Планирование беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом

Беременные женщины на поздних сроках часто сталкиваются с отеками. Эта проблема доставляет особый дискомфорт в теплое время года. Из-за жары усиливается чувство жажды. Хочется пить все больше и больше прохладной воды. К вечеру ноги немного увеличиваются в размерах и опухают. Обувь становится тесной, неудобной. Появляется постоянное ощущение усталости. Для облегчения этого неприятного состояния врачи назначают специальные препараты. Является ли безопасным употребление Фуросемида при беременности? На каких сроках его не стоит принимать? Какими свойствами обладает лекарство?

Свойства и состав препарата

Фуросемид – это диуретик, способный облегчить состояние беременных женщин при нарушениях выведения и накапливания жидкости. Препарат выписывают в качестве мочегонного и противоотечного средства. Лекарство достаточно быстро действует, поэтому эффект от приема таблеток заметен сразу.

Фуросемид выпускают в форме инъекций (нежелательно для беременных) и таблеток. Обычно в одной пачке содержатся 30 или 50 штук. Препарат содержит активное вещество (фуросемид, 40 мг) и вспомогательные компоненты (тальк, желатин, лактоза и др). Лекарство выводится с мочой через 6 часов после приема таблеток.

Инструкция по применению препарата на разных сроках беременности

Перед началом лечения следует внимательно прочитать инструкцию по применению медикамента. Это необходимо сделать для того, чтобы исключить возможный вред будущей маме и плоду. Если после изучения инструкции появились сомнения в целесообразности и безопасности использования средства, следует поделиться ими с гинекологом или терапевтом. Без Фуросемида невозможно обойтись тем женщинам, у которых обнаружен белок в моче или появились другие признаки нарушения функции почек. Обычно в таком случае гинеколог советует пройти курс лечения в дневном стационаре при перинатальном центре.

Лекарство запрещено применять в 1 триместре. Врач может назначить Фуросемид при беременности на сроке гестации более 20 недель. Минимальные дозы и короткий период лечения снижают риски возникновения нарушений в работе организма будущей мамы и малыша.

Лечение не требует специальной подготовки. Как правильно пить таблетки? Их нужно запивать небольшим количеством теплой воды, нельзя раскусывать и долго держать во рту. Рассчитать правильную дозу препарата для однократного приема должен исключительно врач. Он расскажет и о действии лекарства, эффект от приема которого сохраняется до 2–3 часов.

Противопоказания и возможные побочные реакции

Препарат имеет множество противопоказаний к использованию:

1. острый гломерулонефрит;
2. анурия;
3. беременность на ранних сроках;
4. повышенное венозное центральное давление;
5. стеноз аорты;
6. острая печеночная недостаточность;
7. непереносимость вспомогательных компонентов;
8. аллергия.

В 1-м триместре происходит формирование внутренних органов малыша, его нервной системы. Влияние любых медикаментов на развитие и здоровье ребенка необходимо исключить. Допускается применение Фуросемида по рекомендации врачей при следующих состояниях:

1. сахарном диабете;
2. диарее;
3. инфаркте;
4. панкреатите;
5. кардиогенном шоке.

Фуросемид может вызывать побочные реакции. Часто это происходит из-за неправильно рассчитанной дозы или из-за короткого промежутка между приемами препарата. Возможно снижение артериального давления, образование тромбов и возникновение аритмии. Женщина может ощущать сухость во рту. Она станет испытывать неутолимую жажду. В некоторых случаях возникают шум в ушах, рвота, васкулит, двоение в глазах, дерматит. Неправильный прием лекарства не исключает появления аллергической реакции.

Если пациентка принимает препарат без контроля гинеколога и самостоятельно определяет период лечения, возникает передозировка. Она способна спровоцировать развитие коматозного состояния или появление паралича. Фуросемид при передозировке способен вызвать судороги, сонливость, апатию, головокружение.

Планирование беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом

Сахарный диабет (СД) — заболевание, характеризующееся дефицитом инсулина в организме: абсолютным, когда поджелудочная железа не вырабатывает гормон (или вырабатывает его в малых количествах), или относительным, когда ткани организма недостаточно чувствительны к инсулину.

По данным американских исследователей, около 4% всех случаев беременности в США осложняются нарушениями углеводного обмена (приблизительно 135 тыс. беременностей в год). У 12% женщин диабет диагностируется еще до беременности, а у 88% заболевание возникает непосредственно на фоне беременности. Таким образом, все нарушения углеводного обмена у беременных можно разделить на две основные группы: предгестационный сахарный диабет (ПГСД) — СД 1 типа, СД 2 типа и другие типы СД, выявленные до беременности, и непосредственно гестационный сахарный диабет (ГСД), выявленный во время беременности.

ПГСД — одно из наиболее опасных экстрагенитальных заболеваний, при котором высок риск для здоровья и жизни матери и плода. В ходе многих клинических и экспериментальных исследований удалось доказать, что гипергликемия и связанные с ней метаболические нарушения влияют на развитие таких перинатальных осложнений, как самопроизвольные аборты (СА), преждевременные роды, гипоксия и внутриутробная гибель плода, неонатальные гипогликемии, респираторный дистресс-синдром и врожденные пороки развития (ВПР) у детей, нередко несовместимые с жизнью. У матерей с ПГСД чаще отмечаются многоводие, инфекция мочевыводящих путей, гестоз, развитие и прогрессирование сосудистых осложнений СД во время беременности. Учитывая вышеперечисленные причины, а также неудовлетворительные исходы беременности в 30–50% случаев, до 80-х гг. прошлого столетия врачи настоятельно рекомендовали женщинам с ПГСД избегать беременности. В случае наступления беременности для улучшения обмена веществ у матери и снижения риска развития перинатальных осложнений у плода женщины проводили почти всю беременность в стационаре под постоянным наблюдением специализированной бригады.

В настоящее время подход к проблеме беременности на фоне СД коренным образом изменился. Появление «школ больных СД», новых технологий в производстве высокоочищенных генно-инженерных инсулинов человека и качественных средств самоконтроля (глюкометры: энтраст, элит, эсприт, глюкокэр, микролет, супер глюкокард 2, акку-чек, пкг-02-сателлит, смартскэн, уан тач бейсик плюс, аккутренд GC) позволило обучить пациенток с СД самостоятельно управлять своим заболеванием, а именно: своевременно гибко корригировать инсулинотерапию в зависимости от результатов самоконтроля и добиваться стабильной компенсации СД.

Доказано, что оптимизация контроля гликемии, выявление и стабилизация поздних осложнений СД и сопутствующих заболеваний задолго до зачатия достоверно снижают частоту развития ВПР, СА, перинатальной патологии, осложнений беременности и предотвращают прогрессирование сосудистых осложнений СД в этот период. В связи с этим необходимость поддержания близких к норме показателей обмена веществ уже не подлежит сомнению. В 1992 г. Европейское подразделение Международной диабетической федерации рекомендовало проводить обязательную предгравидарную подготовку у всех женщин с ПГСД.

В цивилизованном обществе такое понятие, как «планирование семьи», является вполне обыденным. В России же только в последние годы женщины, причем далеко не все, начали заранее заботиться о здоровье своего потомства и обращаться за специализированной медицинской помощью до наступления беременности. Пациентки с ПГСД, к сожалению, не являются исключением. В связи с этим важнейшей задачей эндокринологов и акушеров-гинекологов является выявление и ориентирование женщин репродуктивного возраста с ПГСД на предгравидарную подготовку.

Женщины с ПГСД, которые в ближайшее время не планируют беременность, должны быть детально предупреждены обо всех возможных осложнениях, связанных с беременностью при декомпенсации углеводного обмена. С каждой из них следует обсудить и в индивидуальном порядке подобрать современный надежный метод контрацепции на период, необходимый для достижения компенсации СД. Следует акцентировать внимание пациентки на том, что отменять контрацепцию можно лишь на фоне стабильной компенсации СД, которая может оцениваться только по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). В настоящее время HbA1c является единственным объективным критерием компенсации углеводного обмена за последние 6–8 нед, предшествующие его определению. Согласно последним рекомендациям Американской диабетической ассоциации, средний уровень HbA1c непосредственно до наступления беременности не должен превышать 5,8%. Все женщины должны быть информированы о действующих специализированных на территории их проживания, иметь адреса и телефоны центров.

Что же касается женщин с ПГСД, которые планируют беременность в ближайшем будущем, то они должны быть направлены на специальное обучение и комплексное медицинское обследование.

План лечения и подготовки к беременности

Обучение

Необходимо обсудить с пациенткой и ее партнером целевые показатели гликемии во время беременности, роль самоконтроля и регулярного исследования HbA1c, риск для матери и ребенка. Следует настоятельно рекомендовать им посещать школу «Беременность и СД», даже если женщина недавно проходила обучение в школе больных СД. Во время беременности в организме женщины постоянно происходят изменения, требующие конкретных знаний, необходимых для того, чтобы гибко реагировать на все проявления заболевания, так как основным фактором риска всех осложнений беременности является не длительность диабета, а качество его компенсации от зачатия до родов. Непосредственную помощь в поддержании стабильной компенсации СД может оказать супруг, поэтому мы рекомендуем совместное обучение.

Помимо теоретического обучения необходимо проверить технику самоконтроля пациентки, провести калибровку глюкометра (энтраст, элит, эсприт, глюкокэр, микролет, супер глюкокард 2, акку-чек, пкг-02-сателлит, смартскэн, уан тач бейсик плюс, аккутренд GC), оценить, насколько хорошо пациентка освоила алгоритм инсулинотерапии, проверить технику набора и введения инсулина. Также следует обязательно рассказать о современных способах введения инсулина: шприц-ручки (ново-пен, Б-Д пен, хума-пен), инсулиновые инъекторы (инново со встроенной памятью), инсулиновые помпы (медтроник). С партнерами следует обсудить и вопросы морально-этического плана, если они играют роль в лечении диабета и ведении беременности, а также затронуть финансовый аспект проблемы. Многократное ежедневное измерение гликемии (тест-полоски — смартскэн, уан тач, аккутренд — глюкоза, тестовые диски для глюкометра эсприт, глюкокэр, бетачек, глюкостикс, диаглюк, диастикс, глюкофан, уриглюк), ацетонурии (кетостикс, кетофан, урикет), проведение дополнительного обследования у беременных с СД требуют определенных материальных затрат, которые также необходимо учесть при планировании беременности.

Медицинское обследование

• Комплексное гинекологическое обследование: УЗИ органов малого таза, мазки на инфекции, передающиеся половым путем, мазок на атипичные клетки; при необходимости обследование и лечение партнера.
• Комплексное общемедицинское обследование: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, кровь на СПИД, RW, HBS-Ag и HCV-Ag.
• Генетическая консультация, если в анамнезе были врожденные пороки развития и/или супруг болеет СД 1 типа.
• Комплексное офтальмологическое обследование: осмотр глазного дна с обязательным расширением зрачка, при необходимости — проведение лазерной фотокоагуляции (ЛФК) сетчатки. Риск прогрессирования диабетической ретинопатии (ДР) во время беременности снижается при компенсации СД и проведении ЛФК до зачатия. Наличие ДР не является противопоказанием к беременности.
• Комплексное нефрологическое обследование: общий анализ мочи, суточная микроальбуминурия (МАУ), проба Реберга, анализ мочи по Нечипоренко, при необходимости — посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам. Женщинам с почечной недостаточностью (креатинин плазмы ≥ 3 мг% или клиренс креатинина ≤ 50 мл/мин, протеинурия более 2 г/сут) беременность противопоказана и возможна только на фоне стабилизации состояния после трансплантации почки. У пациенток с более легкой формой диабетической нефропатии (ДН) почечная функция во время беременности может ухудшаться на 8–30%, но степень ДН при этом не изменяется, поэтому микроальбуминурическая или альбуминурическая стадия ДН не является противопоказанием к беременности, однако повышает риск развития гестоза ее второй половины. Также еще до зачатия следует выявить и провести лечение бактериурии, которая часто может протекать бессимптомно у женщин с ПГСД и являться причиной инфекции мочевыводящих путей беременных.
• Комплексное неврологическое обследование. Наличие автономной нейропатии, которая проявляется как гастропарез, неполное опорожнение мочевого пузыря, ортостатическая гипотензия, необъяснимые гипогликемии могут значительно осложнить лечение СД во время беременности. В настоящее время абсолютным противопоказанием к беременности является тяжелая гастроэнтеропатия: гастропарез, диарея.
• Комплексное кардиологическое обследование при длительности СД > 10 лет, так как при заболеваниях коронарных артерий повышается риск материнской смертности во время беременности. Сюда входят ЭКГ (кардио, ЭКГ шимер, ЭКГ фукуда «Аксион»), эхокардиография, проведение нагрузочных тестов (тредмилл-тест, велотренажер).

Обязательно у всех женщин следует проверять артериальное давление, так как артериальная гипертензия (АГ) может сопровождать СД или являться его осложнением. У пациенток с СД 1 типа АГ развивается в связи с ДН, которая манифестирует микроальбуминурией или альбуминурией. Пациентки с СД 2 типа часто имеют АГ как сопутствующее заболевание. Поэтому АГ является серьезной проблемой для женщин с ПГСД, особенно для тех, у кого микроальбуминурия регистрировалась еще до беременности. Постоянный мониторинг и контроль АГ до беременности снижают риск прогрессирования ДН, ДР, заболеваний церебральных и коронарных артерий. Особое внимание уделяется подбору адекватной гипотензивной терапии, так как самые распространенные препараты при СД — ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (энап, тритаце, эналаприл, престариум, ренитек и др.) — во время беременности не применяются. β-блокаторы (атенолол, анаприлин, обзидан, локрен и др.) и диуретики (фуросемид, гипотиазид, триампур, диакарб) назначаются только под врачебным контролем, если польза от их применения превышает риск для развития плода.

• Исследование функции щитовидной железы: уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного Т4 и антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) у всех пациенток с СД 1 типа (у других — по показаниям). Аутоиммунные заболевания щитовидной железы достаточно часто сопровождают СД 1 типа и сами по себе могут быть причиной осложнений у матери и плода.
• Лечение урогенитальных инфекций, достижение стабилизации осложнений СД (ДН, ДР, периферической и автономной полинейропатии, АГ) и других экстрагенитальных заболеваний, не являющихся абсолютными противопоказаниями к беременности.

Таким образом, вопрос о возможности беременности у женщины с ПГСД решается в каждом случае индивидуально, с учетом результатов обследования и после знакомства с пациенткой и ее семьей. Женщина с ПГСД, планирующая беременность, должна своевременно получить грамотные и обоснованные рекомендации медицинских работников о вероятном течении беременности применительно к данному конкретному случаю, особенно если имеются выраженные сосудистые осложнения СД. Пролиферативная ретинопатия в настоящее время не является противопоказанием к беременности, однако потенциальный риск тракционной отслойки сетчатки при наличии данного осложнения, безусловно, существует. Сама по себе беременность не вызывает прогрессирования ДН, но транзиторное усиление протеинурии и снижение клиренса креатинина во время беременности влияют на рост перинатальной смертности.

Ишемическая болезнь сердца приводит к повышению материнской смертности, а потеря зрения или необходимость в постоянном диализе значительно усложняют после родов уход за новорожденным и за самой матерью. Таким образом, возможность беременности у женщины с ПГСД при наличии выраженных сосудистых осложнений следует рассматривать лишь после всестороннего обследования и учета всех медицинских и психосоциальных ограничений.

Предгравидарная подготовка

До наступления беременности во время обследования и лечения осложнений следует достичь компенсации СД (табл. 1). Это возможно на фоне интенсифицированной сахароснижающей терапии (диетотерапия, дозированные физические нагрузки, самоконтроль гликемии — не менее 7–8 раз в сутки) при режиме многоразовых инъекций рекомбинантных инсулинов человека (новоРапид, новоМикс 30, хумулин, инсулин человеческий, инсуман рапид, монотард, пенсулин актрапид).

Женщины с СД 2 типа, получающие пероральные сахароснижающие препараты (глюкофаг, метформин, сиофор, новонорм), переводятся на инсулинотерапию рекомбинантными инсулинами человека до отмены контрацепции.

После обучения, обследования и достижения целевых показателей компенсации СД, стабилизации его поздних сосудистых осложнений и лечения сопутствующих заболеваний можно отменить контрацепцию. Для снижения риска пороков развития нервной системы плода всем женщинам назначаются фолиевая кислота 0,4 мг/сут и йодид калия (йодид 100, 200; йодомарин 100, 200; йодостин) 200 мкг/сут при отсутствии противопоказаний.

Если в течение года беременность не наступила, необходимо дополнительное обследование супружеской пары по программе «бесплодие».

Протокол наблюдения беременной с ПГСД представлен в таблице 2.

Результаты предгравидарной подготовки

Для оценки эффективности программы предгравидарной подготовки все пациентки с СД 1 типа, наблюдаемые в при ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы за период 1998–2002 гг., были разделены на следующие группы.

Группа А — 24 пациентки в возрасте от 21 года до 35 лет (25,7 ± 3,5), обратившиеся в Центр до наступления беременности и прошедшие предгравидарную подготовку.

Группа Б — 246 пациенток в возрасте от 17 лет до 41 года (25,0 ± 4,9), обратившихся в Центр по поводу наступившей беременности.

Основным достоверным различием явился тот факт, что пациентки из группы А чаще проходили обучение в «школе диабета», в том числе и в «школе по планированию беременности при СД 1 типа». Вторым достоверным отличием между сравниваемыми группами была стабильная компенсация СД в группе А как до зачатия, так и на протяжении всей беременности (табл. 3).

Как видно из указанной таблицы, достоверных отличий по уровню HbA1c между триместрами беременности в группе А не отмечалось, что свидетельствует о стабильной компенсации СД в этой группе на протяжении всей беременности.

К моменту проведения статистического анализа в группе А беременности завершились у 24 (100%), а в группе Б у 237 (96,3%) пациенток. В группе А все беременности завершились рождением живых детей. Не было ни одного случая СА, неразвивающейся беременности и ВПР плода. В группе Б в 55 случаях (22,4% [χ2 = 5,43]) беременность была прервана: у 48 женщин по медицинским показаниям (в том числе в 7 случаях по поводу неразвивающейся беременности и в 5 — в связи с выявленными ВПР плода, несовместимыми с жизнью). У 7 женщин произошел СА на разных сроках беременности.

Прогрессирования поздних осложнений СД в группе А удалось избежать благодаря своевременной диагностике и лечению. Так, у 3 женщин по поводу пролиферативной ретинопатии проводилась ЛФК сетчатки непосредственно на этапе планирования беременности. Прогрессирование ДР во время беременности в группе Б наблюдалось у 24 (9,8%) женщин, что потребовало срочного проведения ЛФК. Прогрессирование ДР явилось причиной прерывания беременности в группе Б в 14,7% случаев (5 из 55).

Возникновение АГ (или ее прогрессирование) во время беременности отмечалось в обеих группах. Отсюда можно сделать вывод, что своевременная диагностика и лечение АГ, а также профилактика прогрессирования ДР в группе А при соблюдении протокола ведения беременных с СД позволили стабилизировать эти осложнения и пролонгировать беременность.

В группе А многоводие отмечалось в 20,8% случаев (5 из 24); таким образом, этот показатель оказался достоверно ниже, чем в группе Б, где многоводие встречалось у 55,7% беременных (102 из 184) [χ2 = 8,84].

Инфекции мочевыводящих путей в группе А были выявлены у 8% женщин (2 из 24), а в группе Б — у 15,4% (38 из 246) [χ2 = 3,56].

Перинатальные потери в группе Б распределись следующим образом: антенатальная гибель плода в 6 (3,3%) случаях, интранатальная гибель плода — в 4 (2,2%), а постнатальная гибель новорожденных в 7 (4,1%) случаях.

Все выявленные ВПР (врожденные пороки развития) встречались только в группе Б, причем 5 из них были несовместимы с жизнью. Сюда вошли 3 врожденных порока сердца, гипоспадия и гидронефроз правой почки плода (HbA1c в I триместре — 8,9%).

В связи с различными проявлениями диабетической фетопатии (незрелость, респираторный дистресс-синдром, неврологические расстройства и т. д.), долечивание в специализированных детских стационарах потребовалось 12,5% новорожденных (3 из 24) в группе А и 43,7% детей (73 из 167) в группе Б [χ2 = 3,65].

Из представленных выше результатов исследования можно сделать следующие выводы.

• При компенсации СД и стабилизации его поздних осложнений на этапе планирования беременности, на ее протяжении и во время родов значительно снижаются перинатальная смертность, частота возникновения ВПР, СА, неразвивающихся беременностей, многоводия, инфекции мочевыводящих путей. Также снижаются частота встречаемости макросомии и процент незрелости новорожденных, уменьшается потребность в лечении на последующем этапе у потомства матерей с СД.
• Для обеспечения стабильной компенсации диабета во время беременности женщина с ПГСД должна пройти предгравидарную подготовку и во время беременности наблюдаться по специальному протоколу, позволяющему своевременно выявлять и лечить различные осложнения СД и беременности.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Н. Ю. Арбатская И. Ю. Демидова, доктор медицинских наук, профессор ГКБ №1 им. Н. И. Пирогова, ФУВ РГМУ, Москва

Стоимость и аналоги для беременных

Стоимость препарата зависит от фирмы-производителя и количества таблеток в упаковке. Изготовлением таблеток Фуросемида занимаются следующие фармацевтические фабрики: Мосхимфармпрепараты, Софарма, Борисовский завод, Биосинтез. Стоимость Фуросемида составляет от 19 до 86 руб.

Если по каким-либо причинам Фуросемид не подошел, можно попробовать воспользоваться его аналогами: Лазиксом, Зуфиллином, Фитолизином Пренаталом. Предварительно перед их приемом следует проконсультироваться с врачом. Не стоит пренебрегать советами мам и бабушек, которые рекомендуют пить брусничный отвар, клюквенный морс, заваривать сушеные листья брусники. Эти народные средства хорошо выводят лишнюю жидкость из организма. Почувствовать облегчение после применения отваров можно уже спустя 2–4 часа.

Ответы на вопросы

00:00

Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор:

— По сценарию нашего сегодняшнего мероприятия у меня есть вопросы, на которые я сейчас кратко постараюсь ответить. Я буду читать вопрос и давать на него краткий ответ.

Вопрос: У всех ли больных «Торасемид» эффективен?

— Да. Перспективные исследования показали, что он гораздо эффективнее, чем «Фуросемид». Перевод больных, которые получали «Фуросемид», на «Торасемид» дало больший мочегонный эффект.

Вопрос: Есть ли пациенты, у которых следует отдавать предпочтение «Фуросемиду»?

— Выбирая тот или иной мочегонный препарат, вы должны ориентироваться, в первую очередь, на показатели этого препарата, на период полувыведения. Твердо помнить, чем больше период полувыведения препарата, тем меньше токсический эффект. Второй показатель – есть ли дополнительные положительные эффекты. В частности, влияет ли он на смертность. «Торасемид» снижает смертность, особенно внезапную.

Вопрос: Оказывает ли еще какое-то дополнительное действие.

— Обратите внимание, что при равном выведении калия, пикообразного выведения калия на «Торасемиде» нет. Это означает, что риск нарушения ри не возрастает.

Вопрос: Еще один вопрос, связанный с «Торасемидом». По собственному опыту знаю, что «Торасемид» у некоторых пациентов бывает менее эффективен, чем «Фуросемид».

— Это не так, потому что я еще раз сошлюсь на крупные проспективные клинические исследования. Гораздо важнее помнить, что 10 мг «Торасемида» эквивалентны 40 мг «Фуросемида».

Доктор Драчев задает вопрос.

Вопрос: Когда показано комбинированное применение «Торасемида» и «Спиронолактона»?

— Мочегонные препараты плюс Спиронолактон в дозе 25 мг пожизненно, начиная с третьего функционального класса, вне зависимости от того, синусовый ритм или мерцательная аритмия. Пожизненная терапия.

Вопрос: Чем принципиально различаются «Верошпирон» и «Эплеренон»? Каково место «Эплеренона» в лечении хронической сердечной недостаточности?

— «Верошпирон» от «Эплеренона» отличается только одним – удалением двух радикалов, что изменило его половое действие. Не развивается гинекомастии при длительном применении. В настоящий момент «Эплеренон» испытан у больных, переживших инфаркт миокарда и доказал свое влияние на снижение риска смерти. В первую очередь, за счет снижения внезапных смертей.

02:22

Вопрос: В ургентной терапии используются большие дозы «Фуросемида». Какая максимальная безопасная доза «Фуросемида» в ургентной терапии?

— Такой дозы не существует. Надо совершенно четко помнить, что при начале терапии в 80 мг надо задать себе вопрос: если вы не видите мочегонного эффекта, что происходит. Либо не тот способ введения. Например, отечный синдром не позволяет быть эффективным внутримышечному введению и пероральному. Перейдите на внутривенную форму введения.

Если неэффективно болюсное, перейдите на внутривенно-дозированное введение. После этого не стремитесь к увеличению дозы. Напротив, встаньте на путь комбинированной терапии. У вас есть способ присоединения к мочегонной терапии «Гидрохлортиазида» или калийсберегающих мочегонных препаратов. Это зависит от конкретной ситуации.

Гораздо важнее запомнить другое. Любое увеличение дозы мочегонных препаратов токсично. Оно всегда негативно скажется на уровне состояния клубочков, будет приводить к снижению скорости клубочковой фильтрации. Будет влиять на электролитный баланс. Будет увеличивать вероятность нарушения ритма. Форсированный диурез (в больших дозах надо всегда думать о форсированном диурезе) приведет к изменению объема циркулирующей крови и создаст идеальные условия для тромбоза глубоких вен эмболии в легочную артерию.

Вопрос: Цифры 139/79 мм рт. ст. говорят о нормальном АД?

— Но это высокое нормальное.

Вопрос: Как практический врач с точностью до 1 мм может определить уровень артериального давления?

— Путем многократного измерения и нахождения средней цифры, если у вас все время показывает в результате пограничные значения.

Вопрос: Любой технический прибор дает погрешность. Эта погрешность будет больше 1 мм. Значит опять нельзя с такой точностью до 1 мм определять уровень артериального давления?

— Если вы принимаете решение и для вас это действительно очень важно 140 или 139, померьте несколько раз, найдите среднее значение. Но в тысячу раз важнее, что вы обратили внимание на те факторы риска, которые есть у пациента и определили его истинный прогноз, вероятность его сердечно-сосудистой смерти. После этого принимали бы то решение.

04:38

Вопрос: Будут ли изменения в рекомендациях по лечению ХСН? Если да, то какие?

— Да, они будут. Естественно. В ближайшие месяцы на сайте Общества специалистов по сердечной недостаточности будет вывешен новый проект, который будет в течение года обсуждаться. В частности, появиться глава, связанная с хроническими обструктивными болезнями легких, появятся трофологические дополнения.

Закончились крупные национальные исследования. Это будут, наверное, достаточно существенные изменения современного текста.

Вопрос: Какое место в лечении ХСН занимает Алискирен?

— В настоящий момент нет строго определенного места Алискирена в лечении ХСН. Но надо помнить, что у больных с ХСН нарушен весь нейрогормональный профиль, в том числе увеличена и активность ренина. Однако избыточная блокада нейрогормонов никогда еще не приводила к какому-то значимому успеху. Напротив, ухудшала прогноз. На сегодняшний день безопасной считается блокада, состоящая из трех компонентов. Это воздействие на уровень норадреналина, ангиотензина II и на уровень альдостерона.

Вопрос: Различаются ли подходы к лечению систолической и диастолической ХСН?

— Да, они будут принципиально различаться. В настоящий момент нет жестких решений по поводу лечения диастолической недостаточности кровообращения. Целый ряд исследований (в частности «Ара») не показал преимуществ в лечении диастолической недостаточности кровообращения.

Вопрос: О применении «Торасемида» у детей.

— Таких данных нет. Все пациенты, которые были включены в исследование, были старше 18-ти лет. Благодарю вас за внимание.

06:10

Оганов Рафаэль Гегамович, президент Всероссийского научного общества кардиологов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

Вопрос: Какова статистика по сердечно-сосудистой смертности за последние 5 лет? Меняется ли средний возраст смертности от сердечно-сосудистых заболеваний?

— Статистика благоприятная. Начиная с 2003-го года, наблюдается снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Насколько эта статистика будет стабильна и дальше, пока сказать сложно, потому что вмешиваются различные демографические процессы. Они не зависят от наших действий и желаний. Но пока статистика благоприятная. Где-то процентов на 15 произошло снижение по сравнению с 2003-м годом.

Вопрос: Меняется ли средний возраст смерти?

— Сказать очень сложно. Можно сказать, только если сравнить смертность в трудоспособном возрасте в нашей стране и в странах европейского союза, то она где-то в 5-6 раз выше, чем в странах европейского союза.

Вопрос: Вопрос по факторам риска. Есть данные, что тучные люди живут не намного меньше, чем люди с нормальной массой тела. Чем это можно объяснить?

— У меня есть статья и лекция, которая называется «Парадоксы профилактической кардиологии». Да, действительно есть достаточно много исследований, которые касаются пациентов, больных коронарной болезнью сердца. В них показано, что прогноз у людей с повышенной избыточной массой тела, с ожирением лучше, чем у людей с нормальной массой тела.

С чем это связано, сказать трудно. Хотя недавно появилось исследование, которое показывает, что те критерии и методы избыточной массы тела, которые мы используем, не совсем подходят. В частности, мы используем индекс массы тела. В клинических исследованиях этот индекс обычно использовался.

Сравнили, как индекс массы тела прогнозирует исход, абдоминальное ожирение, которое измеряется с помощью окружности талии. Оказалось, что если брать абдоминальное ожирение, там очень четко получается, как мы и считали раньше. Чем больше окружность талии, тем выше смертность. Если брать индекс массы тела, там часто получается обратная зависимость. Чем больше индекс массы тела, тем лучше прогноз. Видимо, индекс массы тела просто не пригоден для оценки прогноза у лиц, у которых уже имеется коронарная болезнь сердца.

08:39

Вопрос: Какие допустимы минимальные цифры диастолического давления?

— Юрий Александрович уже сказал. Я не буду.

Владимир Трофимович Ивашкин, академик РАМН, доктор медицинских наук:

— Спасибо. Пожалуйста, Юрий Александрович.

Юрий Александрович Карпов, доктор медицинских наук, профессор:

— У меня довольно много вопросов. Я постараюсь коротко отвечать.

Вопрос: Один из вопросов. Целевой уровень давления (то, о чем я говорил в рекомендациях) – это офисное, среднесуточное или показатели центрального давления?

— 130/139 –это так называемое офисное давление, то есть то, что зарегистрировано на приеме у врача. Мы не считаем, что диапазон узкий. Тем более что это ориентировочный уровень. Если он оказался чуть ниже, то это допускается, если больной хорошо переносит такое снижение.

У нас есть нижняя граница снижения артериального давления. Я тоже о ней говорил. Единственное, что недопустимо, чтобы давление было более 140 мм рт. ст. Это наиболее важный параметр.

Следующий момент. Контроль давления у лиц старше 85-ти лет, которые длительное время не контролировали, и адаптированные к высоким цифрам. В пожилом возрасте основной принцип – это постепенное снижение артериального давления. На сегодняшний день есть доказательство, что у лиц старше 80-ти лет контроль за уровнем артериального давления дает выгоды для пациентов. Это было показано в исследовании «Hyvet». Я его коротко упоминал.

На сегодняшний день у нас нет возрастных ограничений для контроля за уровнем артериального давления, в том числе и лиц старше 85-ти лет. Оптимальный уровень для них – это меньше 150-ти мм рт. ст. (систолическое).

10:24

Вопрос: Какое имеет клиническое значение снижение диастолического давления менее 60-ти мм при эффективном контроле изолированной систолической артериальной гипертонии?

— Не совсем ясно это клиническое значение. Но понятно, что чем больше пульсовое давление, будет хуже в плане прогноза. Каких-то специальных исследований не было. С моей точки зрения в данном случае наиболее важный показатель – это контролируемость систолического давления. Именно с контролем систолического артериального давления сейчас встречаются наибольшие проблемы.

Вопрос: От одного из наших слушателей, от студента шестого курса Ручкина у меня большое количество вопросов, касающихся методики измерения артериального давления и некоторых других моментов.

— Могу сказать следующее. При измерении давления надо учитывать объем руки у пациента. При избыточном весе у тучных пациентов надо брать манжеты большего размера. Есть соответствующая градация размеров манжетки. Конечно, электронный тонометр по сравнению с механическим имеет большую степень погрешности. Надо это учитывать. Есть такое правило. Измерять артериальное давление надо прибором, который периодически проверяется. Соответственно, вы должны доверять этому прибору.

Цифры артериального давления, которые здесь приводит наш слушатель. Конечно, во многом есть определенная степень условности и в определении, что называется артериальной гипертонией, что мы относим к артериальной гипертонии. Причем мы за последние годы меняли границы нормы и патологии при повышении артериального давления.

Постановка диагноза артериальной гипертонии, конечно, определяется по цифрам артериального давления, которые несколько раз зарегистрированы повышенными (больше 140 мм рт. ст.). Но второй очень важный момент – это, конечно, должно подкрепляться оценкой состояния органов-мишеней, факторов риска. Все должно рассматриваться в комплексе.

С одной стороны диагноз простой. С другой стороны, конечно, оценка больного требует определенных диагностических усилий. Это все очень четко прописано в наших рекомендациях.

12:55

Владимир Ивашкин: Юрий Александрович, я тоже читал вопросы этого любознательного студента. Я думаю, что очень важна тенденция изменения артериального давления в процессе наблюдения за больным и в процессе лечения. Не только исходный уровень, тенденция, куда это все идет.

Юрий Карпов: Да, безусловно, Владимир Трофимович. Это очень важное положение, потому что для нас в конечной цели оптимальный контроль является крайне важным. Здесь, конечно, надо добиваться оптимального результата, использовать все возможности медикаментозной терапии и то, о чем говорил Рафаэль Гегамович. Мы не должны забывать и немедикаментозное воздействие на артериальное давление.

Вопрос: Еще такой очень интересный момент задает студент. Возможно ли развитие атеросклероза при нормальном уровне холестерина?

— В целом, да. Как, впрочем, и обратное. При повышенном холестерине мы можем не обнаружить признаков атеросклероза. Все будет зависеть от того, какую методику мы используем для диагностики. Это вопрос, который, конечно, очень большой. Может быть, когда-то у нас будет отдельное заседание, которое мы этому посвятим.

Вопрос: Чем отличается пульсовое давление от центрального? Что хуже прогностически?

— Если данные по значению пульсового давления в плане прогноза есть, то центральное давление – это относительно новый показатель. Он пока еще (насколько мне известно) не использовался в качестве прогностического фактора. Хотя это очень интересно и могло бы расширить наши возможности уточнения прогноза у больного с артериальной гипертонией, который, кстати говоря, не такой простой, как нам иногда кажется.

14:40

Вопрос: С какой группы препаратов целесообразней начинать терапию у пожилых пациентов?

— Приоритеты отдаются двум классам лекарственных средств. Это диуретики и антагонисты кальция. Но в целом у нас нет какого-то запрета на применение других антигипертензивных препаратов. Мы можем использовать весь спектр антигипертензивных лекарственных средств.

Вопрос: Какое место занимают ингибиторы ренина в антигипертензивной терапии? Почему их нет в схеме комбинированной терапии?

— Прямые ингибиторы ренина (в первую очередь, это препарат Алискирен, который зарегистрирован и применяется для лечения артериальной гипертонии) занимают позицию дополнительных классов антигипертензивных препаратов.

Это связано с тем, что на сегодняшний день у нас нет данных, касающихся влияния Алискирена на отдаленные исходы артериальной гипертонии. У нас есть данные по контролю артериального давления, по влиянию на некоторые органные поражения, по комбинации Алискирена с различными препаратами. Но нет данных по отдаленным исходам.

В плане комбинированной терапии Алискирен, также как и другие препараты, относящиеся к классу блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы, наиболее выгодны в сочетании с диуретическими препаратами и антагонистами кальция. На сегодняшний день это интересное перспективное направление.

Вопрос: Расскажите, пожалуйста, подробнее об исследовании «Strong».

— Исследование «Strong» – это большое исследование, которое мы относим к исследованиям реальной клинической практики. Более тысячи пациентов, у которых не контролировалось артериальное давление либо на фоне одного, либо двух, либо нескольких классов антигипертензивных препаратов. Или нелеченные пациенты. Происходила отмена терапии, и пациенты переводились на комбинацию Периндоприла с Амлодипином.

В этом исследовании было показано, что такая комбинация имеет огромное преимущество в плане улучшения контроля артериального давления.

Вопрос: Какой термин правильный: антигипертензивная терапия (или препарат) или гипотензивная?

— Для нас, конечно, наиболее важный момент – это антигипертензивное лечение. Мы должны препятствовать повышению артериального давления. Пусть не удивляет вас, что больной артериальной гипертонией принимает препарат, снижающий артериальное давление тогда, когда артериальное давление у него нормальное. Важно, чтобы артериальное давление не повысилось.

Гипотензивная терапия применительна к ситуации, когда высокое давление и вам надо снижать это артериальное давление. Здесь вполне уместно. Но в целом лучше использовать терминологию «антигипертензивная терапия» и соответственно решать этот вопрос.

17:33

Вопрос: Очень важный вопрос. Не лучше ли комбинация Транделаприла и Верапамила?

— По-видимому, врачи сравнивают их с комбинацией Периндоприла и Амлодипина. Могу сказать, что не лучше, как минимум. Могу подкрепить это результатами исследований в сравнительном плане «Ascot». Там комбинация Амлодипина с присоединением Периндоприла оказалась существенно эффективнее со снижением смертности по сравнению с бета-блокатором и диуретиком.

Противовес данному исследованию – «INVEST». Там комбинация на основе Верапамила с присоединением Транделаприла многим пациентам оказалась такой же как терапия на основе Атенолола с присоединением диуретика.

Сравнение двух исследований нам позволяет говорить о том, что точно комбинация Транделаприла с Верапамилом не лучше. Если все-таки экстраполировать результаты, то она оказалась не более эффективной, чем бета-блокатор и диуретик.

Вопрос: Какие препараты оптимальны для купирования гипертонического криза?

— Если речь идет о пероральных препаратах, то на сегодняшний день наиболее широко мы используем препараты быстрого действия. Это один из ингибиторов АПФ — Каптоприл. Он не очень хорош для длительного лечения, потому что его надо принимать несколько раз в день. Но он действует быстро. Принятый под язык, он в течение получаса снижает повышенные цифры артериального давления.

Затем мы используем препараты нифедипиновой группы короткого действия, антагонисты кальция. Они тоже не пригодны для длительного лечения, но хороши для купирования гипертонического криза, не тяжело протекающего. Клофелин в целом для ситуации быстрого снижения артериального давления тоже может использоваться. Но он не очень хорош для длительного лечения, в связи с тем, что обладает некоторыми нежелательными эффектами.

19:47

Последний вопрос, уважаемые коллеги, который у меня находится.

Вопрос: Что нового принес кардиоконгресс в Париже?

— Конечно, в двух словах трудно, но я все-таки постараюсь высказать свое личное мнение по результатам Парижского конгресса европейских кардиологов. Это было грандиозное событие. Огромное количество участников.

Последние годы европейские конгрессы по количеству участников, по масштабу стали больше, чем американские, которые долгие годы были для нас своеобразным эталоном массовости события и интересности с точки зрения результатов.

Основным лозунгом этого конгресса был анализ противоречивых ситуаций в кардиологии. Огромное количество мероприятий было связано с высказыванием противоположной точки зрения на диагностику, на лечение, на использование разных методических подходов. Это, безусловно, было интересно. Особенно молодым кардиологам, потому что сделано очень много.

Важен анализ проведенных исследований, понимание ценностей того или иного метода диагностики и лечения. В этом году впервые, пожалуй, так активно обсуждались регистры. По-видимому, в ближайшие годы регистры будут основными источниками информации для оценки ситуации в кардиологии. Это связано, в первую очередь, с тем, что количество исследований в кардиологии значительно сократилось в последние годы.

Сейчас нам важны результаты о том, насколько мы эффективно применяем все то, что было наработано в последние годы.

21:28

Еще один принципиально важный вопрос, касающийся результатов конгресса. Он прозвучал в докладе профессора Салема Юсуфа, очень известного деятеля, который занимается клиническими исследованиями. Он представил данные одного из регистров, где анализировалась частота применения разных препаратов для снижения риска развития осложнений у больных в разных странах. С высокими доходами, со средними доходами и с низкими доходами.

Он высказал очень важную точку зрения о том, что на сегодняшний день для нас гораздо более важно применять все то, что уже сегодня наработано и создано для снижения риска развития осложнений. В том числе и дешевые лекарственные препараты, абсолютно доступные подавляющему количеству пациентов, чем, например, создание новых лекарственных средств, эффективность которых требует больших усилий в плане улучшения прогноза. Надо реализовать все то, что уже сегодня наработано.

С точки зрения непосредственно клинических исследований, которые были, на меня наибольшее впечатление произвели результаты исследования «Аристотель». Это лечение больных мерцательной аритмией с помощью антикоагулянтного пексобана.

Впервые было показано преимущество над варфаринной терапией не только в плане снижения риска развития осложнений, но и достоверное уменьшение смертности в группе больных, которые получали пексобан. Но самое-то, пожалуй, главное, высокая степень безопасности такой терапии. Риск кровотечений был достоверно меньше, чем в группе Варфарина. Это наиболее важные впечатления, результаты прошедшего европейского конгресса кардиологов.

Владимир Ивашкин: Спасибо, Юрий Александрович.

Теперь я очень коротко отвечу на свои вопросы.

Вопрос: Как долго можно принимать Тримедат (Тримебутин)? Имеются в виду пациенты с хронической абдоминальной болью.

— «Тримедат» («Тримебутин») – это агонист опиоидных рецепторов. Причем это агонист не центральных опиоидных рецепторов, следовательно, он не вызывает привыкания, не вызывает определенных изменений настроения и поведения. Главной мишенью этого препарата являются периферические опиоидные рецепторы. Желудочно-кишечный тракт характеризуется очень плотным распределением опиоидных рецепторов. Активация периферических опиоидных рецепторов лежит в основе механизма действия «Тримебутина» («Тримедата»).

Применять надо в зависимости от ответа пациента или ответа его болевых ощущений. Препарат постепенно развивает свое действие, проявляет свой обезболивающий эффект, поэтому назначать его нужно, как минимум, на месяц. Затем, если достигнут эффект, если получены хорошие результаты, то надо продолжать лечение. Можно продолжать лечение бесконечно долго или длительными курсами.

24:52

Вопрос: Нужно ли рекомендовать пациентам с хронической болью в животе проконсультироваться с психотерапевтом?

— Обязательно. Это обязательное условие для того, чтобы понять сущность жалоб пациента. Но что должно стоять на первом месте: лечащий врач или психотерапевт. На первом месте, конечно, должен стоять лечащий врач. Он, прежде всего, должен оценить клиническую симптоматику, нет ли симптомов так называемой тревоги у пациента.

Какие симптомы тревоги. Это лихорадка (в диапазоне 37,5 – 38,5 °С). Это снижение массы тела. Особенно, если речь идет о прогрессирующем снижении массы тела. Это появление крови в стуле (скрытое или явное). Такая симптоматика свидетельствует о том, что к пациенту необходимо привлечь очень пристальное внимание.

После этого необходимо выполнить рутинные по существу на настоящий момент исследования. Сделать эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Сделать эндоскопию толстой кишки, по возможности дистальных отделов тонкой кишки. Сделать ультразвуковое исследование. Посмотреть общеклинический и общебиохимический анализ крови.

В подавляющем большинстве случаев этого достаточно для того, чтобы составить представление о возможной (если такая существует) органической патологии и назначить лечение. Обычно абдоминальная боль при выявлении конкретной причины стихает в течение недели после того, как мы назначаем лечение. Если в процессе такого обследования и в процессе назначенного лечения улучшения не наступает, тогда консультация с психотерапевтом может послужить хорошую службу.

26:56

На что обязательно нужно обратить внимание у пациентов с хронической болью в животе. Клиническая симптоматика – во-первых. Во-вторых, очень тщательное обследование органов брюшной полости. Обязательная поверхностная и глубокая пальпация. Не забывайте, что живот нужно слушать, аускультировать. Нередко симптоматика выявляется в процессе аускультации. Парез кишечника. Молчаливый живот.

Обязательно необходимо исследовать возможность выявления болевого симптома с помощью изменения позвоночника. Чаще всего это спондилит.

Наконец, состояние психического статуса – очень важный фактор.

Вот интересный вопрос.

Вопрос: Оказывает ли уровень образования на восприятие боли?

— Я думаю, прямой корреляции нет. Часто высокообразованные люди, если узнают о наличии диагноза (ему говорят: «У вас язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки»), успокаиваются. У них может болеть годами. Они к вам больше не придут. Они получили ответ на свой вопрос. Они знают, что язва двенадцатиперстной кишки в подавляющем большинстве случаев не приносит каких-либо серьезных осложнений.

Малообразованный человек в силу непонимания происходящего с ним может долго терпеть. Более того, он начинает лечиться народными средствами. Какие народные средства, в первую очередь. Это алкоголь. Водка. После этого обращение к знакомым и так далее за возможной рекомендацией. Иногда мы видим таких малообразованных пациентов, приходящих в клинику с крайне запущенной ситуацией.

Сказать, что образование и отношение к боли имеет прямую корреляцию, наверное, нельзя. Но все-таки, конечно, образованный человек – это человек, который в состоянии критически к себе отнестись и критически отнестись к тому, что ему рекомендует врач. Образованный человек с большей ответственностью и с безусловным более выраженным постоянством будет выполнять рекомендации врача и осуществлять самоанализ.

Принцип простой. Принцип применим ко всем случаям в медицинской практике. Этот принцип высказал в свое время Бернард Шоу. Он сказал, что джентльмены, которые носят цилиндры и курят сигары, живут дольше, чем джентльмены, которые носят кепки и курят сигареты. Это социальная градация. Это социальная стратификация, в которой определяющую роль играет уровень образования. Конечно, имеет большое значение.

Спасибо, коллеги, вам всем за очень интересные сообщения, за дискуссию. Я заметил одну закономерность. Мы с Оксаной Михайловной, наверное, сформулируем закон. Известных и опытных профессоров не просто пригласить и вытащить в эту студию. Но когда они видят ответ аудитории, внимание, которое им оказывает аудитория, они загораются и обещают, что придут в следующий раз на следующую сессию.

Так что готовьте новые лекции. Я думаю, аудитория с удовольствием также будет ожидать, как и мы с Оксаной Михайловной.