаях препарат следует принимать постоянно.
• Кровотечения при беременности:
  250-500 мг 3-4 раза в сутки до полной остановки кровотечения. Средняя продолжительность курса лечения — 7 дней.

Применение препарата у особых групп пациентов

Нарушение функции почек

У пациентов с легким и умеренным нарушением выделительной функции почек необходима коррекция дозы и кратности приема транексамовой кислоты:

Нарушение функции печени

У пациентов с нарушением функции печени коррекция дозы не требуется.

Пожилой возраст

У пожилых пациентов при отсутствии почечной недостаточности коррекция дозы не требуется.

Детский возраст

Данные в отношении эффективности и безопасности применения препаратов транексамовой кислоты у детей ограничены.

У детей транексамовая кислота назначается из расчета 25 мг/кг массы тела 2-3 раза в сутки.

Действия при пропуске приема очередной дозы

При пропуске приема одной дозы необходимо принять следующую дозу препарата в установленное время. Не следует принимать удвоенную дозу препарата после пропуска приема очередной дозы.

Есть ли противопоказания?

Препарат противопоказан беременной женщине в следующих случаях:

• гиперчувствительность или непереносимость компонентов, входящих в состав медикаментозного средства;
• тромбофлебит;
• нарушение кровообращения головного мозга;
• заболевания почек или мочевыводящих путей;
• недавнее переливание крови;
• варикоз;
• повышенная свертываемость крови.

Одновременное применение препарата с тетрациклинами, гемостатиками или Диазепамом недопустимо. Перед тем как начать пить таблетки, нужно ознакомиться с инструкцией, чтобы знать не только, сколько можно принимать лекарство, но и с какими медикаментами совместимо.

Аналоги препарата

Иногда Транексам вызывает у беременной женщины побочные действия, и если они появляются, требуется его замена аналогом. Такие лекарственные препараты схожи по своему составу и оказывают одинаковое действие. Аналоги лекарственного средства: Аминокапроновая кислота, Ингитрил, Экзацил, Троксаминат, Аэрус. Важно, чтобы замена Транексама проводилась лечащим врачом и только после проведения диагностики.

Транексам при беременности – эффективное средство для поддержания здоровья будущей матери и плода. Такое лекарственное средство значительно снижает риск выкидыша или преждевременных родов, если у беременной открывается кровотечение.

В настоящее время лечение беременных препаратами, влияющими на систему гемостаза, широко распространено. С трудом найдется пациентка, которой бы за 40 нед беременности не назначали дипиридамол. Распространяется практика «коррекции» некоторых показателей гемостазиограммы антикоагулянтами. По-разному, зачастую совершенно произвольно, определяются продолжительность лечения, сочетание используемых препаратов, отсутствуют лабораторные методы контроля за лечением, доказывающие эффективность и безопасность дозировок антикоагулянтов. Не последнее место занимает и стоимость лечения. Физиологической реакцией организма на беременность является гиперкоагуляция в прокоагулянтном звене системы гемостаза, вероятно, с адекватным ответом антикоагулянтного звена, который трудно оценить ввиду ограниченных возможностей современной клинической биологии. Важно, что уровни маркеров гиперкоагуляции не коррелируют с уровнем клинического риска тромбоза у беременных группы высокого риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) [7].

Рациональная антикоагулянтная терапия беременных представляется нам системой лечения по определенным показаниям с соответствующим лабораторным контролем для коррекции показателей гомеостаза у беременной и предупреждения акушерских осложнений, тромбозов и кровотечений. Предполагается использование дозировок препаратов, фармакологическое действие которых хорошо известно, на срок, необходимый для реализации терапевтического эффекта.

За последние 3 десятилетия существует стойкая тенденция к росту материнской смертности от ВТЭ. Кроме того, в большинстве промышленно развитых стран увеличивается возраст рожающих женщин, растет доля беременных, страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией. Успехи современной медицины приводят к увеличению продолжительности жизни пациенток и способствуют наступлению беременности у женщин с системными заболеваниями соединительной ткани, онкологическими заболеваниями, патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринной патологией, болезнями системы крови, антифосфолипидным синдромом и т.д. Правильная диагностика и лечение позволяют улучшить перинатальные исходы при таких тяжелых осложнениях беременности, как привычное невынашивание, синдром задержки внутриутробного роста плода, гестоз. Все перечисленные ситуации связаны с интенсификацией внутрисосудистого тромбообразования как в сосудистом русле беременной, так и в системе маточно-плацентарно-плодового кровотока, поэтому использование коагулогически активных веществ является патогенетически обоснованным. При назначении антикоагулянтов следует помнить, что механизмы тромбообразования различны в артериальном и венозном отделах сосудистого русла, в макрососудах и системе микроциркуляции (дистальнее уровня прекапиллярного сфинктера).

К контингенту беременных, которым показана антикоагулянтная терапия, относятся пациентки с:

1) тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии во время настоящей беременности,

2) механическими клапанами сердца,

3) антифосфолипидным синдромом (при корректно поставленном диагнозе),

4) при тромбофилии: дефекте антитромбина-III, сочетании наследственных тромбофилий, таких как дефицит белков S и C, резистентность к активированному белку С в связи с лейденской мутацией FV, гиперпротромбинемия в связи с мутацией протромбина G20210A, гипергомоцистеинемия, мутация в ингибиторе активатора плазминогена I типа,

5) проявлением артериального тромбоза,

6) неразвивающейся беременностью и снижением числа тромбоцитов и/или фибриногена при их подготовке к опорожнению полости матки,

7) фетоплацентарной недостаточностью, подтвержденной результатами фетометрии, допплеровского исследования и/или гормональных исследований и/или с помощью кардиотокографии.

Целью антикоагулянтного лечения являются предупреждение тромбоэмболических осложнений, кровотечений, улучшение циркуляции крови в системе мать-плацента-плод, обеспечение неосложненного течения и пролонгирования беременности.

По нашему мнению, необходимым и достаточным приемом для профилактики тромбоэмболической болезни (ТЭБ) является использование балльной шкалы оценки риска и назначение антикоагулянтной профилактики, как это практикуется в общехирургической практике [9].

Оценка 1 балл дается при возрасте старше 40 лет, массе тела более 80 кг, наличии полостной хирургической операции в анамнезе, после которой прошло менее 6 мес, значительном варикозном расширении вен нижних конечностей, недавней иммобилизации. В 2 балла оцениваются соблюдение постельного режима более 3 сут, хроническая обструктивная болезнь легких в тяжелой стадии, воспаление кишечного тракта, тяжелая инфекция (пневмония), состояние после родоразрешения (в пределах 1 мес), применение оральных контрацептивов или гормональной заместительной терапии. В 3 балла оцениваются наличие онкологического заболевания, сердечной недостаточности, перенесенного менее 3 мес назад инфаркта миокарда, наличие в анамнезе эпизода ТЭБ. При сумме 5 баллов и более назначают профилактически эноксапарин в дозе 40 мг однократно подкожно до полной мобилизации пациентки, продолжительность лечения до 2 нед.

Факторы риска ВТЭ у беременных объединяют 2 группы [14]. В 1-ю группу входят факторы, касающиеся самой пациентки: возраст старше 35 лет, ожирение (индекс массы тела более 29 кг/м2) в ранние сроки беременности, тромбофилия, венозные тромбоэмболии в анамнезе, выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, серьезные экстрагенитальные заболевания, например нефротический синдром, наличие инфекции либо воспалительного процесса, иммобилизация, параплегия, гиподинамия при длительных путешествиях, дегидратация, внутривенное введение наркотиков, синдром гиперстимуляции яичников. Во 2-ю группу включены факторы, составляющие осложнения беременности: кесарево сечение, особенно экстренное у роженицы, оперативные роды через естественные родовые пути, массивное акушерское кровотечение, рвота беременных, гестоз.

Более 12 лет назад появилась работа [23] о достоверно бóльших перинатальных потерях у пациенток с такими видами тромбофилии, как дефицит антитромбина-III, белка S, белка С, лейденской мутации FV.

M. de Swiet [29] обращает внимание на возраст беременных и увеличение частоты ТЭБ у беременных старше 40 лет (в 100 раз по сравнению с группой в возрасте 20-25 лет). Дополнительными факторами риска являются избыточная масса тела и наличие в анамнезе более 3 беременностей, оперативные роды (кесарево сечение), подавление лактации эстрогенами. Антенатальные факторы риска ТЭБ включают экстракорпоральное оплодотворение, гестационный диабет, многоплодную беременность и возраст матери старше 35 лет, а постнатальные — гестоз, эклампсию, предлежание плаценты, отслойку плаценты и кесарево сечение [17] .

Методом подтверждения диагноза тромбоза глубоких вен нижней конечности у беременных является компрессионная ультрасонография, а эмболии легочной артерии — вентиляционно-перфузионное сканирование легких [13]. Низкая специфичность D-димера не позволяет использовать этот лабораторный показатель у беременных в качестве лабораторного теста подтверждения ТЭБ [11, 13, 22].

При определении режима лечения обязательно должны соблюдаться следующие условия: во-первых, безопасность препарата для плода и матери; во-вторых, эффективность применяемого режима лечения и/или профилактики, в-третьих, дозировки для начального курса лечения и поддерживающей терапии во время беременности, родов и послеродового периода [13].

Рассмотрим наиболее часто применяемые препараты антикоагулянтного действия, используемые в акушерской практике.

Нефракционированный гепарин (НФГ).

НФГ получают из слизистой оболочки кишечника свиней либо из легких крупного рогатого скота. Препараты различных фирм имеют свои особенности фармакодинамики, что, впрочем, нивелируется тем, что дозировки препарата подбираются в зависимости от реакции системы гемокоагуляции пациентки.

А. Постоянное внутривенное введение.

Успех лечения НФГ зависит от достаточной начальной дозы, которая должна составлять по меньшей мере 30 000-35 000 ЕД/сут [13]. Этот режим лечения используется в острых случаях с обязательным контролем за эффективностью и безопасностью лечения с помощью лабораторного теста — показателя активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) [29].

Б. Подкожное прерывистое введение

[13]:

а) мини-дозы НФГ: по 5000 ЕД каждые 12 ч без лабораторного контроля;

б) умеренные дозы НФГ: подкожно каждые 12 ч с контролем изменения содержания антифактора Ха до 0,1-0,3 ЕД/мл через 6 ч после инъекции;

в) адаптированные дозы НФГ: подкожно каждые 12 ч, контролируя изменения показателя АЧТВ до величин, превышающих в 1,5-2 раза нормальные, через 6 ч после инъекции.

В. Ингаляции

[1].

Показания к назначению ингаляций гепарина:

1) профилактика присоединения акушерских осложнений: гестоза, фетоплацентарной недостаточности;

2) наличие гестоза легкой или средней степени тяжести;

3) декомпенсация сахарного диабета;

4) лечение фетоплацентарной недостаточности.

Ингаляции проводят с помощью ультразвукового ингалятора, разводя гепарин дистиллированной водой 1:4, ингаляции проводят 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. При профилактике гестоза суточная доза составляет 300 ЕД/кг, длительность курса — 7 дней, требуется 2-3 курса, интервал между курсами 2 дня, необходимо прекратить лечение за 10 дней до родоразрешения; при других показаниях суточная доза составляет 500 ЕД/кг, продолжительность курса — 21 день, количество курсов — 1-2, интервал между курсами — 2 нед, необходимо прекратить лечение за 14 дней до родоразрешения.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ).

НМГ (табл. 1)

получаются путем деполимеризации НФГ азотистой кислотой либо индукцией бензилового кольца и щелочным гидролизом, либо деполимеризацией из амилового нитрата, либо перекисным окислением и, наконец, расщеплением гепариназой [26].
В целом рациональная терапия гепаринами представлена в табл. 2.

Как и НФГ, НМГ не проникают сквозь плацентарный барьер в молоко, являются безопасными для плода и считаются средством выбора для лечения ВТЭ у беременных [10, 13].

Профилактическая доза НМГ тинзапарина, по мнению K. Khasia и соавт. [18], должна составлять 4500 ЕД/сут при массе тела пациентки менее 100 кг и 5000 ЕД/кг при массе более 100 кг. Авторы полагают, что окончательная доза НМГ должна быть установлена с учетом активности антифактора Ха.

В 2001-2005 гг. основным НМГ в Дании, применяемым во время беременности, являлся тинзапарин — 95,2% наблюдений, а на долю далтепарина натрия пришлось 4,8% [4]. По данным A. Andersen и соавт. [4], показаниями к лечению беременных низкомолекулярными гепаринами в Дании являлись эпизод тромбоэмболии с/или без тромбофилии — 37,3%, перинатальные потери и врожденная тромбофилия — 35%, привычный выкидыш и врожденная тромбофилия — 7,2%, другие причины — 20,5%.

Принимая во внимание плохие перинатальные исходы для матери и плода у пациенток с дефицитом антитромбина III, S. Schulman [27] с целью профилактики тромботических осложнений рекомендует назначение НФГ в дозировке, способной увеличить АЧТВ до 1,3-1,5 референсных значений через 5-6 ч после инъекции при трехкратных подкожных инъекциях либо использование НМГ с показателем активности антифактора Ха, равным 0,1-0,2 ЕД/мл.

Антивитамины К (варфарин).

Применение антивитаминов К у беременных ограничивается страхом врачей перед возможным тератогенным действием препаратов и риском кровотечения как у матери, так и у плода. Недостатками препаратов следует также считать замедленное начало действия и последействие препарата, непредсказуемый клинический эффект в зависимости от дозы, что требует лабораторного контроля, узкий «терапевтический коридор», множественные взаимодействия с лекарственными средствами и пищевыми продуктами, изменяющие действие препарата [5]. Антивитамины К применяются у беременных с искусственными клапанами сердца, при аллергических реакциях на гепарин, при наличии высокого титра антифосфолипидных антител [29]. Антивитамины К не секретируются в материнское молоко и могут использоваться у кормящих женщин [16].

При сравнении режимов антикоагулянтной терапии у беременных с искусственным клапаном сердца наименьшее число тромбоэмболических и геморрагических осложнений отмечено при тактике использования гепарина в ранние сроки беременности и в период органогенеза до 12 нед, затем при переводе беременных на прием непрямых антикоагулянтов с возвращением к гепаринотерапии перед родами [24].

Многие лекарственные средства влияют на эффективность антивитаминов К; усиливают эффект такие препараты, как эритромицин, ко-тримоксазол, флуконазол, изониазид, метронидазол, амиодарон, клофибрат, пропафенон, пропранолол, сульфинперазон, фенилбутазон, пироксикам, этиловый спирт, циметидин, омепразол. Ослабляют действие антивитаминов К гризеофульвин, нафциллин, рифампин, холестирамин, барбитураты, карбамазепин, хлордиазепоксид, сукральфат [15].

Аспирин.

Действие аспирина заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы, что повреждает синтез тромбоксана А2 и метаболизм простагландинов. При этом агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном, аденозиндифосфатом, тромбином и тромбоксаном А2, снижается [6].

Лечение аспирином обычно проводится вместе с терапией гепарином. Доказана эффективность применения 75 мг аспирина с подкожным введением 5000 ЕД гепарина с интервалом 12 ч либо в сочетании с применением НМГ парнапарина в дозе 0,3 мл подкожно у пациенток с наличием антифосфолипидных антител и привычным выкидышем для улучшения перинатальных показателей [25].

Японские исследователи в 20 подтвержденных наблюдениях ВТЭ у беременных (срок до 30 нед) использовали НФГ с контролем АЧТВ для подбора адекватной дозы с последующим переходом на низкие дозы аспирина после исчезновения тромба; при этом ни у одной пациентки не применяли установку фильтра в нижней полой вене. Необходимость продолжения антикоагулянтного лечения после исчезновения тромбоза отсутствует в японской популяции ввиду того, что отсутствует резистентность к активированному белку С [21].

Существенным вопросом клинической практики является тактика использования антикоагулянтов в родах и после них. Большинство исследователей рекомендуют отмену гепарина за 24 ч до родовозбуждения при программированных родах, а в группе очень высокого риска развития тромбоэмболических осложнений внутривенное введение НФГ отменяют за 4-6 ч до родовозбуждения; при избыточной дозировке гепарина возможно использование раствора протамина сульфата, возобновление антикоагулянтной терапии возможно через 12 ч после родов [13]. В группах высокого риска (например, первый эпизод ТЭБ при беременности, механический клапан сердца с явлениями тромбоза, множественная врожденная тромбофилия с явлениями венозного тромбоза) допустима гепаринотерапия в родах, например, подкожно по 7500 ЕД 2 раза в день [29]. При затяжных родах более 18 ч и если в ближайшие 3 ч роды не произойдут, возможно использование профилактической дозы НМГ [16]. Разработана оригинальная система [19], которая обеспечивает антикоагуляцию в родах у пациенток группы высокого риска, получающих НМГ в лечебной дозе, без опасности геморрагических осложнений.

Накануне программированных родов или планового кесарева сечения начинается инфузия инфузоматом раствора НФГ 15 000 ЕД/24 ч — 625 ЕД/ч, а вечером подкожную инъекцию препарата отменяют.

За 4 ч до родоразрешения (с началом активной фазы родов) или проведения эпидуральной аналгезии при абдоминальном родоразрешении инфузию прекращают и возобновляют через 2-4 ч после родоразрешения.

Лабораторный контроль за лечением антикоагулянтами.

Использование АЧТВ.

При режиме контроля непрерывного внутривенного введения гепарина АЧТВ должно быть увеличено в 1,5-2 раза от нормального через 6 ч от начала терапии.

Определение показателя активности антифактора Ха.

Сложность использования НМГ в клинической практике обусловлена тем, что эти препараты могут обладать значительной антитромботической активностью in vivo без проявления антикоагулянтного эффекта при лабораторном исследовании в пробирке [26].

Контроль за лечением НМГ осуществляется ежемесячно, при этом уровень антифактора Xа должен составлять 0,5-1,2 ЕД/мл (максимальное значение — спустя 3-4 ч после инъекции) при двукратном назначении препарата и 1,0-2,0 ЕД/мл, если препарат назначается один раз в сутки [13, 16]. При уровне активности антифактора Xа менее 0,4 ЕД/мл у пациентки не будет кровотечения, обусловленного приемом гепарина [29].

При наличии искусственных механических клапанов сердца у беременных при двукратном подкожном введении НМГ пиковые концентрации антифактора Ха должны составлять 0,7-0,8 ЕД/мл и параллельно должна выполняться эхокардиография [2].

Профилактическая доза тинзапарина должна составлять 0,5-0,8 ЕД/мл в течение 2 ч после инъекции, причем при маленькой дозе переходят на подбор дозы по вышеупомянутому показателю [18].

Существует мнение [28] о низкой прогностической ценности определения активности антифактора Хa в отношении прогрессирования тромбоза и риска развития кровотечения.

Контроль за лечением непрямыми антикоагулянтами-антивитаминами К.

Для контроля за лечением варфарином в настоящее время применяется международное нормализованное отношение (МНО — INR,
international normalized ratio
). МНО — это отношение протромбинового времени пациента к контрольному протромбиновому времени, возведенное в степень международного индекса чувствительности используемого тромбопластина. Эти сложности нужны для стандартизации лабораторного реагента тромбопластина, что позволяет сравнивать величины МНО, полученные в любом месте земного шара. Для предотвращения тромбозов МНО должно составлять 2-3, исключение составляют пациентки с механическими клапанами сердца и с антифосфолипидным синдромом, у которых этот показатель должен соответствовать 3-4 [20].

Осложнения антикоагулянтной терапии.

К осложнениям при лечении гепарином относятся кровотечения, гепарининдуцированная тромбоцитопения, остеопороз [13]. M. Damodaran и соавт. [10] сообщают о большей кровопотере в родах и о достоверно большем числе врожденных аномалий развития у плодов беременных, получавших НМГ, поэтому, по мнению авторов, лечение НМГ должно основываться на четких клинических показаниях.

В 166 наблюдениях длительного использования НМГ не было случаев развития тромбоэмболических эпизодов либо значительных гематом, как и переломов вследствие остеопороза при хороших перинатальных показателях, хотя в 9,6% наблюдений имелась повышенная кровопотеря после родов [4].

До настоящего времени остается открытым вопрос о профилактическом лечении антикоагулянтами. Их все шире применяют для улучшения перинатальных исходов беременности при сосудистых плацентарных осложнениях [8]. Для решения вопроса о профилактическом применении антикоагулянтов у беременных их делят на группы высокого и низкого риска. В отсутствие других факторов риска повторный эпизод тромбоза или тромбоэмболии у беременных имеет вероятность возникновения, равную 12%, поэтому либо ограничиваются наблюдением, либо назначают аспирин в низких (до 100 мг/сут) дозах. У пациенток группы высокого риска отмечаются более одного эпизода ВТЭ за беременность, тромбофилия, семейный анамнез ТЭБ. Таким пациенткам с момента подтверждения беременности проводятся подкожные инъекции НФГ либо НМГ [29]. Профилактическое назначение НМГ и его эффективность оценены M. Aldea и соавт. [3] у 14 624 беременных. Факторами риска являлись ожирение, наличие варикозно-расширенных вен, миомы матки, артериальной гипертензии, кардиопатии, эпизодов венозного тромбоза в анамнезе. 22% пациенток получали профилактическое лечение НМГ, лечение антикоагулянтами отменяли за 12 ч и возобновляли через 12 ч после родов. Неэффективность гепаринопрофилактики (4 случая венозного тромбоза на фоне применения препаратов) авторы связывают с применением малой дозы препарата (один раз в сутки) и обращают внимание на применение НМГ по показаниям — при имеющихся факторах риска, чтобы чрезмерно не увеличивать стоимость лечения. Вопрос о дозировке гепарина при его профилактическом применении у пациенток с врожденным дефицитом антитромбина поднимается в публикации I. Dubedal и соавт. [12]: суммарно дозы НМГ составили 2500-17 500 ЕД/сут; при суточной дозе менее 7500 ЕД/сут более чем у 50% беременных развились тромбоэмболические осложнения, при более высокой дозе — у 15% (разница достоверна).

Противопоказания к гепаринотерапии:

1) тромбоцитопения — содержание тромбоцитов менее 100 · 109/л;

2) артериальная гипертензия — АД систолическое выше 160 мм рт. ст.;

3) сосудистое или паренхиматозное кровотечение;

4) ацидоз — снижение ожидаемого антикоагулянтного эффекта;

5) печеночная и почечная недостаточность.

Таким образом, назначение антикоагулянтных препаратов беременным должно проводиться по клиническим показаниям группам пациенток с высоким риском развития ВТЭ либо для улучшения перинатальных исходов при настоящей беременности. Контроль за лечением антикоагулянтами не проводится в случае ингаляционной терапии гепарином, применения мини-доз НФГ при подкожном введении до 15 000 ЕД/сут, внутривенном введении до 20 000 ЕД/сут, профилактическом лечении НМГ одной дозой в сутки. Контроль проводится с помощью определенного лабораторного теста в определенное время при подкожном введении НФГ — контроль за изменением АЧТВ до уровня, превышающего норму в 1,5-2 раза через 4-6 ч от момента инъекции препарата, при подкожном введении НМГ контролируют активность антифактора Ха через 4-6 ч после инъекции до уровня 0,3-0,6 или 0,6-1,2 ЕД/мл в зависимости от режима терапии, лечение варфарином проводится под контролем МНО до уровней 1,5-2,5 в зависимости от групп пациенток. Перспективным, надежным и удобным методом лечения беременных является использование варфарина за исключением сроков от 5 до 15 нед беременности (период органогенеза) и срока перед родами, учитывая длительный период полувыведения препарата. Лечение аспирином или курантилом при угрозе развития ВТЭ патогенетически не обосновано и не должно использоваться. Антикоагулянтная терапия должна применяться по показаниям и в течение продолжительного времени, иногда на протяжении всей беременности. Проблемой будущего является разработка методики гепаринотерапии при эмболии околоплодными водами.