Эндометриоз яичника: причины, симптомы, диагностика, лечение

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз – это патологический процесс, при котором участки эндометриоидной ткани мигрируют за пределы матки в несвойственные для нее места.

По частоте встречаемости эндометриоз занимает 3-е место среди всех гинекологических заболеваний женщины, после воспалений и миом.

Выявлено 2 формы заболевания:

• Генитальная, когда ткани эндометрия разрастаются внутри матки или в области малого таза (эндометриоз яичников, маточных труб).
• Экстрагенитальная, когда очаги поражают органы, не участвующие в репродуктивной функции женщины (печень, кишечник, легкие, мочевой пузырь).

По статистике, более 60% женщин, страдающих генитальным эндометриозом, имеют нарушения фертильности.
Доказано, что не только выраженный эндометриоз, но и «малые формы» этого заболевания, протекающего длительное время бессимптомно, ведут к бесплодию.

Эндометриодная ткань, обладая рецепторами к половым гормонам, подвергается таким же циклическим изменениям, как и нормальный эндометрий матки, что сопровождается ежемесячными кровотечениями. Это ведет к воспалению окружающих тканей и вызывает основные проявления заболевания: болевой синдром, увеличение органа, бесплодие.

Причины эндометриоза яичников

Существует несколько теорий, которые могут объяснить этиологию эндометриоза: иммунологическая, генетическая, метапластическая, ретроградная, гематогенная и лимфогенная. Все они основаны на клинических данных, но каждая из них по отдельности не в состоянии обосновать локализацию патологических очагов на различных органах и тканях.

Спрогнозировать вероятность появления эндометриоза яичников невозможно, но специалисты выделяют ряд предрасполагающих факторов, которые значительно увеличивают риск формирования патологии:

• Различные нарушения менструальной функции: нерегулярный цикл, раннее менархе, межменструальные кровотечения и т.п.;
• Неоднократные аборты;
• Операции на половых органах;
• Длительное нахождение внутриматочной спирали (более 5 лет);
• Вредные привычки;
• Частые воспалительные заболевания различной локализации;
• Аутоиммунная патология;
• Эндокринные заболевания;
• Стресс;
• Токсины и другие.

Структура и функции эндометрия

Матка состоит их трех слоев: внутреннего слизистого (эндометрия), среднего мышечного (миометрия) и наружного серозного.

У женщины в репродуктивный период в матке выделяют два слоя эндометриоидной ткани: базальный и функциональный.

Основу базального слоя составляют соединительнотканные клетки и коллагеновые волокна, пронизанные густой сетью кровеносных сосудов. Толщина базального слоя составляет 1,0-1,5 см. Он мало меняется под влиянием половых гормонов и служит источником регенерации функционального слоя после нарушения его целостности: отслойка при менструации, после родов, абортов, диагностических выскабливаний.

Клеткифункционального слоя, наоборот, очень чувствительны к действию половых гормонов.В зависимости от фазы менструального цикла функциональный слой имеет различную толщину. В начале цикла толщина эндометрия колеблется от 3 до 6 мм, увеличиваясь во второй половине – до 10-18 мм.

Главная его функция – создание оптимальных условий для имплантации эмбриона. Если зачатия не наступает, то эндометрий отслаивается и выходит из организма в виде менструальных выделений. По завершении месячных эндометрий вновь начинает нарастать.

На ранних сроках беременности до формирования плаценты именно через эндометрий происходит снабжение зародыша питательными веществами и кислородом. Без определенной толщины функционального слоя беременность становится невозможной: плод не закрепится и выйдет вместе с менструальной кровью. Даже если произойдет имплантация эмбриона, долго удержаться он не сможет – произойдет выкидыш на ранних сроках.

Причины повреждения эндометрия

Нормальная регенерация эндометриоидной ткани нарушается:

• При травмировании врезультате выскабливания во время аборта или выполнении лечебных и диагностических манипуляций в полости матки.
• За счет дисгормонального состояния – при недостаточностилютеиновой фазы («желтого» тела) менструального цикла.
• Во время использовании внутриматочных контрацептивов.
• Вследствие плохого кровообращения в области малого таза.

Эндометриоз как причина бесплодия

Во многих случаях эндометриоз и бесплодие развиваются параллельно, имея одну или несколько общих причин. Патофизиологические процессы, вызывающие невынашивание плода, до сих пор полностью не выяснены.

Выявлено несколько факторов, которые нарушают правильное функционирование репродуктивной системы:

Ановуляторные циклы

Причиной ановуляторных циклов могут стать эндокринные нарушения при неадекватном функционировании цепочки гипоталамус–гипофиз–яичники. При этом возникает дисбаланс половых гормонов (относительная или абсолютная гиперэстрогения), увеличивается синтез пролактина, что вызывает ановуляцию.

Снижение овариального резерва

При поражении яичников нормальная ткань органа замещается кистозными разрастаниями, и большая часть фолликулов гибнет. Чем дольше длится заболевание, тем меньше остается полноценных фолликулов.

Спаечный процесс в органах малого таза при эндометриозе

На фоне эндометриоза развивается асептическое воспаление в органах малого таза. В результате происходит синтез таких биологически активных веществ, как простагландины и интерлейкины, нарушающие гомеостаз в брюшной полости, что негативно влияет на созревание яйцеклеток. А разрастание соединительной ткани – спаек вокруг яичников, в маточных трубах, вызывает сужение просвета труб вплоть до полной окклюзии. Непроходимость маточных труб препятствует продвижению яйцеклетки и ее встрече со сперматозоидами.

Созревание дефектных яйцеклеток

Гормональные и иммунологические изменения при эндометриозе часто нарушают нормальный цикл созревания яйцеклеток. Неполноценные клетки не могут вступить в контакт со сперматозоидами. Если зачатие все же произошло,то формируется дефектный эмбрион. Существует природный механизм отбраковывания неполноценных эмбрионов с многочисленными мутациями, что грозит развитием у плода пороков, несовместимых с жизнью. Такие эмбрионы, как правило, не выживают, так как выкидыш происходит в первые недели беременности.

Эндометриоз матки

Эндометриоз в мышечном слое матки вызывает повышенную сократительную активность, что препятствует успешной имплантации эмбриона – он часто отторгается.

Аутоиммунные процессы на слизистой оболочке матки мешают уже оплодотворенной яйцеклетке укрепиться в эндометрии.

Иногда в организме женщины вырабатываются антиспермальные антитела, тогда сперматозоиды гибнут, не достигнув яйцеклетки.

Одной из причин, уменьшающих шансы на естественное зачатие, служит диспареуния – боль во время полового контакта у женщины, что затрудняет нормальную сексуальную жизнь супругов.

Эндометриоз негативно влияет на все этапы зачатия ребенка: тормозит овуляцию, приводит к созреванию дефектных яйцеклеток, делает маточные трубы непроходимыми, а матку непригодной для принятия плода.

Одной из наиболее распространенных причин женского бесплодия в настоящее время является эндометриоз. Частота его встречаемости среди пациенток, страдающих бесплодием, составляет до 35—50% [3]. Данная патология широко распространена, в том числе среди женщин репродуктивного возраста (до 15%) [19, 21]. Эндометриоз — заболевание женской репродуктивной системы, при котором эндометрий разрастается за пределами матки. Наиболее часто возникает на яичниках и брюшине, однако встречаются и другие места локализации. Основными симптомами заболевания являются предменструальные тазовые боли, дисменорея и диспареуния. Кроме того, пациентки с эндометриозом часто страдают бесплодием, механизмы которого не до конца изучены [1, 9, 13, 24]. На ослабление репродуктивной функции также влияет снижение качества ооцитов, что является одним из ключевых аспектов в изучении бесплодия, ассоциированного с эндометриозом.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, выделяют эндометриоз матки, аденомиоз; эндометриоз яичников; эндометриоз маточных труб; эндометриоз тазовой брюшины; эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища; эндометриоз кишечника; эндометриоз кожного рубца; другой эндометриоз; эндометриоз неуточненный. Одной из наиболее широко применяемых в мировой практике является классификация Американского общества по репродуктивной медицине, основанная на подсчете баллов в зависимости от общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий: I стадия — минимальный эндометриоз (1—5 баллов); II стадия — легкий эндометриоз (6—15 баллов); III стадия — умеренный эндометриоз (16—40 баллов); IV стадия — тяжелый эндометриоз (более 40 баллов).

Для развития ооцитов и эмбрионов решающее значение имеет состав ооплазмы. Цитоплазма зрелых ооцитов характеризуется высоким содержанием митохондрий (до 105), аномалии или дисфункции которых могут оказывать неблагоприятное влияние на оплодотворение и эмбриональное развитие [8, 12]. Удивительно, но влияние эндометриоза на морфологию цитоплазмы ооцита получило ограниченное внимание.

B. Xu и его коллегам принадлежит первое и единственное исследование, оценившее связь между ультраструктурой цитоплазмы ооцитов и наличием эндометриоза. Оно показало, что большее число ядер ооцитов у женщин с эндометриозом содержит децентрализованный хроматин и объемное ядрышко по сравнению с контрольной группой. Кроме того, отмечен больший процент аномальных митохондрий, содержащих малые или набухшие и нечеткие вакуоли, а также уменьшение их общего количества, что подтверждено меньшим количеством копий митохондриальной ДНК (мтДНК), обнаруженных с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени в ооцитах у женщин с эндометриозом по сравнению с контрольной группой. Таким образом, исследователи [12, 24] пришли к выводу, что низкое содержание мтДНК конкретно отражает снижение качества ооцитов у женщин с минимальным или легким эндометриозом.

Некоторые исследователи, в частности E. Borges и соавт. [2], в своей работе наблюдали увеличение числа не внутрицитоплазматических, а внецитоплазматических дефектов ооцитов у пациенток с эндометриозом и отметили отрицательную корреляцию эндометриоза с потенциалом развития эмбриона, при этом скорость образования бластоцисты оставалась неизмененной. Кроме того, P. Goud и соавт. [11, 17] в своих исследованиях обнаружили затвердевание zona pellucida

(ZP), также относящееся к экстрацитоплазматическим дефектам, и повышенную потерю кортикальных гранул у женщин с эндометриозом, что, возможно, препятствует оплодотворению, растворению ZP и способности эмбриона проходить инкубацию и имплантацию. Также они изучили способность незрелых ооцитов проходить стадию созревания
in vitro
до метафазы II (MII), показав, что значительно меньшее число клеток смогло достичь МII в группе больных эндометриозом по сравнению с интактной группой.

Отражение качества ооцитов в морфологической и молекулярной характеристике недостаточно изучено, так как их доступность в МII ограничена для исследований. В основном рассматриваются незрелые ооциты. Более того, на морфологию могут влиять другие факторы, такие как гормональная среда или стимуляция яичников, поэтому ее потенциал в качестве прогнозирующего фактора клинического исхода нуждается в дальнейшем исследовании.

В нормальных условиях шпиндельное устройство ооцита должно быть компактным, образованным дискретными шпинделями, основным структурным компонентом которых является димер, состоящий из субъединиц α- и β-тубулина. Нарушение мейотического шпинделя приводит к аномальным выравниванию, выделению гомологичных хромосом и оплодотворению [19]. В последнее время морфология шпинделя стала маркером качества ооцитов. При проведении интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ) относительно скорости оплодотворения результаты ооцитов с нормальными шпинделями оказываются выше [22].

В двух независимых отдельных исследованиях ученые анализировали морфологию ооцитного шпинделя после созревания ооцита in vitro

(IVM), сравнивая ооциты пациенток с эндометриозом с контрольными группами (в первом случае с бесплодием тубулярного фактора, во втором — с мужским бесплодием неясного генеза), при этом различий в количестве зрелых ооцитов не обнаружено [17]. Тем не менее L. Dib и соавт. отметили значительное снижение количества оплодотворенных ооцитов у пациенток с умеренным/тяжелым эндометриозом, но не с минимальным/легким (цит. по [6]).

В другом недавнем исследовании P. Goud и соавт., [11] в котором была использована та же методика IVM, обнаружен более высокий процент аномальных шпинделей в ооцитах, полученных от женщин с эндометриозом, по сравнению с женщинами, проходящими ИКСИ по поводу мужского фактора бесплодия (66,7% против 16%; p

<0,05). Однако необходимо учитывать, что в исследованиях морфологии шпинделя участвовали клетки из протоколов IVM, которые не могут отражать конфигурацию зрелого ооцитного шпинделя. Единственная работа, проводившаяся с использованием зрелых ооцитов, не показала существенных изменений у пациенток с эндометриозом. Необходимо отметить, что визуализация или отсутствие мейотического шпинделя как маркера качества ооцита у женщин с эндометриозом нуждается в дальнейшем исследовании и совершенствовании [15, 17].

В нескольких исследованиях показано, что эндометриоз яичников и других участков тазовой области может отрицательно влиять на стероидогенез гранулезных клеток (ГК) яичников, уменьшая экспрессию ароматазы P450, являющейся ключевым ферментом синтеза эстрогенов, согласно теории двух клеток, и выработку 17β-эстрадиола (E2) [10, 23]. Эстрадиол, в свою очередь, имеет решающее значение для развития фолликулов и образования компетентного ооцита, способного достичь стадии МII и оплодотвориться [7]. У женщин репродуктивного возраста основная часть вырабатывается Г.К. На их функционирование эндометриоз оказывает негативное влияние в плане изменений в клеточном цикле, увеличения апоптоза и дизрегуляции молекулярных путей, участвующих в росте и развитии ГК [16, 17]. Таким образом, нарушение стероидогенеза у женщин с эндометриозом может привести к дисбалансу в производстве эстрогенов и нарушению нормального развития ооцита.

Кроме того, некоторые данные [17] также указывают на увеличение постовуляторной секреции прогестерона у женщин с эндометриозом, что может повлиять на нормальное созревание ооцитов.

Большое количество исследований свидетельствует о том, что эндометриоз может изменять различные факторы, представленные в фолликулярной жидкости (ФЖ), причем в этом процессе может иметь большое значение стадия заболевания [3—5, 9, 10, 14, 17, 20, 23].

Одним из факторов, влияющих на местную среду ооцитов, является вышеуказанное изменение стероидогенеза: у пациенток с эндометриозом обнаруживается более низкий уровень Е2 и более высокий уровень прогестерона в ФЖ по сравнению с контролем.

Также высказываются предположения относительно влияния эндометриоза на фолликулярный окислительный стресс (как потенциального фактора заболевания) и появление активных форм кислорода, способствующих нарушениям мейоза и хромосомной нестабильности, что снижает качество ооцита. Повышение статуса окислительного стресса в ФЖ предполагается в качестве триггерного фактора остановки ооцита в профазе I и нарушения формирования мейотического шпинделя, который составляет одно из условий для нормального созревания ооцитов и их последующей компетенции [5, 14, 18]. Так, M. Da Broi и соавт. [4] обнаружено увеличение уровня фолликулярного 8-гидрокси-2’-дезоксигуанозина, индикатора окислительного повреждения ДНК, в ФЖ у женщин с умеренным и тяжелым эндометриозом.

Дисбаланс между образованием активных форм кислорода и антиоксидантной активностью, в результате которого развивается окислительный стресс, вызывает повреждение и дисфункцию клеток и отрицательно влияет на фолликулогенез, что, в свою очередь, влечет снижение качества ооцита и эмбриона. Для функционирования белков и поддержания окислительно-восстановительного баланса микроокружения решающее значение имеет тиол-окислительно-восстановительная система, включающая глутатион (GSH), пероксиредоксин, тиоредоксин (TRX), цистеин и глутаредоксин. К основным антиоксидантным ферментам относится также глутатионпероксидаза (GPX), защищающая клетки от липидных гидропероксидов и Н2О2, субстратом которой является GSH [3, 9, 14]. Y. Choi и соавт. [3] в своем исследовании отметили отрицательную корреляцию уровня GPX и TRX с качеством ооцитов и эмбрионов, а также повышение уровня GSH, пагубно влияющее на качество эмбриона.

Кроме того, отмечено влияние эндометриоза на опосредованное железом окислительное повреждение фолликулов, так как в ФЖ фолликулов, развивающихся рядом с эндометриоидной кистой, отмечаются более высокие показатели уровня железа по сравнению с ФЖ фолликулов интактных яичников [9, 10, 17].

Однако результаты исследований остаются весьма противоречивыми. Так, K. Nakagawa и соавт. [15] не смогли обнаружить повышение статуса окислительного стресса у женщин с эндометриозом.

Эндометриоз связан с воспалительными изменениями в ФЖ [30, 20, 23]. Работа Y. Choi и соавт. [3], демонстрирующая значительное повышение уровня IL-6, IL-8 и TNFα у женщин с эндометриозом по сравнению с контролем, показала, что внутрифолликулярное провоспалительное микроокружение у женщин с эндометриозом отрицательно коррелирует с качеством ооцитов и эмбрионов.

Подводя итоги, необходимо отметить, что влияние эндометриоза на ооциты заключается в следующем: 1) изменение структуры ядер ооцитов, уменьшение общего количества митохондрий и увеличение процента аномальных среди них, что может неблагоприятно влиять на оплодотворение и эмбриональное развитие; 2) затвердевание ZP и повышение потери кортикальных гранул, что, возможно, препятствует оплодотворению, растворению ZP и способности эмбриона проходить инкубацию и имплантацию; 3) нарушение устройства мейотического шпинделя, морфология которого в последнее время стала одним из основных маркеров качества ооцитов; 4) изменение стероидогенеза, что может приводить к дисбалансу в производстве эстрогенов и нарушению нормального развития ооцита; 5) увеличение постовуляторной секреции прогестерона, нарушающее нормальное созревание ооцитов; 6) изменение статуса окислительного стресса в ФЖ и появление активных форм кислорода, что задерживает ооцит в профазе I, нарушая мейоз и созревание; 7) опосредованное железом окислительное повреждение фолликулов; повышение уровня ферментов тиол-окислительно-восстановительной системы и провоспалительных цитокинов, отрицательно коррелирующее с качеством ооцита и эмбриона.

Таким образом, все вышеупомянутые наблюдения могут подтвердить представление о том, что бесплодие пациенток с эндометриозом связано с уменьшением качества ооцитов, а не с эндометриальной средой или восприимчивостью. Кроме того, нужно подчеркнуть, что лучшими клиническими маркерами компетентности ооцитов являются количество полученных зрелых ооцитов (MII) и коэффициенты оплодотворения, наблюдаемые в результате ЭКО и ИКСИ. Эндометриоз, с точки зрения исследований, негативно влияет на качество ооцита и отрицательно коррелирует с потенциалом развития эмбриона. Однако наблюдения по-прежнему остаются противоречивыми, и требуется более тщательное рассмотрение спорных моментов и более глубокий анализ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail

Диагностика эндометриоза

Диагностика строится на анализе клинических проявлений, данных гинекологического осмотра и результатах инструментальных способов обследования.

При гинекологическом исследовании выявляются участки эндометриоза в промежности, во влагалище, на шейке матки.

Ультразвуковое исследование органов малого таза позволяет обнаружить очаги на матке, яичниках, маточных трубах. Для выявления внутреннего эндометриоза УЗИ делают до и после менструации.

Гистероскопия – это осмотр полости матки с помощью оптической системы. Метод дает возможность визуально оценить состояние органа, выявить очаги эндометриоза или других патологий. Исследование выполняют под общим или местным обезболиванием. Одновременно с диагностической процедурой берут биопсию – кусочки тканей из патологически измененных участков эндометрия.

Компьютерную и магнитно-резонансную томографию проводят для выявления признаков инфильтративного роста и определения границ распространения очагов в брюшной полости.

В целях дифференциальной диагностики при обнаружении опухолевидных образований в яичниках определяют в крови уровень онкомаркера СА-125.

Основным методом диагностики эндометриоза – «золотым стандартом» — признана лапароскопия.

Лапароскопия выполняется с помощью специального аппарата лапароскопа, представляющего собой систему из нескольких оптико-волоконных трубок. Через небольшие проколы на животе в брюшную полость вводится эндоскоп с миникамерой, которая транслирует изображение органов на экран монитора.Через другие проколы вставляются инструменты для проведения по необходимости оперативных вмешательств.

По современным медицинским стандартам для точной диагностики проводится лапароскопия или гистероскопия с биопсией и микроскопией полученных образцов тканей из эндометриоидных очагов.

Лечение бесплодия при эндометриозе

Тактика лечения включает хирургические методы, гормонотерапию и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

В основе медикаментозного лечения – назначение медикаментов, которые подавляют функции яичников: пероральные контрацептивы, аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов и гестагенов. Эти препараты снижают интенсивность болевого синдрома и вероятность рецидивов после хирургического иссечения эндометриоидных очагов, по не увеличивают фертильность и редко приводят к естественному зачатию.

Хирургические методы. Проведение начальной (первой) лапароскопии не только подтверждает диагноз, но и повышает вероятность беременности за счет удаления спаек и видимых эндометриоидных очагов. Но при повторных лапароскопических вмешательствах могут сформироваться новые спайки, что негативно скажется на фертильности.

При лечении бесплодия при эндометриозе не рекомендуется употреблять кофе, красное мясо, алкоголь.

В случае неэффективности медикаментозного и хирургического лечения эндометриоза прибегают к программе экстракорпорального оплодотворения.

Ученые-медики не пришли к единому мнению по поводу целесообразности лечения гормональным и хирургическом способами перед вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ).

Некоторые исследователи предлагают экстренное ЭКО у женщин при сочетании эндометриоза с бесплодием. Такой подход признан приоритетным, если имеются выраженные изменения проходимости маточных труб, уменьшение овариального запаса, сочетающиеся с нарушениями и мужской фертильности.

Ускоренный переход сразу к ЭКО позволит супружеской паре сэкономить время, силы и средства, а также повышает шансы на успешную беременность.

Показания к ЭКО при эндометриозе

Возраст пациентки старше 35 лет. Длительное применении традиционных терапевтических методик у таких женщин прогрессивно истощает овариальный запас и по завершении терапии можно уже не получить нужные для зачатия яйцеклетки.

Неэффективность комплексного лечения (гормоны, хирургия) в течение 2 лет, когда зачатия естественным путем не происходит.

Подготовка эндометрия при программе ЭКО

Для увеличения вероятности успешной имплантации эмбриона необходимо заранее подготовить эндометрий к процедуре ЭКО.

Для благополучного приживления зародыша оптимальный размер эндометрия должен составлять 9–11 мм. Отклонения от этих параметров резко снижают шансы на сохранение беременности.

Так как толщина эндометриоидной ткани регулируется половыми гормонами, то для ее коррекции назначают медикаменты на гормональной основе.

На I этапе назначают препараты- аналоги эстрадиола.

На II этапе добавляют медикаменты с прогестероном.

Кроме гормональных препаратов в комплексную терапию включают средства, улучшающие кровоснабжение эндометриоидной ткани, а также витамины (А, В, Е, С) и микроэлементы (цинк, железо, магний).

Накопление и витрификация ооцитов

Для максимального увеличения количества извлеченных яйцеклеток и, следовательно, повышения шансов на получение жизнеспособного эмбриона, врач может предложить выполнить несколько циклов стимуляции. Ооциты, извлеченные в каждом цикле, замораживают при сверхнизких температурах до тех пор, пока не будет собрано нужное количество биологического материала. Затем яйцеклетки размораживают и оплодотворяют в искусственных условиях или с помощью ИКСИ.

Программа ЭКО при эндометриозе

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – это один из видов вспомогательных репродуктивных технологий, который используется для преодоления бесплодия. Сутью метода является оплодотворение яйцеклетки сперматозоидами вне организма матери. У генетических родителей отбирается половые гаметы: у женщин – ооциты, у мужчин сперматозоиды, а сам процесс оплодотворения происходит в лабораторных условиях.

Полученные эмбрионы доращиваются в течение 3–5 суток в термостате, а затем подсаживаются в матку матери.

Протокол ЭКО – это особый порядок введения препаратов в организм будущей матери, чтобы получить достаточное количество полноценных яйцеклеток, пригодных к оплодотворению.

Протоколы ЭКО подбираются индивидуально с учетом анамнеза, конституциональных особенностей, состояния яичников, результатов предыдущего лечения, распространенности и стадии заболевания и возраста.

Заранее точно спрогнозировать ответ яичников на стимуляцию невозможно. Врачи ориентируются на овариальный резерв – количество фолликулов, которые потенциально способны ответить на стимуляцию медикаментами

Длинный протокол

Длинный протокол применяется, если требуется получить большое количество зрелых яйцеклеток. В ходе протокола естественный синтез фолликулостимулирующего и лютеинизизующего гормонов в гипофизе блокируют, а все гормональные процессы, влияющие на созревание фолликулов, искусственно воспроизводят с помощью специальных препаратов.

Процесс лечения благотворно сказывается и на самом заболевании: прекращается рост и сокращаются размеры эндометриоидных очагов как на репродуктивных органах, так и за ее пределами.

Преимущества длинного протокола:

• Синхронное созревание фолликулов, меньше процент незрелых яйцеклеток.
• Получение достаточного количества полноценных ооцитов.
• Возможность применения у пациенток старше 35 лет с минимальным овариальным резервом.
• Исключение неконтролируемой овуляции.
• Увеличенные шансы на успешную имплантацию эмбриона.

По статистике, после выполнения длинного протокола процедура ЭКО оказалась успешной в 34% случаев.

Схема длинного протокола ЭКО

В среднем продолжительность длинного протокола рассчитана на 40-50 дей.

Фаза регуляции начинается на 20-22 день менструального цикла до наступления месячных. Назначается прием препаратов-агонистов, под влиянием которых синтез гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ) и яичников блокируется.

Прием агонистов продолжается 12-22 дня, затем организм готов к следующему этапу – стимуляции работы яичников. В норме при физиологическом менструальном цикле ежемесячно у женщины вырабатывается одна, максимум две яйцеклетки. Для того, чтобы увеличить количество зрелых жизнеспособных половых клеток (ооцитов) и проводится стимуляция.

К фазе суперстимуляции приступают на 1-3 день следующего менструального цикла, добавляя в схему гормональные препараты ФСГ и ЛГ для активации роста фолликулов. Фаза длится 13-15 дней. За процессом их стимуляции и ростом ведется наблюдение с помощью УЗИ. Это необходимо, чтобы в случае отсутствия реакции на стимуляцию, или при недостаточном увеличении фолликулов вовремя скорректировать дозу препаратов или заменить его на другой. Дополнительно для мониторинга уровня гормона определяют концентрацию эстрадиола в сыворотке крови.

Пункция фолликулов. Когда их размер достигнет 14-16 мм, с целью их окончательного созревания назначается триггер овуляции – хорионический гормон человека (ХГЧ). Процедура извлечения ооцитов должна быть произведена через 34-36 часов после инъекции ХГЧ. Несоблюдение этого срока может привести к получению незрелых яйцеклеток или привести к спонтанной овуляции с их выходом в брюшную полость. Перед проведением пункции с помощью УЗИ-датчиков отслеживают состояние матки пациентки. К этому времени толщина эндометриоидной ткани должна быть не менее 7 мм.

Полученные ооциты проходят этап искусственного оплодотворения.

После дозревания эмбрионы подсаживаются в полость матки. Для поддержания беременности назначаются препараты с прогестероном.

На 14-15 день после подсадки эмбрионов проводят анализ на ХГЧ, который подтвердит или опровергнет наступление беременности.

Супердлинный протокол ЭКО

Протокол продолжается более полугода, в течение которого под влиянием гормонов подавляется работа яичников, блокируются менструации – женщина вводится в искусственный «климакс».Особенность супердлинного протокола – это применение инъекционных гормонов пролонгированного действия (1 введение каждые 27 дней). После достижения регрессии патологических очагов эндометриоза приступают к этапу стимуляции. Дальнейшие этапы сверхдлинного протокола аналогичны другим программам ЭКО.

При снижении качества и количества яйцеклеток используется модифицированная технология ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ). Перед процедурой ИКСИ проводится тщательный отбор зрелых ооцитов с морфологически нормальной структурой.

Если на момент имплантации эмбрионов обнаруживается неполноценность эндометрия, то эмбрионы подвергаются криозаморозке. Подсаживание эмбрионов производят в последующих циклах, когда слизистая матки будет готова к приему зародышей.

Причины «бедного ответа»

Основными причинами плохого ответа яичников на стимуляцию являются:

• возраст — этот показатель обратно пропорционален овариальному резерву: чем старше женщина, тем труднее забеременеть, поскольку с возрастом количество яйцеклеток только уменьшается;
• аутоимунные заболевания — функционирование рецепторов ФСГ к клетках гранулезы блокируется антителами к ФСГ;
• уменьшение размеров яичников после операций или лечения эндометриоза;
• старение яичников.

Возраст половых желез не всегда соответствует биологическому — у женщин с большим овариальном резервом больше шансов забеременеть в старшем возрасте.

Эффективность ЭКО

На результаты процедуры ЭКО влияют многих факторы:

• Возраст пациентки. В 20-35 лет больше шансов на успех, нежели у 40-летних женщин, у которых запас фолликулов в яичниках уменьшается с каждым годом, а заболевание значительно ухудшает и качество ооцитов.
• Расположение эндометриоидных очагов. По статистике, ЭКО при наружном генитальном эндометриозе дает больший процент успешной беременности.
• Степени патологического процесса. Чем ниже стадия эндометриоза, тем более вероятность, что ЭКО с первой попытки приведет к беременности. Если у пациентки наблюдаются массивные спаечные процессы в малом тазу, кистозные поражения – это негативно влияет на адекватную реакцию яичников в ответ на гормональную стимуляцию и на приживление эмбриона.

В случае наружного генитального эндометриоза 1-2 степени процент успешных программ ЭКО составляет 12-16%, при 3-4 степени – 8-14%.

Факторы риска слабого ответа в программе ЭКО

Плохую реакцию яичников на гормональную терапию можно диагностировать после попытки стимуляции. Но есть и другие моменты, которые помогают спрогнозировать реакцию женщины на лечение. Это дает возможность адаптировать протокол к особенностям пациента прежде, чем приступить к работе.

Наиболее важные факторы, указывающие на высокую вероятность низкой реакции яичников:

• возраст;
• менее 5 примордиальных фолликулов, визуализирующихся при помощи УЗИ;
• антимюллеров гормон ниже 1 нг/мл;
• базальный уровень ФСГ выше 10 мМЕ/мл;
• базальный уровень эстрадиола;
• соотношение ЛГ/ФСГ;
• уровень ингибина В ниже 45 пг/мл (подтверждает снижение овариального запаса;
• объем яичников;
• результат пробы с кломифеном.

Если в прошлом у женщины уже были попытки гормональной стимуляции яичников, нужно учитывать результативность попыток.