Почему замерла беременность после ЭКО?
Положительный тест на беременность после переноса эмбриона – один из самых счастливых моментов и наверняка самый ожидаемый для бездетной пары, решившейся на ЭКО. Жизнь обретает новый смысл, появляются новые заботы, и ближайшие 9 месяцев оказываются расписанными чуть ли не по часам.
Трудно представить себе разочарование будущих родителей, услышавших слова, которые больше похожи на приговор: «замершая беременность»… Общее количество беременностей после ЭКО, заканчивающихся прерыванием по разным причинам, составляет от 15 до 30%, в зависимости от возраста. И треть (6-9% от общего числа) из них являются замершими.
Что же это такое и почему это случается, как при обычной беременности, так и после ЭКО?
Восстановительная терапия после перенесенной неразвивающейся беременности
Доминирующим этиопатогенетическим механизмом НБ является воспалительный процесс, приводящий к целому каскаду нарушений гомеостаза на организменном, органном, тканевом и клеточном уровнях. При развитии острой или наличии хронической вирусной инфекции в организме происходит активация как местного, так и общего иммунитета. Длительное персистирование инфекции в эндометрии приводит к повреждению его рецепторного аппарата, повышенному синтезу повреждающих цитокинов и снижению синтеза ростовых факторов, что способствует аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности даже при условии восстановленной гормональной функции яичников. Вариантами формирования гормональной патологии могут быть: недостаточность лютеиновой фазы, вторичные поликистозные яичники, гиперплазия эндометрия, миома матки, текоматоз в яичниках, пролактинома, синдром Иценко–Кушинга. При прерывании беременности по типу неразвивающейся хронический эндометрит (ХЭ), обусловленный персистенцией вирусов, выявляют в 73,3% случаев [Сидельникова, 1999]. Более половины пациенток в анамнезе имеют инвазивные вмешательства в полости матки и на органах малого таза. Часто хронический эндометрит сочетается с хроническим сальпингоофоритом и спаечным процессом в малом тазе. Важно отметить, что использование критериев для диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза, предложенных CDC (Center for Disease Control, США, 1993), информативно в случае с хроническим эндометритом только в 33% [A. Korn, 1995]. В целом у 35–40% пациенток какие–либо клинические симптомы заболевания отсутствуют [S. Bhagwandeen, 1976]. В настоящее время нет четких критериев поэтапной диагностики ХЭ и программы восстановления репродуктивной функции женщин с наличием хронического эндометрита и повреждением рецепторного аппарата. Большинство ХЭ протекает латентно и не имеет клинических проявлений инфекции. При использовании обычных бактериологических методов, по–видимому, не всегда удается выявить инфекционный агент. Для его обнаружения необходимо использовать более тонкий иммуноцитохимический метод. Также не существует четких данных двуручного гинекологического исследования, свидетельствующих о наличии ХЭ. Это во многом определяет сложности профилактики и лечения данного заболевания и, следовательно, требует пристального внимания исследователей. Принимая во внимание все вышесказанное, поиск возможных причин НБ, разработка наиболее эффективных методов лечения и реабилитации больных с данной патологией остаются одной из актуальных проблем современного акушерства и гинекологии. Материалы и методы Исследование проводилось на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологиии Российского университета дружбы народов – ГКБ № 64 г. Москвы. Объектом исследования стали 318 пациенток с НБ, заинтересованные в продолжении репродуктивной функции. Для решения поставленной задачи были использованы следующие методы: клинико–статистический; иммунологический (определение уровня естественных эмбриотропных аутоантител в сыворотке крови при помощи «ЭЛИ–П–тест»), эхографический, гистологический. В 55% всех случаев НБ встречалась в возрастном промежутке от 21 до 30 лет. Следует отметить, что в 77% случаев НБ отмечалась у женщин среднего репродуктивного возраста (21 год – 35 лет). Установлено, что «замирание» беременности в 65% случаев происходило на сроках 8–10 недель (размах 4–21 неделя). Полученные УЗ результаты позволили выделить два типа НБ: анэмбриония и гибель эмбриона/плода. Так, НБ по типу анэмбрионии диагностирована в 79,5% случаев. Анализ репродуктивного поведения показал, что средний возраст начала половой жизни – 21±0,1 г. При оценке методов контрацепции, предшествовавших НБ, установлено, что среди обследованных женщин отмечалась низкая частота применения гормональной контрацепции (17%) и довольно высокий уровень использования самых простых способов предохранения от нежеланной беременности (барьерный, «календарный метод», прерванный половой акт – 37%). Тщательный ретроспективный анализ показал, что 252 (79,3%) обследованных имели в анамнезе воспалительные заболевания органов малого таза (эндометрит, аднексит). С целью изучения иммунореактивности был применен метод «ЭЛИ–П–Тест», основанный на стандартном иммуноферментном анализе. Определяли содержание аутоантител к следующим антигенам: основному белку миелина 4 (ОБМ), белкам S 100, ACBP – 14/18 и МР–65. Результаты оценивали в процентах относительно реакции эталонной сыворотки, выраженной в единицах оптической плотности. Для анализа результатов использовались следующие эмпирически выработанные для клинической практики оценочные критерии: НОРМОРЕАКТИВНОСТЬ – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков–антигенов находилась в пределах от –15% до +40% по отношению к реакции сыворотки–эталона; ГИПОРЕАКТИВНОСТЬ – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым белком ниже значений нормы реакции; ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей +41% и более от интенсивности реакции сыворотки эталона. Было выявило: преобладание гипореактивности у 48,4% обследованных, нормореактивность встречалась у 33,7% пациенток, у 17,9% женщин – гиперреактивность. Всем больным проводилось удаление плодного яйца и выскабливание полости матки под контролем гистероскопии с применением раствора антисептика (диоксидина), одномоментное внутривенное введение 1,0 раствора антибиотика цефалоспоринового ряда, дальнейшая антибиотикотерапия с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов. На протяжении последующих двух менструальных циклов пациентки также принимали антибактериальные препараты. Опасность возникновения, частота и тяжесть коагулопатических кровотечений у женщин с НБ находятся в прямой зависимости от срока беременности и давности гибели плодного яйца (более 3–х недель). Так, нарушение свертывающей системы крови по типу гиперкоагуляции выявлено в 181 (56,9%, р<0,05) случаях. Данные предварительной оценки коагуляционной активности крови служат основой выбора тактики подготовки женщин к прерыванию беременности (противотромботическая терапия, заместительная терапия, гемостатическая терапия). Морфологическое изучение плацентарного ложа выявило у 167 (63,3%) пациенток явления эндометрита. Гистологическое исследование соскобов из полости матки в 264 (83%) случаях показало наличие воспалительной инфильтрации в ворсинах хориона/плаценте. Все женщины были разделены на 2 группы: I – 202 пациентки, получавшие комплекс реабилитационных мероприятий (табл. 1), группа II – не получавшие данного лечения. Комплекс реабилитационных мероприятий направлен на повышение иммунобиологической резистентности организма (с учетом иммунореактивности, определенной методом ЭЛИП–тест), устранение явлений воспалительного процесса у данных пациенток, улучшение кровотока и метаболизма клеток усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации: иммуноагрессивные препараты (пирогенал, продигиозан через день до повышения температуры тела), ежедневное внутривенное введение 10 мл 10% глюконата кальция, в сочетании с плазмаферезом, УФО крови в течение 14 дней , с 6–го дня с целью противовоспалительной терапии назначались ректально свечи с НПВС. С четвертого дня назначались препараты токоферола ацетата (400 МЕ) в течение 10 дней. Антибиотикотерапия начиналась со дня повышения температуры тела на фоне применения пирогенала только при выявлении причинно значимой флоры в количественном выражении и с учетом чувствительности выделенных микроогранизмов. При отсутствии реакции на введение пирогенала (83%), в основном, у пациенток с привычной и первичной НБ, антибиотики не применялись. Физиотерапевтическое лечение заключалось в лазеротерапии, применении переменных магнитных полей, электрофорезе с цинком, медью, магнием, йодом, фонофорезе с лидазой, трипсином, переменном магнитном поле и назначалось с 7–го дня лечения, курсом 7–10 процедур. С целью нормализации гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы, восстановления гормонорецепции поврежденного эндометрия мы считаем целесообразным проведение гормонокорригирующей терапии. Предпочтение отдается низко– и микродозированным КОК. Прием контрацептива необходимо начать непосредственно после проведения процедуры и продолжить не менее 6 месяцев. При рекомендации КОК обязательна оценка семейного тромботического анамнеза: наличие тромбозов и тромбоэмболий у родственников, инфарктов, инсультов, привычного невынашивания, тяжелых гестозов, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и др. При подозрительном анамнезе – проведение специальных исследований системы гемостаза, определение маркеров тромбофилии: мономеров фибрина, комплексов ТАТ, Д–димера, агрегации тромбоцитов, определение АФА. В нашей работе для реабилитации репродуктивной функции в послеоперационном периоде использовался препарат Регулон («Гедеон Рихтер»). Дезогестрел, входящий в состав Регулона, обладает выраженным антигонадотропным и гестагенным действием, что позволяет Регулону эффективно блокировать перевозбуждение гипоталамо–гипофизарной системы и уменьшать толщину эндометрия. На фоне применения КОК происходит уплотнение цервикальной слизи, уменьшается среднее количество менструальной кровопотери и интенсивность маточных сокращений, – всё это позволяет снизить вероятность развития воспалительных заболеваний органов малого таза. Через 6–12 месяцев оценивали состояние репродуктивного здоровья пациенток (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о том, что роды в 4 раза чаще наблюдались у женщин, прошедших гормональную реабилитацию. Повторные выкидыши встречались в 7 раз чаще у пациенток без реабилитации. Выводы • Установлено, что факторами риска развития НБ являются: ранний возраст начала половой жизни, воспалительные заболевания гениталий, высокая частота абортов, внутриматочная контрацепция. • Для женщин с НБ характерна аномальная иммунореактивность: гипореактивность – 48,4%, гиперреактивность – 17,9%. • У женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении детородной функции, гормональная контрацепция является обязательным компонентом восстановительной терапии после хирургического лечения. Применение комбинированных оральных контрацептивов с момента удаления погибшего плодного яйца оказывает не только лечебное воздействие, но и позволяет решить вопросы предупреждения нежелательной беременности на фоне перенесенного стресса. Длительность приема должна составлять не менее 6 месяцев. • Предложенный нами комплекс реабилитационных мероприятий (рис. 1), в основе которого лежит восстановление двухфазного менструального цикла, лечение хронических персистирующих воспалительных заболеваний, иммунокоррекция (восстановление нормо– и гиперреактивности по уровню эмбриотропных антител), восстановление эубиоза генитального тракта, генетическое тестирование и рациональная контрацепция позволил восстановить репродуктивное здоровье женщин в 70% случаев.
Литература 1. Радзинский В.Е., Дмитрова В.И., Майскова И.Ю.. Неразвивающаяся беременность. М.: Гэотар – Мед, 2008. 2. Андреева Е.Н., Яровая И.С., Ужегова Ж.А. Опыт применения регулона – низкодозированного эстроген–гестагенного препарата при нормогонадотропной аменорее у девушек–подростков // Российский вестник акушера–гинеколога. 2004. Т. 4. № 3. 3. Радзинский В.Е., Духин А.О. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний. М.: Изд–во РУДН, 2004. 4. Димитрова В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности. Дисс. … канд. мед.наук. М., 2006. 5. Макацария А.Д. и др. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. Научное издание. Под ред. А.Д. Макацария. М: РУССО 2001.
Причины замершей беременности после ЭКО
Причин, почему замерла беременность после ЭКО, много. Обсудим главные.
1. Генетические нарушения у плода. Считается, что даже в естественных условиях больше половины (а по некоторым данным до 75%) оплодотворенных яйцеклеток (зигот) уже имеют хромосомные нарушения, большинство из которых не совместимы с жизнью. Вспомним основные моменты, которые нужно учитывать при осуждении этого вопроса.
Овариальный запас женщины содержит определенную часть непригодных к оплодотворению ооцитов: с нарушениями в хромосомах, с неправильной морфологией и прочими «поломками». Процент непригодных ооцитов в возрасте до 35 лет – до 50-60%. С возрастом негативные изменения в ооцитах накапливаются и процент непригодных возрастает. К 38 годам он может составить 80%, а после 42-43х лет достигнет 90-95%. Этот процесс протекает на фоне общего снижения овариального запаса (запаса яйцеклеток). Таким образом, с возрастом снижается возможность получения «здоровых» эмбрионов. Добавим к имеющимся цифрам возможность оплодотворения «неправильными» сперматозоидами и ошибки во время деления эмбриона, и станет понятно, почему проблема генетических нарушений занимает ведущее место в причинах невынашивания (замершая беременность – лишь часть причин невынашивания беременности).
В естественных условиях подавляющее число эмбрионов, появившихся с нарушениями генетики, не имплантируются («не приживаются»). Этому противодействует существующий в эндометрии механизм опознавания нездоровых эмбрионов. Но и этот механизм иногда дает сбой и тогда имплантируется эмбрион с нарушениями в хромосомах либо иной патологией. Если нарушения грубые, развитие такого эмбриона останавливается на малых сроках – принято говорить, что эмбрион «замер». На УЗИ обнаруживают, что плодное яйцо не содержит эмбрион, либо эмбрион визуализируется, а сердцебиение его не определяется.
Изредка эмбрионы с генетическими нарушениями дорастают до второго триместра беременности и даже до родов. «Замирание» может случиться на любом сроке беременности, но эмбрионы с критичными генетическими нарушениями останавливаются в развитии на ранних сроках.
2. Гормональные нарушения. Беременность предъявляет к организму матери повышенные требования. Даже у абсолютно здоровой до того женщины во время беременности могут выявиться нарушения в работе гормонов. Практически все процессы на малых сроках беременности зависят от гормонов, «обслуживающих» беременность. В протоколе ЭКО пациентка проходит гормональную стимуляцию (гонадотропины – гормоны), затем, в процессе подготовки к переносу эмбрионов в матку, получает т.н. «поддержку», которая также содержит гормональные препараты.
От того, насколько точно подобраны препараты, во многом зависит как процесс имплантации, так и развитие уже имплантированного эмбриона. К сожалению, подобрать точные дозировки не всегда возможно, особенно в случаях, когда у пациентки уже имеются заболевания, вызывающие гормональные нарушения. В случае, когда «обеспечение» плодного яйца гормонами срывается, может произойти «замирание». Именно поэтому в первые 2 месяца беременности репродуктологи настоятельно рекомендуют наблюдаться именно там, где проводилось ЭКО: доктора таких клиник имеют громадный опыт коррекции подобных нарушений.
3. Инфекционные и воспалительные заболевания. В настоящее время замершая по причине инфекции беременность – редкость. Все пациентки, готовящиеся к ЭКО, проходят тщательное обследование, включая обследование на инфекции; обнаруженная патология должна быть пролечена до вступления в протокол ЭКО. То же относится к воспалительным заболеваниям: острые состояния и обострения хронических болезней – противопоказание к началу протокола, а пациенты с хроническими заболевания после стихания обострения должны быть проконсультированы профильными специалистами на предмет возможности стимуляции и вынашивания беременности. Особняком стоят пациентки, у которых диагностирован хронический эндометрит; в большинстве случаев эта патология требует от репродуктолога специальных знаний, а от пациента – тщательного выполнения рекомендаций и, зачастую, терпения. Обычно у таких пациентов не возникает проблем с получением яйцеклеток и эмбрионов, но трудности появляются при подготовке к переносу эмбриона – эндометрий оказывается либо слишком тонким, либо «неправильной» структуры… В большинстве случаев репродуктологу удаётся справится с ситуацией, однако, такие пациентки требуют максимально внимательного к себе отношения и на этапе поддержки имплантации, и на этапе вынашивания беременности. К сожалению, не всегда проблему удаётся локализовать на 100%, поэтому риск получения замершей беременности у таких пациенток повышен.
4. Нарушения системы гемостаза. Проблемы с нарушением свёртываемости стали диагностировать как причину невынашивания/замершей беременности сравнительно недавно. Для выявления нарушений вне беременности необходима консультация опытного гемостазиолога; может понадобиться углубленное гемостазиологическое обследование и повторное консультирование. В ряде случаев подготовка к ЭКО/беременности может занять несколько месяцев. Консультация гемостазиолога может понадобиться и в протоколе ЭКО и в процессе вынашивания беременности.
5. Различные болезни и вредные привычки. Самые различные заболевания могут спровоцировать «замирание» плода. Даже вполне компенсированная и не нарушающая качества жизни хроническая «болячка» может помешать нормальному течению беременности. То же нужно сказать и о вредных привычках/производственных вредностях. Желательно уже на этапе подготовки к беременности отказаться от алкоголя (особенно крепкого!), курения, постараться исключить вредное воздействие химии, радиации и пр. вредных факторов. Повторим: нужно постараться получить максимально подробную консультацию от профильных специалистов, которые наблюдают пациента в связи с хроническим заболеванием. Не нужно забывать и о необходимости санации полости рта: больные зубы – источники многих инфекций!
УЗИ Гинеколог
Беременность перестала развиваться. Замершая беременность.
Замершая беременность ( неразвивающаяся беременность ), в данном случае, анэмбриония, – это особый случай гибели плода, которая случается на самых ранних сроках беременности. Врачи также называют это явление анэмбриональной беременностью, но более вероятно, что вы столкнетесь с термином «замершая беременность». Причины, когда у вас неразвивающаяся или замершая беременность, представлены большим списком, возглавляют который болезни матки. После оплодотворения яйцеклетка внедряется в матку, но по какой-то причине эмбрион не развивается. Это может случиться с любой женщиной. Обычно это случайное явление, и у большинства женщин в дальнейшем наступает успешная беременность. Вам может казаться,что ваша беременность развивается нормально, так как вы не чувствовали никакой боли и у вас не было кровотечения. Вы можете по-прежнему ощущать признаки беременности. Однако если уровень гормонов снижается, эти признаки могут стать менее явными. Например, ваша грудь может стать менее чувствительной. Обычно анэмбриональная беременность выявляется УЗИ, когда врач видит, что плодное яйцо, в котором должен находиться эмбрион, пустое. В настоящей статье представлены сонограммы (УЗИ) нормальной беременности, когда плодное яйцо имеет внутренние структуры, а позднее отчетливо виден эмбрион. Если до этого вы не подозревали о том, что ваша беременность не развивается нормально (как это и бывает с большинством женщин в такой ситуации), вы испытаете настоящий шок. Конечно, вам будет сложно понять и принять эту новость, и понадобится время, чтобы привыкнуть к этой мысли. В чем причины замершей беременности? Ученые еще до конца не выяснили причины наступления замершей беременности (в данном случае анэмбрионии). Считается, что это какой-то случайный сбой. Когда сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку, клетки начинают делиться. Часть клеток становится эмбрионом, а часть образует плаценту и плодные оболочки. Иногда клетки, которые должны были образовать эмбрион, не делятся (возможно, из-за ошибки при оплодотворении, когда получилось большее или меньшее число хромосом, чем положено). Но клетки, из которых развиваются плацента и околоплодные оболочки, продолжают делиться, поэтому плодное яйцо увеличивается в размерах. Ваш организм не получает сигнала о том, что плод не развивается, потому что гормоны беременности продолжают вырабатываться, что и предотвращает выкидыш. Если УЗИ показывает, что размер вашего плодного яйца больше 20 мм, но при этом врач не видит эмбрион, врач может поставить вам диагноз замершая или неразвивающаяся беременность. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо провести трансвагинальное УЗИ. Если диаметр плодного яйца меньше 20 мм и не видно эмбриона, то, возможно, у вас просто меньший срок, чем вы думали, и вам назначат повторное УЗИ через 4-7 дней. Если к этому сроку эмбриона по-прежнему не будет видно, диагноз, скорее всего, подтвердится. Что будет после подтверждения диагноза? При установлении диагноза замершая беременность, вас направят на операцию для удаления несостоявшейся беременности (выскабливание полости матки), которая может быть сделана в стационаре одного дня. Это сегодня считается неправильным. Наиболее рациональным является фармакологический или медикаментозный аборт, освобождение полости матки от частей неразвивающейся беременности. Решить проблему, если вам поставили диагноз: замершая или неразвивающаяся беременность, можно в нашем центре, наберите 8-9887707600. Когда мой организм восстановится? Месячный цикл восстанавливается через 4-8 недель. Возможно, вы решите подождать пару месяцев, чтобы дать своему организму отдохнуть и чтобы самой морально подготовиться к новой беременности. Естественно, вас будет волновать вопрос, не повторится ли выкидыш. Однако у большинства женщин впоследствии наступает успешная беременность, и, чтобы убедиться в этом, вам может быть рекомендовано раннее УЗИ. Как только фиксируется сердцебиение плода, говорят о наличии развивающейся беременности. В этом случае шансы вынашивания берменности до срока очень высоки.
Но, как говорится, на бога надейся, а сам не плошай. Если не было условий для вынашивания беременности, для последующей беременности условия лучше не будут. Оптимальнее поддержать очередную беременность, для чего нужно обратиться к гинекологу очень рано, с задержкой в несколько дней, если тест на беременность положительный. Симптомы выкидыша в раннем сроке боли и кровотечение, которые приходится дифференцировать с другими болезнями.
Признаки замершей беременности
Объективную информацию о беременности малого срока дает ультразвуковое исследование. Первое УЗИ проводится через 23-25 дней после переноса эмбрионов; задача на этом этапе – убедиться в том, что беременность маточная (внематочная тоже возможна!) и располагается в матке правильно. Также можно увидеть, нет ли гематом (кровоизлияний) в плодном яйце.
На этом этапе можно и не увидеть эмбрион; он еще очень мал и может не визуализироваться ультразвуком. Для уверенной визуализации эмбриона, а также желточного мешка и амниотической оболочки делают второе УЗИ – на сроке 35 дней после переноса. Если на этом УЗИ эмбрион не визуализируется, это повод для внимательного изучения ситуации. Обычно исследование повторяют через 3-5 дней и уже тогда диагносцируют замершую беременность (если эмбрион не был визуализирован ни разу, говорят об анэмбрионии). Бывает и так, что эмбрион визуализирован, но через некоторое время сердцебиение перестало регистрироваться. Остановка в развитии может происходить на долее поздней стадии.
Субъективно можно почувствовать отсутствие признаков беременности – исчезновение тошноты, пищевых «странностей», исчезновение реакции груди (молочные железы во время беременности обычно набухают). На гинекологическом осмотре можно заподозрить замершую беременность при несоответствии размера матки сроку беременности. Но ведущим методом диагностики остается УЗИ.
