Ультразвуковая диагностика внематочной беременности

Услуги / Лапароскопия в гинекологии / Лапароскопические операции на придатках / Удаление маточной трубы по поводу прогрессирующей внематочной беременности

Внематочная беременность — беременность, развивающаяся вне матки. Во время овуляции фолликул в яичнике созревает и разрывается, а зрелая яйцеклетка попадает в маточную трубу. Оплодотворение яйцеклетки происходит не в матке, как думают многие, а именно в маточной трубе, после чего в течение 3 суток зародыш путешествует по трубе, пока не попадает в полость матки.

Внематочная беременность развивается тогда, когда перемещение оплодотворенной яйцеклетки по трубе замедляется или прекращается. Чаще всего это происходит при наличии воспалительных изменений в трубах. В этом случае фимбрии и реснитчатый эпителий, а также мышечный слой трубы не совершают перистальтических движений нужной интенсивности, в итоге зародыш прикрепляется не к стенке матки, а к стенке маточной трубы. Впрочем, важно понимать, что внематочная беременность может развиваться в брюшной полости, шейке матки, яичнике, и далеко не всегда является трубной.

Причины возникновения

Существует большое количество факторов, которые способствуют развитию этой патологии, к ним относят:

• Наличие острого сальпингита (воспаления маточных труб) в анамнезе.
• Наличие оперативных вмешательств на маточных трубах. Это сальпингостомии, трубная стерилизация.
• Формирование спаечного процесса в малом тазу.
• Использование внутриматочной спирали.
• Врожденные патологии формирования матки и маточных труб.
• Частые спринцевания влагалища.
• Проведение искусственного оплодотворения.

Известно, что чаще внематочная беременность возникает у женщин, которые уже имели беременность в анамнезе.

Симптомы и признаки. Как определить

Данное заболевание имеет яркую клиническую картину. К основным признакам болезни относятся:

• Боль внизу живота. Данный признак возникает при классическом течении патологии. Может иметь различную интенсивность и характер.
• Задержка менструаций.
• Наличие выделений кровянистого характера из влагалища. Количество может варьировать от умеренных до очень обильных.

При гинекологическом осмотре отмечается увеличение матки, но ее размеры меньше предполагаемого срока беременности. Также характерна болезненность придатков и шейки матки при смещении. Наличие объемного образования в малом тазу или в прямокишечно-маточном углублении. Также возможно нависание свода влагалища, положительные симптомы раздражения брюшины.

Важно, что данные симптомы возникают не всегда, клиническая картина может быть стерта. Поэтому на основании жалоб, данных анамнеза и гинекологического обследования поставить диагноз нельзя. Требуется проведения дополнительных методов диагностики.

Симптомы внематочной беременности

Самыми частыми признаками внематочной беременности является боль внизу живота и кровотечение из половых путей женщины. Сперва тупая и ноющая, уже спустя один или несколько дней боль может резко усиливаться, становиться нестерпимой. Боль при внематочной беременности может отдавать в промежность, анальную область, грудную клетку, поясницу.

Если у вас возникли болевые ощущения, и особенно если вы предполагаете, что у вас могла наступить беременность, очень важно как можно скорее обратиться к врачу (вызвать «скорую»), чтобы не пропустить внематочную беременность.

Типы

В зависимости от зоны прикрепления плодного яйца выделяют такие разновидности внематочной беременности:

• Ампулярная. Возникает чаще всего. Плодное яйцо может формироваться до 12 недель, потому как ампулярная зона маточной трубы наиболее широкая.
• Истмическая. То есть развитие беременности в более узкой части трубы матки.
• Фимбриальная. Возникает достаточно редко, быстро заканчивается абортом.
• Интерстициальная. Часто заканчивается сильным кровотечением.
• Шеечная. Развивается в цервикальном канале матки.
• Яичниковая. Образуется при локализации яйцеклетки непосредственно в полости фолликула.
• Брюшная. Бывает первичной — когда плодное яйцо внедряется в брюшную полость сразу и вторичной, когда оплодотворенная яйцеклетка прикрепляется к брюшине уже после произошедшего трубного аборта.
• На месте рубцовой ткани после проведения кесарева сечения.

Также классифицируют патологию с разрывом маточной трубы — требует экстренной хирургической помощи и без разрыва.

Нежелательное осложнение

При определенных обстоятельствах внематочная беременность может развиться и при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), хотя оплодотворенную яйцеклетку вводят прямо в матку. Случается это достаточно редко, в 2–3% случаев.

Избежать данного осложнения можно, удаляя трубы до ЭКО. Во многих странах такая операция является обязательным условием проведения ЭКО. В России на этом не настаивают, поэтому риск остается. Описан случай, когда у пациентки в результате лечения по программе ЭКО было одновременно 3 внематочные беременности в одной маточной трубе! Связано это с тем, что при ЭКО для гарантированного получения результата в матку вводят обычно не 1 оплодотворенную яйцеклетку, а 2–4. К счастью, во время ЭКО после переноса оплодотворенной яйцеклетки в матку женщина находится под постоянным контролем врачей и внематочную беременность выявляют достаточно рано, чтобы исправить положение.

Тесты на беременность в 85–100% случаев помогают достоверно установить наличие беременности, в том числе и внематочной. С их помощью определяют уровень гормона беременности (хорионический гонадотропин) в моче. Он вырабатывается сразу же после прикрепления оплодотворенной яйцеклетки к слизистой оболочке матки, то есть примерно через 7 дней после овуляции. Эти тесты дают достоверный результат со 2-го дня задержки менструации. Сомнительным он может оказаться только при проведении теста еще до ее задержки.

Автор: Людмила Харумова, врач-гинеколог, кандидат медицинских наук
В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com

Диагностика

Для того, чтобы подтвердить диагноз внематочной беременности используют метод ультразвуковой диагностики. Характерными признаками патологии являются:

• Отсутствие плодного яйца в полости матки.
• Скопление жидкости позади матки и увеличение придатков.
• Часто в области придатков обнаруживается образование, которое смещается отдельно.
• При шеечной локализации беременности — бочкообразный цервикальный канал, плодное яйцо ниже внутреннего зева шейки.
• Критерии интерстициальной — оплодотворенная яйцеклетка расположена кнаружи от интрамуральной части трубы и окружена миометрием.

Также дополнительным методом диагностики является исследование хорионического гонадотропина.

Ультразвуковая диагностика внематочной беременности

Внематочная беременность характеризуется аномальной имплантацией плодного яйца за пределами полости матки. Большинство исследователей указывают, что распространенность внематочной беременности в индустриально развитых странах составляет в среднем 12-14 на 1000 беременностей, и отмечают рост этой патологии.

В подавляющем большинстве случаев (95-98%) отмечается трубная беременность. Чаще всего плодное яйцо имплантируется в ампулярном отделе маточной трубы. Внематочная беременность часто характеризуется стертостью клинических проявлений. Поэтому актуальной является ее своевременная диагностика. Для этого в современных условиях используются различные диагностические методы, важное место среди которых занимает ультразвуковое исследование.

Первыми эхографию для диагностики внематочной беременности применили Kobayashi и соавт. в 1969 г. С того времени ультразвуковое исследование претерпело существенные изменения, и в последние годы для диагностики внематочной беременности наиболее информативной является трансвагинальная эхография. Трансабдоминальное сканирование позволяет исключить только маточную беременность ранних сроков и в отдельных случаях идентифицировать прогрессирующую трубную беременность или констатировать факт объемного придаткового образования и/или свободной жидкости в позадиматочном пространстве.

Несмотря на выраженный полиморфизм эхографической картины при внематочной беременности, следует выделить три основных варианта течения заболевания: прогрессирующая внематочная беременность, прервавшаяся внематочная беременность, неразвивающаяся внематочная беременность.

При проведении ультразвукового исследования органов малого таза у пациенток с подозрением на внематочную беременность необходимо последовательно осматривать полость матки, придатки и позадиматочное пространство.

Для прогрессирующей внематочной беременности характерны абсолютные эхографические признаки, позволяющие практически в 100% случаев поставить правильный диагноз. К ним относится выявление эктопически расположенного плодного яйца с живым эмбрионом.

Суммируя ультразвуковые признаки прервавшейся внематочной беременности, особо следует выделить: умеренное увеличение размеров матки, гравидарную гиперплазию эндометрия, ложное плодное яйцо в полости матки, свободную жидкость в позадиматочном пространстве, придатковое образование. Диагностическая ценность каждого из этих признаков в отдельности невелика. Поэтому необходимо учитывать совокупность всех эхографических критериев.

Утолщение М-эхо матки происходит вследствие прогестероновой стимуляции эндометрия. В этих случаях утолщенный эндометрий (12-20мм) имеет схожую картину, наблюдаемую при гиперплазии.

В 8-20% случаев внематочной беременности в полости матки визуализируется ложное плодное яйцо, появление которого обусловлено децидуальной реакцией эндометрия. Дифференциация истинного и ложного плодного яйца основывается на изучении его контуров, локализации, формы и размеров.

Частота визуализации свободной жидкости в позадиматочном пространстве при внематочной беременности, согласно данным литературы, находится в достаточно широком диапазоне (5-76%). Свободная жидкость может определяться не только в позадиматочном пространстве, но и в боковых отделах брюшной полости.

В некоторых случаях приходится сталкиваться с неразвивающейся внематочной беременностью, для которой характерно наличие плодного яйца вне полости матки без эмбриона или с эмбрионом без признаков жизнедеятельности. Неразвивающуюся внематочную беременность трудно дифференцировать с сактосальпинксом и сальпингоофоритом.

В обсуждении возможностей эхографии при внематочной беременности следует особо подчеркнуть, что наилучшие результаты достигаются при «…интеллектуальной корреляции данных ультразвукового исследования и клинической картины болезни…»

Возможности УЗ сканера экспертного класса SONIX, на котором работают специалисты клиники «Ваш Доктор» позволяет с высокой точностью поставить диагноз внематочной беременности и своевременно оказать пациентке помощь.

Статья подготовлена врачом ультразвуковой диагностики клиники «Ваш Доктор», магистром медицины, Жуганом Г. В.

Внематочная беременность — лечение

Данное заболевания часто имеет тяжелое течение с развитием осложнений. Поэтому при постановке диагноза важно сразу начать лечение. Может использоваться консервативная коррекция и хирургическое лечение. К оперативным методам коррекции относят:

• Лапароскопическим метод. Это наиболее щадящий, органосохраняющий, малоинвазивный метод. Часто используется при интерстициальной беременности.
• Полостной метод. Проводится через разрез брюшной стенки. Может использоваться только в экстренных случаях, при тяжелом течении заболевания, спаечной болезни, обильном кровотечении.
• Сальпинготомия. Проводится только на ранних этапах болезни. Представляет собой сегментарное удаление маточной трубы с плодным яйцом, тем самым восстанавливая ее проходимость.
• Сальпингоэктомия. Проводится при разрыве маточной трубы, при размере плодного яйца более 3 см, значительных изменениях в структуре трубы.

Также может использоваться комбинированное лечение включающее консервативные и хирургические методы.

Осложнения

При несвоевременной или неправильно оказанной медицинской помощи заболевание может иметь тяжелые осложнения, к которым относят:

• Обильное кровотечение. При несвоевременной помощи может закончится геморрагическим шоком и даже летальным исходом.
• Удаление маточной трубы. Это в дальнейшем может привести к бесплодию.
• Разрыв маточной трубы. Приводит к клинической картине «острого живота» и требует экстренной хирургической помощи.
• Повторная внематочная беременность.

Поэтому очень важно при первых симптомах заболевания обращаться за медицинской помощью.

Беременность после операции

Возможность зачать и выносить ребенка после перенесенной внематочной беременности, всецело зависит от метода коррекции данной патологии. При использовании малоинвазивных, малотравматичных методов лечения, шанс на возможность забеременеть значительно возрастает. Важно помнить, что у женщин, которые перенесли внематочную беременности, риск ее повторного возникновения значительно возрастет. Кроме того, возможность возникновения этой патологии с возрастом только растет. Поэтому при планировании беременности у женщин с отягощенным анамнезом, важно посетить гинеколога и пройти все необходимые исследования.

Удаление маточной трубы

К сожалению, внематочная беременность чаще всего заканчивается удалением маточной трубы, хотя в редких случаях удается рассечь трубу и удалить только плодное яйцо.

Операция по удалению маточной трубы может происходить двумя путями: лапаротомическим и лапароскопическим. В первом случае для того, чтобы подобраться к трубе, врач рассекает переднюю брюшную стенку. При лапароскопии удаление маточной трубы происходит через маленькие разрезы диаметром в 0,5−1 см, при этом здоровые ткани повреждаются в минимальном объеме. Очевидно, что второй способ лечения предпочтителен, поскольку позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и уменьшить срок госпитализации в 2, а иногда и более раз.

Последствия удаления маточных труб:

• Если удалена только одна труба, остается возможность зачатия естественным путем.
• Если удалены обе трубы, для зачатия женщине потребуется прибегнуть к технологии экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

В любом случае, внематочная беременность — не повод для отчаянья, а ее возникновение вовсе не говорит о том, что в будущем женщина не сможет стать матерью.

Профилактика заболевания

Чтобы не столкнуться с данной проблемой рекомендуется:

• После перенесенной эктопической беременности, планирование следующей не ранее чем через год, под наблюдением врача.
• Использования средств барьерной контрацепции по предписаниям доктора.
• При отягощенном анамнезе, посещать врача не реже 1 раза в 6 месяцев.
• Лечение всех заболеваний органов малого таза своевременно и в полном объеме.

Также, немаловажным является ведение правильного образа жизни, отказ от привычных интоксикацией, сексуальная жизнь с одним партнером.