ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
— беременность, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходит в канале шейки матки, между внутренним и наружным зевом. Встречается редко.
Различают истинную шеечную беременность, когда плацента располагается в канале шейки матки, и шеечно-перешеечную беременность, характеризующуюся расположением плаценты в канале шейки матки и в области перешейка.
Причиной аномального прикрепления плодного яйца являются эндометрит, гипоплазия матки, частые искусственные аборты, повторные диагностические выскабливания слизистой оболочки матки, приводящие к дистрофическим и атрофическим изменениям эндометрия. Проникновению плодного яйца в канал шейки матки могут способствовать опухоли, рубцовые изменения в области внутреннего зева, а также истмико-цервикальная недостаточность (см.).
Ворсины хориона глубоко внедряются в слизистый и мышечный слои, нередко прорастают всю стенку шейки матки, проникая в околоматочную клетчатку. По мере роста плодного яйца происходит истончение стенок шейки матки и отслойка плаценты. Хорошо развитая сеть кровеносных сосудов и наличие варикозных узлов в стенке шейки матки способствуют возникновению кровотечения, опасного для жизни. Кровотечение чаще возникает в I триместре беременности и является основным симптомом шеечной беременности. Нередко обильному кровотечению предшествуют периодические скудные кровянистые выделения (см. Маточные кровотечения).
При постановке диагноза учитывают отсутствие менструаций, наличие других признаков беременности и результаты влагалищного исследования. Применяют также ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика).
При осмотре влагалища наблюдается укорочение влагалищной части шейки матки, которая имеет бочкообразную форму, отмечается выраженный цианоз, значительное истончение краев наружного зева и его эксцентрическое расположение. Продолжением укороченной влагалищной части шейки матки является плодовместилище — мягкое образование, по величине соответствующее сроку беременности. Тело матки плотное, меньшего размера, чем должно быть при предполагаемом сроке беременности, расположено над плодовместилищем и несколько сбоку от него, может напоминать субсерозный миоматозный узел.
Дифференциальную диагностику
проводят с миомой матки (см.) и абортом в ходу (см. Самопроизвольный аборт). Отличительный признак шеечной беременности — усиление кровотечения при повторном выскабливании шейки матки.
Единственным методом лечения
шеечной беременности является срочное оперативное вмешательство — экстирпация матки (см.). Попытки удаления плодного яйца через влагалище приводят к профузному кровотечению. В исключительных случаях при отсутствии условий для проведения операции как вынужденную меру можно использовать тугую тампонаду матки и влагалища, наложение клемм на сосуды шейки матки на время транспортировки больной в специализированное лечебное учреждение.
Прогноз
зависит от своевременности оперативного вмешательства.
Профилактика
заключается в своевременном лечении гинекологических заболеваний и предупреждении абортов.
Библиогр.:
Лехтман М. Н. Клинико-морфологические особенности шеечной и шеечно-перешеечной беременности, Фрунзе, 1970,; Окоев Г. Г. Ультразвуковая диагностика шеечно-перешеечной беременности, Сов. мед., № 8, с. 114, 1982; Очерки акушерской патологии и оперативное акушерство, под ред. К. Н. Жмакина и Л. Г. Степанова, с. 136, М., 1953; Супрутская Г. Г. и Розентул Э. Б. К вопросу о шеечной и шеечно-перешеечной беременности, Акуш. и гинек., № 1, с. 49, 1979; В ег-naschek G. u. Kratochwil А. Die Ultraschalldiagnose der Zervikalgravi-ditat, Geburtsh. u. Frauenheilk., S. 509, 1981; Bernstein D. a. o. Conservative treatment of cervical pregnancy, Obstet. and Gynec., v. 58, p. 741, 1981; Ratten G. J. Cervical pregnancy treated by ligation of the descending branch of the uterine arteries, Brit. J. Obstet. Gynec., v. 90, p. 367, 1983; Szeja L. J., Rahaghi A. a. Rentz F. P. Ultrasound diagnosis of cervical pregnancy, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 136, p. 416, 1980.
A. H. Стрижаков.
Внематочная беременность остается опасным для жизни женщины осложнением в ранние ее сроки и находится на одном из первых мест в структуре причин материнской смертности в экономически развитых странах [1].
Самая частая форма эктопической беременности — трубная (96,5—98,5%) [2]. Локализация плодного яйца в маточной трубе, по данным США и России, представлена следующим образом: в интерстициальном отделе наблюдается соответственно в 2—3 и 2—3%; в истмическом — в 11—12 и 10—40%; в ампулярном — в 80 и 30—60%; в фимбриальном — в 4—5 и 5—10% [3].
Около 5% внематочных беременностей имеют редкую локализацию: одновременно в обеих маточных трубах, интерстициальной части маточной трубы, яичнике, замкнутом рудиментарном роге, шейке матки, между листками широкой связки, в брюшной полости, в области рубца после кесарева сечения, иногда наблюдается переходная форма с локализацией плодного яйца на соседних анатомических образованиях, сочетание маточной и внематочной беременности [4]. Сведения о распространенности редких форм внематочной беременности ограничены и представлены следующим образом: яичниковая — 1:7000 родов, в замкнутом рудиментарном роге — 1:100 000 родов, шеечная — 1:8000 — 18 000 родов, брюшная — 1:3000 — 10 000 родов [5].
Редкие формы внематочной беременности часто не учитываются практикующими врачами, поздно диагностируются и являются причиной высокой материнской заболеваемости и смертности [4].
Общими причинами увеличения частоты редких форм внематочной беременности являются повышение распространенности заболеваний, передаваемых половым путем, увеличение частоты проведения операций на маточных трубах, вспомогательных репродуктивных технологий, кесарева сечения [6].
Одной из редчайших форм внематочной беременности является одновременная двусторонняя трубная беременность — 5 случаев на 1 млн исследований операционного материала. Возможно, эта форма является более распространенной, но во многих случаях она остается незамеченной или незарегистрированной [6].
Впервые наблюдения двусторонней трубной беременности были описаны в 1888 г. Y. Dajani и J. Shaer [цит. по 6] в 1979 г. сообщили о 233 таких наблюдениях. Данные о частоте двусторонней трубной беременности по отношению к общему числу эктопических беременностей разноречивы и варьируют, по данным отечественных авторов, от 1:75 до 1:147, а по данным зарубежных исследователей [7], — от 1:70 до 1:1580.
Механизм одновременного возникновения беременности в обеих маточных трубах объясняется по-разному: множественная овуляция, трансперитонеальная миграция трофобласта из одной трубы в другую, суперфетация (сверхоплодотворение) [6].
Факторы, предрасполагающие к возникновению двусторонней трубной беременности, те же, что и при односторонней. В литературе [7] указывается на возможное повышение частоты возникновения двусторонней трубной беременности ввиду широкого использования в последние годы внутриматочных контрацептивов, кломифена и гипофизарных гормонов, а также в связи с более частым применением консервативных операций при эктопической беременности с сохранением маточных труб. Приводятся сообщения о двусторонней трубной беременности при искусственном оплодотворении in vitro
с последующим переносом эмбрионов в матку. Отмечено более частое возникновение двусторонней трубной беременности у повторнобеременных, чем у женщин, не имевших ранее беременности. Двусторонняя трубная беременность обычно не распознается до оперативного вмешательства.
Клинические симптомы не отличаются от таковых при односторонней трубной беременности: задержка менструации, маточное кровотечение, абдоминальный болевой синдром. Исследование в сыворотке крови β-ХГч не позволяет надежно дифференцировать одностороннюю трубную беременность от двусторонней. Ультразвуковое исследование также не может быть использовано как стандарт диагностики этого заболевания, если в маточных трубах нет живых эмбрионов, диагноз ограничивается установлением внематочной беременности в одной маточной трубе. По мнению H. Fishback, в обеих маточных трубах должны быть не только ворсины хориона, но и части плода или весь плод. Позже S. Norris заявил, что для диагноза достаточно микроскопической картины ворсин хориона в обеих маточных трубах. Но и в том, и другом случае диагноз остается, по существу, хирургическим или послеоперационным [цит. по 6].
Многие авторы, касаясь тактики ведения больных с двусторонней трубной беременностью, отмечают, что в большинстве случаев приходится прибегать к двусторонней сальпингэктомии, однако в литературе имеются сообщения о 3 наблюдениях маточной беременности и родов после консервативной операции с сохранением одной из маточных труб при двусторонней трубной беременности [цит. по 7].
Возможно консервативное и хирургическое лечение. При обосновании медикаментозного лечения используется метотрексат, который впрыскивается последовательно в каждую маточную трубу под трансвагинальным ультразвуковым контролем. Хирургическое лечение варьирует от сальпинготомии, с одной стороны, и, с другой — от сальпингэктомии до двусторонней сальпингэктомии [6].
Наиболее эффективным является лапароскопический подход. При нестабильной гемодинамике пациентки методом выбора является лапаротомия. В том и другом случае диагноз двусторонней трубной беременности может быть пропущен. Имеются сообщения о наступлении маточной беременности после консервативного хирургического лечения. Однако эти пациентки имеют высокий риск повторной внематочной беременности в будущем. Так как протоколы при этой редкой патологии отсутствуют, S. Jena и соавт. [6] предложили свой алгоритм, чтобы свести к минимуму возможность отсутствия диагноза или, напротив, ошибочного диагностирования двусторонней трубной беременности.
Интерстициальная трубная беременность составляет 2% от внематочных беременностей [8].
Больные с интерстициальной трубной беременностью в большинстве случаев обращаются к врачу позже, чем с ампулярной или истмической. Частота беременности в маточном углу возрастает до 27% у пациенток, имеющих в анамнезе сальпингэктомию, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона. С интерстициальной трубной беременностью связана большая часть смертельных исходов, обусловленных внематочной беременностью вообще, поскольку она часто осложняется практически разрывом матки [2]. Диагностика этой формы внематочной беременности, кроме общих для внематочных беременностей признаков (задержка менструации, маточное кровотечение, абдоминальный болевой синдром), представляет трудности. R. Faioli и соавт. [8] представили опыт использования для диагностики интерстициальной внематочной беременности у 3 пациенток двух- и трехмерного ультразвукового исследования. Хирургическое лечение считается наиболее эффективным методом при этой форме внематочной беременности. Эти же авторы описали технику органосохраняющей операции с резекцией угла матки с использованием петли Endoloop. Их метод дал отличные результаты с точки зрения эффективности: уменьшения кровопотери, продолжительности операции и восстановления последующей фертильности [8].
S. Guven и E. Guven [9] представили наблюдение временного клипирования артерий матки и яичников для лечения интерстициальной внематочной беременности. Диагноз был поставлен на основании типичной клинической триады (задержка менструации, вагинальное кровотечение, тазовый болевой синдром) и трансвагинального ультразвукового исследования (отсутствие в полости матки плодного яйца и выявление интерстициальной внематочной беременности с жизнеспособным эмбрионом). Проведена лапароскопическая резекция маточного угла с последующим зашиванием после временного пережатия маточных и яичниковых артерий. По заявлению авторов [9], это был первый случай интерстициальной беременности, который был успешно вылечен временным лапароскопическим клипированием маточных и яичниковых артерий, предшествующим резекции маточного угла с интерстициальной беременностью.
N. Grindler и соавт. [10] представили 2 случая интерстициальной беременности, которые были успешно пролечены различными малоинвазивными хирургическими методами с использованием гистероскопии, урологических щипцов (для извлечения камней) для трансвагинального удаления плодного яйца после системной терапии метотрексатом. В первом случае после лапароскопического подтверждения интерстициальной беременности была проведена успешная мануальная вакуум-аспирация под ультразвуковым контролем. Во втором случае после системного введения метотрексата проведено гистероскопическое удаление плодного яйца урологическими щипцами.
Яичниковая беременность является одним из самых редких вариантов внематочной беременности [11]. Из 200 внематочных беременностей одна является истинной яичниковой [12]. Первое сообщение о яичниковой беременности относится к 1682 г. (Сент-Морис) [цит. по 11]. В последние годы отмечают увеличение ее частоты, что связывают с некоторыми видами внутриматочной и пероральной гормональной контрацепции [5].
Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Хотя известно, что яйцеклетка готова к оплодотворению еще до овуляции, многие авторы считают, что при яичниковой беременности в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка [13, 14].
Плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника с тонкой и легко разрывающейся капсулой плодовместилища. Последнее может располагаться и внутри фолликула, если оплодотворение яйцеклетки произошло без ее выхода или при ее попадании в полость фолликула вторично. Чем глубже располагается фолликул, тем длительнее развивается яичниковая беременность ввиду богатой васкуляризации [5].
При первичной яичниковой беременности должны определяться четыре критерия Шпигельберга: маточные трубы с фимбриями не должны быть повреждены и отдельно определяться от яичника; плодное яйцо должно находиться в яичнике; плодное яйцо через собственную связку яичника должно прилежать к матке; в стенке плодного яйца должна находиться яичниковая ткань [12].
Приблизительно 75% яичниковых беременностей прерывается в I триместре беременности, 12,5% — во II и 12,5% — в III. В 1941 г. R. Nicholls [цит. по 15] сообщил о 38 яичниковых беременностях, при этом 12 детей были жизнеспособными и живыми. Среди матерей живыми остались только 22. После этого в мировой литературе [15] описано еще 10 случаев яичниковых беременностей с жизнеспособными плодами.
Разрыв плодовместилища при яичниковой беременности сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, интенсивность которого будет тем больше, чем глубже оно находится [5].
Предоперационная диагностика яичниковой беременности представляет трудности, поскольку клинические проявления во многом аналогичны таковым при трубной беременности, функциональной кисте яичника, трубно-брюшном аборте. Наиболее частыми симптомами являются задержка менструации, боли в животе, повышенный уровень β-ХГч. Важным диагностическим методом является ультразвуковое исследование, а «золотым стандартом» — лапароскопия. Окончательный диагноз может быть поставлен только во время операции [11].
В 1982 и 1991 гг. были опубликованы 2 сообщения о клинических наблюдениях яичниковой беременности, в которых описаны особенности сонографической картины при этой локализации [16, 17].
C. Dane и соавт. [15] сообщают о случае яичниковой беременности, доношенной до срока 32 нед с живым плодом массой 1400 г. Авторы дают рекомендации практикующим врачам проводить лапаротомию вместо попытки дооперационно дифференцировать форму внематочной беременности.
S. Khandaker и соавт. [12] представили редкий случай яичниковой беременности у 32-летней женщины, имевшей в анамнезе две сальпингэктомии по поводу трубной беременности. При лапаротомии была диагностирована прервавшаяся яичниковая беременность, соответствующая критериям Шпигельберга [12].
A. Andrade и соавт. [11] представили случай бессимптомного течения яичниковой беременности у подростка 16 лет. Была произведена резекция яичника с использованием биполярной энергии при лапароскопии. Яичниковая ткань была сохранена настолько, насколько это было возможным. Консервативный подход имеет исключительно большое значение у молодых пациенток [11].
Перспективным методом является использование метотрексата для лечения яичниковой беременности [11]. M. Kudo и соавт. [18] были первыми, использовавшими метотрексат для лечения пациентки с яичниковой беременностью. F. Shamma, L. Schwartz [19] успешно использовали однократную внутримышечную дозу метотрексата. S. Mittal и соавт. [11, 20] были первыми, сообщившими о введении метотрексата непосредственно в плодное яйцо.
Беременность в замкнутом рудиментарном роге матки возникает вследствие трансперитонеальной миграции оплодотворенной яйцеклетки или сперматозоида [21]. Анатомически эту беременность можно отнести к маточной, однако в связи с тем что в большинстве случаев рудиментарный рог не имеет сообщения с влагалищем, клинически такая беременность протекает как эктопическая [22]. Развитие беременности в замкнутом рудиментарном роге рано приводит к его разрыву в связи со значительным дефектом строения эндометрия и выраженной гипоплазией миометрия [21].
Шеечная беременность встречается достаточно редко, однако является весьма опасной [13]. Риск развития шеечной беременности повышают предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, прием матерью во время беременности диэтилстильбэстрола, миома матки и ЭКО [2, 22]. При этом плодное яйцо имплантируется в цилиндрическом эпителии канала шейки матки. Ворсины трофобласта глубоко проникают в мышечную оболочку шейки, что приводит к разрушению ее тканей и сосудов и массивному кровотечению [23].
Шеечная беременность обычно лечится хирургическим методом или при помощи метотрексата. H. Choi и соавт. [24] представили 4 наблюдения шеечной беременности, в которых пациентки были успешно вылечены различными органосохраняющими методами. Сравнивая опыт 4 наблюдений различными методами терапии в каждом из них, авторы пришли к выводу, что лапароскопическая окклюзия маточной артерии, предшествующая выскабливанию, так же как при раке шейки матки, является наиболее эффективным методом профилактики массивного маточного кровотечения.
При интралигаментарной внематочной беременности плодное яйцо развивается между листками широкой связки матки, куда попадает вторично после разрыва стенки маточной трубы в сторону ее брыжейки [23].
Брюшная беременность является редкой формой внематочной беременности. Она встречается примерно в 1,4% наблюдений внематочной беременности [25, 26]. Первое распознавание брюшной беременности приписывают арабскому мусульманскому врачу Abulcasis-Kacim (936—1013). Первое подробное анатомическое описание брюшной беременности связано с именем итальянского врача Jacopo Berengario da Carpi (1460—1530). Брюшная беременность, по-видимому, была неизвестна греческим и римским врачам и не упоминается в трудах Гиппократа [27]. Факторы риска аналогичны трубной беременности — венерические заболевания, операции на маточных трубах в анамнезе, курение табака [28]. Однако около 50% пациенток с брюшной беременностью не имеют известных факторов риска [29].
Брюшная беременность как первичная, так и вторичная встречается чрезвычайно редко [30]. Брюшная беременность является, как правило, результатом вторичной имплантации: трубный выкидыш, разрыв матки, разрыв элементарного рога матки, разрыв яичника [29]. Плодное яйцо может прикрепляться к различным органам брюшной полости, кроме кишечника. Очень редко абдоминальная беременность достигает больших сроков. Как правило, она заканчивается разрывом капсулы плодовместилища в ранние сроки, обильным кровотечением и перитонеальным шоком [30].
Клинические проявления брюшной беременности разнообразны, зависят от локализации и срока гестации. Прогноз для матери и плода при брюшной беременности очень серьезный. Материнская смертность обычно от массивной кровопотери достигает 20% [25], а перинатальная — 40—95%. Врожденные аномалии развития и деформации наблюдаются у 21,4% плодов [31]. Описаны отдельные случаи брюшной беременности, манифестировавшей картиной острого живота и геморрагического шока [32].
Диагностика брюшной беременности вызывает большие трудности. Информационную ценность представляют рецидивирующие маточные кровотечения, болезненность при шевелении плода, легко пальпируемые части тела плода и его неправильное положение [26, 33, 34]. В 1942 г. W. Studdiford для диагностики первичной брюшной беременности предложил следующие критерии: трубы и яичники должны быть нормальными, должна отсутствовать фистула между маткой и брюшной полостью, а беременность может быть связана только с перитонеальной поверхностью без признаков того, что первоначальной была трубная беременность. В 1968 г. E. Friedrich и C. Rankin предложили включить в критерии диагностики брюшной беременности результаты микроскопических исследований и диагностическую лапароскопию [цит. по 29].
Классической находкой при УЗИ является отсутствие эхопризнаков миометрия между материнским мочевым пузырем и плодом, плохая визуализация плаценты [35]. Для подтверждения диагноза могут быть полезны компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющие различить анатомические структуры, место прикрепления плаценты и вовлеченные сосудистые соединения [36].
Дифференциальная диагностика брюшной беременности должна проводиться с самопроизвольным абортом, внутриутробной гибелью плода, отслойкой плаценты, острым животом при беременности, с миомой матки в сочетании с беременностью [37].
Брюшная беременность в поздние сроки при живом плоде требует немедленного оперативного вмешательства. Противоречивым остается отношение врачей к отделению плаценты [32]. Отделение во время операции может сопровождаться повреждением соседних органов, кровотечением. Осложнения при оставленной плаценте: кровотечение, инфекции, непроходимость кишечника, преэклампсия [38, 39], отказ от кормления грудью из-за плацентарных гормонов [40].
Интересным является высказанное предположение, что внематочная беременность может служить моделью беременности у мужчины или у женщины, у которой нет матки [41]. Брюшная беременность, по мнению автора, является моделью изучения этиологии преэклампсии, так как не связана с маткой, что считается обязательным для развития этого осложнения беременности. Сообщались случаи сочетания брюшной и маточной беременности [38, 42].
Крайне редко (1:30 000) наблюдается сочетание маточной и внематочной беременности (гетеротопическая беременность), когда в полости матки имеется нормально развивающаяся маточная в сочетании с трубной беременностью. В последние годы в связи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий при лечении бесплодия (стимуляция овуляции), частота гетеротопической беременности увеличилась до 1:100 беременностей [3, 30, 43—46].
В последние годы в связи с увеличением распространенности родоразрешения операцией кесарева сечения появилась новая форма эктопической беременности — в области рубца на матке. M. Kanat-Pektas и соавт. [47] представили систематический обзор клинических исследований при эктопической беременности в области рубца после кесарева сечения. Тщательный поиск баз электронных данных показал, что в период с января 1978 по апрель 2014 г. было опубликовано 274 статьи. Рассматриваются методы лечения и восстановление фертильности при этой форме внематочной беременности. Наиболее часто применяемыми методами лечения явились системное введение метотрексата, эмболизация маточной артерии, дилятации и кюретаж, гистеротомия и гистероскопия. Показатели эффективности системной терапии метотрексатом составили 8,7%, эмболизации маточной артерии — 18,3%, гистероскопии — 39,1%, дилятации и кюретажа — 61,6%, гистеротомии — 92,1%. Число наблюдений гистерэктомии составило при лечении метотрексатом 3,6%, методом эмболизации маточной артерии — 1,1%, гистероскопии, дилятации и кюретажа — 7,3%, гистеротомии — 1,7%. По данным обзора, гистероскопия и лапароскопическая гистеротомия являются безопасными и эффективными методами. Эмболизация маточных артерий должна быть резервной для случаев массивного кровотечения или при подозрении на артериовенозную мальформацию. Системное введение метотрексата, дилятация и кюретаж не рекомендуются как лечение первой линии. Эти процедуры связаны с высоким риском осложнений и гистерэктомии [47].
Некоторые исследователи [3, 30, 43—46] предлагают выделять так называемые переходные формы трубной беременности, при которых плодное яйцо одновременно располагается в соседних отделах маточной трубы или в рядом расположенных органах брюшной полости: трубно-брюшную, трубно-яичниковую, фимбриальную и др.
Проблемы диагностики обусловлены тем, что клиническая картина внематочной беременности, особенно редких форм, сильно варьирует, начиная от бессимптомного течения, нерезко выраженной тазовой боли, чаще с одной стороны, до клинической картины разрыва трубы с геморрагическим шоком [48].
По данным обзора [48], основанного на статьях, полученных с помощью селективного поиска PubMed, при трансвагинальном УЗИ в маточных трубах может быть обнаружено плодное яйцо в 75%.
Анализ результатов трансвагинального УЗИ при внематочной беременности представлен в ретроспективном исследовании A. Derbak [49] за период с 01.08.12 по 31.09.15.
Эта методика была использована у 30 больных с внематочной беременностью. При первом посещении патология придатков трансвагинальным ультразвуковым методом была диагностирована в 84% наблюдений, при этом внематочная беременность — в 82%. Это дало основание считать, что трансвагинальное УЗИ и определение в динамике уровня β-ХГч в сыворотке крови являются «золотым стандартом» диагностики внематочной беременности.
Высокая оценка результата трансвагинального ультразвукового исследования дана в работе J. Berry и соавт. [50]. Представлены результаты ретроспективного исследования проведенных наблюдений в больнице общего профиля за 5 лет. В 91% внематочная беременность диагностирована с помощью УЗИ, в 5% — клинически, в 3% — по сывороточному ХГч.
Высоко оценивается диагностическая ценность исследования в динамике сывороточного ХГч, уровень которого удваивается в течение 48 ч при внематочной беременности [48].
Дискуссионными остаются методы лечения больных с трубной внематочной беременностью. На современном этапе существуют несколько различных методов лечения пациенток при трубной беременности: хирургический, медикаментозный и выжидательная тактика ведения больных. Выбор метода определяется многими факторами.
По результатам 35 рандомизированных контролируемых исследований установлено, что лапароскопическая хирургия является реальным и менее дорогостоящим методом, чем лапаротомия при лечении больных с внематочной беременностью. В отдельных случаях могут быть использованы нехирургические варианты лечения. Лечение с системным введением метотрексата является вариантом для пациенток с прогрессирующей внематочной беременностью и низким уровнем β-ХГч в крови. Выжидательная тактика при внематочной беременности еще не может быть адекватно оценена [51].
Основным методом лечения в настоящее время является хирургический. При подтвержденном диагнозе прогрессирующей трубной беременности, прервавшейся внематочной беременности, по типу внутреннего разрыва плодовместилища даже в отсутствие выраженной анемии и удовлетворительном состоянии больной показано оперативное лечение в экстренном порядке [7, 52—54].
Методом выбора является лапароскопия, которая имеет ряд преимуществ перед лапаротомией [55—58]. Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы, меньше времени тратится на операцию, отсутствует или значительно сокращается в последующем спаечный процесс, отмечается хороший косметический эффект, быстрее восстанавливается трудоспособность [7, 52—54, 59]. Вместе с тем следует отметить, что лапароскопические операции не лишены недостатков. Используемый электрохирургический метод рассечения и коагуляции тканей вызывает зоны коагуляционного некроза, предрасполагающего к последующему инфицированию и образованию спаек [60]. С помощью лапароскопии можно проводить органосохраняющие операции на маточных трубах, что является большим достижением в сравнении с радикальной тубэктомией, приводящей к бесплодию у 70—80% женщин [61].
Несмотря на совершенствование хирургического доступа, техники выполнения реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и использование различных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде, оперативное вмешательство сопровождается спаечным процессом органов малого таза, высоким риском развития трубно-перитонеального бесплодия, повторной эктопической беременности [62—64].
Оптимальным методом лечения пациенток с трубной беременностью в настоящее время считают сальпингэктомию [43]. Консервативно-пластические и радикальные операции на маточной трубе имеют показания, противопоказания, условия и технику проведения, которые хорошо представлены в литературе. Основным дискуссионным вопросом является эффективность восстановления фертильности после сальпингэктомии и сальпинготомии [7, 65—68].
Исследование предполагаемых репродуктивных результатов у 143 женщин, подвергшихся лапароскопической сальпингэктомии (55,9%) и лапароскопической сальпинготомии (36,4%), показало, что процент внутриматочной беременности при сравнении этих двух групп был практически одинаков, однако в случае сальпинготомии отмечалась большая склонность к последующей внематочной беременности: 60% внутриматочной беременности после сальпингэктомии против 54%; повторная внематочная беременность — 8% против 18% соответственно [69].
При проведении многомерного анализа фертильности после внематочной беременности у 155 женщин другими исследователями отмечена большая склонность к наступлению последующей внутриматочной беременности после консервативной хирургии: общий коэффициент беременности за год составил 72,4% после консервативной и 56,3% после радикальной операции [69].
В исследованиях F. Mol и соавт. [70] в группе из 135 женщин общий коэффициент наступления беременности за 3 года составил 62% после сальпинготомии и 38% после сальпингэктомии. Во втором исследовании F. Mol и соавт. [71] не было никакого существенного различия.
В двух последних рандомизированных исследованиях не обнаружено существенных различий по наступлению маточной беременности между группами пациенток, перенесших сальпингэктомию и сальпинготомию: 64 и 70% [72] и частотой повторной внематочной беременности: 5 и 8% соответственно [71, 73].
N. Bangsgaard и соавт. [74] при обследовании 276 пациенток, подвергшихся сальпинготомии или сальпингэктомии, отметили, что общий коэффициент наступления беременности за 7-летний период составил 89% после сальпинготомии и 66% после сальпингэктомии.
Эти результаты показывают, что с сальпинготомией может быть связан более высокий показатель наступления последующей внутриматочной беременности, однако это преимущество может оказаться небольшим. В то же время применение консервативных хирургических методов подвергает женщин риску трубного кровотечения непосредственно в послеоперационном периоде и дальнейшему развитию оставшегося трофобласта. Обе эти опасности и вероятность в дальнейшем наступления внематочной беременности в сохраненной маточной трубе следует обсудить особо с пациенткой перед операцией, если она просит сохранить маточную трубу.
В 4 исследованиях были изучены репродуктивные исходы у женщин с заболеваниями контралатеральной маточной трубы. Отмечена большая склонность к наступлению внутриматочной беременности после лапароскопической сальпинготомии по сравнению с сальпингэктомией [69].
Несмотря на все усилия врачей сохранить маточные трубы при трубной беременности, применение микрохирургических и эндоскопических методик, отмечаются очень низкие показатели восстановления анатомо-функциональных возможностей маточной трубы. Следует отметить выявленное значительное количество больных с хроническими инфекциями, что, вероятно, также отрицательно влияет на процессы восстановления анатомии и функции маточных труб. Следует считать, что проведение операций с сохранением единственной маточной трубы либо эндоскопически, либо с применением микрохирургической техники очень часто не оправдано. Выявленный высокий показатель тератозооспермии у полового партнера при наступлении внематочной беременности позволяет считать, что число больных с патологией плодного яйца при внематочной беременности гораздо выше, чем принято считать [75].
Наступление повторной трубной беременности в оперированной маточной трубе после сальпинготомии связано с большими морфологическими изменениями в маточной трубе и нарушением ее функциональных свойств [76].
Л.В. Каушанская [77] показала, что даже при размерах плодного яйца менее 10 мм рациональным является удаление маточной трубы. Макроскопически стенка маточной трубы, как правило, утолщена, фиброзирована, с наличием соединительнотканных перегородок. Микроскопически были характерны наличие инфильтрации, развитие соединительной ткани, склероз артериол и венул, атрофия гладкомышечных клеток. Очевидно, что сохранение маточной трубы с признаками хронического сальпингита и повреждением эндосальпинкса на всем протяжении крайне нецелесообразно. Степень деструкции маточной трубы при внематочной беременности прямо пропорциональна зависимости от топографии плодного яйца и гестационного срока.
X. Cheng и соавт. [78] для сравнения результатов естественной фертильности после сальпинготомии и сальпингэктомии у женщин с трубной беременностью проанализировали результаты 2 рандомизированных контролируемых испытаний и 8 когортных исследований, включавших в общей сложности 1229 пациенток. Метаанализ показал, что не было выявлено статистически значимых различий в наступлении внутриматочной беременности и повторной внематочной беременности между группами с сальпинготомией и сальпингэктомией. Прогрессирование внематочной беременности в группе сальпинготомии встречалось чаще, чем в группе сальпингэктомии. Авторами сделан вывод, что при наличии здоровой контралатеральной маточной трубы частота последующей внутриматочной беременности после сальпинготомии и сальпингэктомии сопоставима в долгосрочной перспективе.
Результаты проведенных исследований X. Cheng и соавт. [78] показали, что сохранение маточной трубы после сальпинготомии не повышает фертильность. Отсутствие эффекта во многом объясняется тем, что транспортная функция маточной трубы нарушается из-за механических повреждений, при применении биполярной электрической коагуляции во время операции. Кроме того, в результате операции повышается секреция цитокинов, простагландинов и лейкоцитов. Хемотаксические факторы тканей оказывают негативное действие на рефлекс в капиллярах лимфатической системы, что приводит к послеоперационной адгезии и формированию гидросальпинкса [78].
Таким образом, в настоящее время нельзя считать решенным вопрос диагностики, лечения, восстановления фертильности при внематочной беременности.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Строение плодного яйца
Плодное яйцо начинает развиваться сразу же после оплодотворения яйцеклетки: клетки начинают делиться. Увидеть картинки плодного яйца можно уже на третьей неделе задержки месячных. Когда диаметр плодного яйца 2 мм, то можно думать о беременности четыре недели. Если плодное яйцо 4 мм в диаметре, говорят о том, что срок беременности очень мал, не больше пяти недель. При использовании трансвагинального датчика оно визуализируется раньше.
Оплодотворённая яйцеклетка из брюшной полости движется к матке. Её путь длится от одной недели до десяти дней. Вовремя её движения продолжается процесс деления клеток. Когда плодное яйцо достигнет матки, оно будет содержать 32 клетки. Ему для нормального развития нужны питательные вещества и кислород, поэтому яйцо сверху покрывается хорионом. Его поверхность выделяет специальные ферменты, которые растворяют слизистую оболочку матки. На всей поверхности яйца есть ворсинки, которыми он связан с маткой. В дальнейшем они имеются только в месте прикрепления яйца к стенке матки. Через двадцать дней после последней менструации на УЗИ можно увидеть желточный мешок. Он обеспечивает эмбрион жизненно необходимыми веществами. Его наличие не гарантирует, что беременность развивается нормально, однако, при отсутствии желточного мешка стоит задуматься о том, что в данном случае есть проблемы с развитием плода. Если плодное яйцо не вышло в матку, беременность не наступит.
На шестой неделе беременности в плодном яйце уже хорошо видна полоска длиной около пяти сантиметров. Это зародыш. Сердцебиение плода можно тоже увидеть в этом сроке. Сердечко малыша сокращается со скоростью 220-240 ударов в одну минуту. Клетки начинают дифференцироваться, они определяют, которая за что в последующем будет отвечать. У эмбриона закладывается нервная трубка.
Он отделяется от плодного яйца, в нём уже можно различить части тела: ручки, ножки и головку. Пуповина тоже видна на картинке плодного яйца.
После того, как плодное яйцо проникло в полость матки, оно должно имплантироваться к её стенке, то есть, наступает этап нидации. Как оно прикрепится, зависит от развития ворсинок. Ворсинки развиваются хорошо в том случае, когда яйцо двигалось с нормальной скоростью, и полноценно развился хорион. В случае недоразвития хорионального слоя плодное яйцо не может закрепиться на матке и возрастает риск того, что произойдёт выкидыш.
