Перинатальные исходы при преждевременном разрыве плодных оболочек

Жители многих городов и поселков жалуются, что у них течет зеленая вода из крана. Что может быть причиной такой проблемы? И как ее можно устранить с помощью современных фильтровальных установок? Попробуем рассмотреть эти вопросы в данной статье.

Решения BWT для промышленной и бытовой очистки воды:

Фильтры механической очистки

Фильтр с активированным углем

Удаление железа и марганца

Фильтры под мойку

Получить консультацию

Что такое амниотическая жидкость

Природой задумано так, что плод в животе у матери развивается в плодном мешке – плаценте, – заполненном жидкостью.

Таким образом, нежный организм оказывается защищенным от внезапных ударов и резких смен положения родительницы, потому что жидкость не передает направление воздействия, а мягко распределяет созданное давление по всему объему. На протяжении всей беременности околоплодные воды служат оберегом малышу.

А из чего они состоят, как образуются внутри матки?

Основу плацентарной жидкости составляет вода, которая скапливается в маточной полости. К ней примешиваются различные вещества, а именно:

• стероиды;
• питательные элементы: сахара, липиды, белки, соли;
• защитные компоненты: иммуноглобулины, антитела;
• клетки волосяного и кожного покрова ребенка;
• остатки первородной смазки;
• выделения малыша.

С течением времени состав внутриматочной жидкости изменяется, так как малыш развивается и созревает. Если сначала это была вода, то потом к ней добавляются продукты жизнедеятельности плода.

Малыш писает, клетки его кожи отпадают по мере старения, волоски на ней также выпадают. Все это не пропадает бесследно, а плавает вместе с ребеночком в околоплодных водах.

Количество их также изменчиво в зависимости от срока беременности:

• на 12-й неделе вод всего 60 мл;
• к 16-й неделе объем увеличивается втрое, достигая 175 мл;
• между 34 и 38-й неделями объем составляет 400-1 200 мл;
• на 36-38 неделях количество вод снижается, они становятся более концентрированными.

Перед родами может наблюдаться небольшое количество крови в прозрачной или желтоватой воде. Это нормально, маме беспокоиться не о чем.

Почему околоплодные воды зеленеют

При нормальном течении беременности вода вокруг малыша не зеленая, а прозрачная. Изменение цвета амниотической жидкости говорит о патологическом процессе в период вынашивания малыша.

Гипоксия

Согласно статистическим данным, почти в 20% родов цвет отходящих вод зеленый.

Чаще всего причиной изменения окраски является низкая насыщенность крови развивающегося плода кислородом.

Эту патологию называют внутриутробной гипоксией. Если кислорода недостаточно, сфинктер младенца расслабляется, и содержимое прямой кишки (меконий) выходит наружу – вот одна из причин, почему околоплодные воды зеленые. 70% случаев диагностированной гипоксии плода вызвано именно этим.

Меконий

Меконий – это вещество, которое скапливается в кишечнике развивающегося плода в третьем триместре.

Он состоит из:

• первородной смазки;
• секретов желудка, кишечника;
• околоплодной жидкости;
• выделений поджелудочной железы;
• лануго;
• творожистого вещества.

Если ребеночек опорожнил кишечник, его содержимое попадет в наружную среду, придав ей зеленый оттенок.

Меконий оказывается в околоплодных водах и по более редким причинам.

1. Если плод имеет врожденные аномалии развития, ведущие к тому, что сфинктер не удерживает каловые массы внутри кишечника.
2. Стресс младенца, передающийся от матери.

Ухудшение состояния сосудов плодного мешка, в том числе кровеносных, приводит к недостаточному снабжению ребенка кислородом. Развивается гипоксия, которая приводит к попаданию мекония в плацентарную жидкость.

Другие причины

Еще одним объяснением, почему воды зеленые, является .

Плацента имеет свой «срок службы», по прошествии которого в ней начинают происходить процессы разложения.

Патология кровообращения в органах малого таза матери, а также системные сердечно-сосудистые заболевания становятся причиной того, что воды изменяют свой цвет уже на первом или втором триместре беременности.

Поэтому так важно для женщины, ожидающей появления на свет малыша, проходить назначенные обследования своевременно.

Если мама заболевает, ее состояние ухудшается. Важно принимать меры для скорейшего излечения, потому что ее организм в первую очередь будет заботиться о ней самой, а только потом – о здоровье ребенка внутри нее.

Это закон природы: взрослый организм еще сможет выносить не одного младенца, а на то, чтобы вырастить новорожденного до взрослого состояния, нужно затратить немало ресурсов.

Такие болезни, как:

• цистит;
• вагинит;
• инфекционные заболевания;
• воспаление легких, бронхит;
• гастрит

могут привести к внутриутробной гипоксии ребенка.

Для мамы должна приобрести первостепенную важность забота о собственном здоровье и недопущение возможных болезней.

Интересно, что даже неправильное питание способно окрасить амниотическую жидкость в зеленый цвет, например, употребление гороха или яблочного сока.

Как диагностировать околоплодные воды

Исследование состояния матери и ребенка проводятся для того, чтобы на самых ранних этапах выявить отклонения развития малыша. Раннее обнаружение несоответствий нормальному течению беременности может спасти не только здоровье, но порой и жизнь младенцу.

Чтобы определить окраску и состояние околоплодных вод, проводят инструментальные исследования.

Обычно используют один из трех методов:

1. УЗИ
   – самый первый шаг диагностики течения беременности. Ультразвук не покажет, какого цвета околоплодные воды, но по косвенным признакам врач сможет сделать заключение о состоянии ребенка. Так, уменьшение объема околоплодных вод свидетельствует о превышении срока вынашивания ребенка.Определение плотности, однородности состава амниотической жидкости (сгустки) позволяет сделать вывод об инфицировании. Эти факторы повышают вероятность того, что меконий попадет из кишечника наружу.
2. Распознать точный цвет околоплодной жидкости помогает амниоскопия
   – исследование с использованием амниоскопа. Инструмент осторожно вводят во влагалище женщины с тем, чтобы определить объем и степень окрашивания вод.
3. При серьезных показаниях проводят забор материала для изучения – амниоцентез.
   Этот метод требует внедрения инструмента внутрь плаценты, что может спровоцировать нежелательные осложнения, поэтому его назначают только в случае крайней необходимости. Микробиологическое исследование жидкости дает информацию не только о ее цвете, но и о составе.

Интенсивность окрашивания околоплодных вод меконием бывает трех видов.

Какие последствия бывают при зеленых водах

Околоплодные воды обычно отходят перед появлением на свет ребенка или уже во время родов. Часто это происходит, когда будущая мама находится дома. Если воды прозрачные и светлые, то беспокоиться не о чем: надо спокойно собраться и следовать в родильное отделение.

А когда отошедшая жидкость мутная, имеет зеленоватый оттенок, это повод обеспокоиться. Лучше всего будет поторопиться в роддом, потому что изменение окраски на зеленый сигнализирует о наличии проблем.

Опасность для ребенка

Мы изучили причины появления зеленых вод, теперь перечислим возможные последствия.

Если у женщины перед родами отошли зеленые воды, это значит, что ребенок некоторое время находился в них. Перед тем, как появиться на свет, малыш может заглотить некоторое количество жидкости.

Опасность заключается в том, что ее поглощение засоряет дыхательную систему ребенка, происходит аспирация (засасывание) легочных путей. Меконий воздействует на ткани внутри дыхательной системы, вызывая ответную реакцию. Требуется срочная реанимация.

Как результат, развиваются осложнения:

• альвеолы (клетки легких) воспаляются, приводя к легочному пневмониту, из-за которого может наступить дыхательная недостаточность;
• легочная ткань спадается, легкое «схлопывается» по причине разложения сурфактанта, отвечающего за поверхностное натяжение альвеол;
• механическое засорение бронхов меконием препятствует поступлению воздуха в легкие, и они «отключаются».

У недоношенных деток структура легких еще не развита.

Сурфактант, помогающий всасыванию и усвоению кислорода, не выработан в необходимом количестве, что приводит к респираторному дистресс-синдрому новорожденных.

В чем заключается опасность зеленых вод при родах

Если излились зеленые воды во время родов, это значит, что для легких ребенка существует серьезная угроза.

На протяжении всей беременности плод впитывает амниотические воды. Сначала (в первые месяцы) – кожей, затем заглатывает немного вод ртом. Если они прозрачные и не содержат посторонних включений, то организму малыша ничто не грозит. Если же в дыхательную систему плода попадут его собственные выделения, то в дальнейшем он будет подвержен пневмонии или пульмониту. Кроме того, мекониевое легочное воспаление тяжело поддается терапии, приводя к высокой детской смертности.

Зеленые воды во время родов – не то, чего следует опасаться, если рядом – опытный врач. Он сразу произведет очистку дыхательных путей, но если все же не успеет это сделать в момент появления головки, уделите внимание борьбе с возможными последствиями.

Зеленые воды во время родов означают, что ребенок в группе риска, но не обязательно влекут за собой аномалии.

Достоверно неизвестно почему появляются зеленые воды в момент рождения ребенка или до него, но тяжесть последствий пропорциональна степени гипоксии. Вот зачем малыш после рождения и его мама при подозрении на патологию проходят дополнительные обследования.

Причины зеленых вод при родах

Большинство будущих мам начинает заранее выяснять причину, почему воды зеленые, и чем это может грозить. Однако причин такого явления может быть очень много, поэтому разобраться тут достаточно сложно. Зеленые околоплодные воды при родах нельзя назвать такой уж редкостью, при этом для каждой женщины заключения и прогнозы могут быть совершенно разными. И даже, невзирая на это, большинство будущих мамочек не соглашается со мнением специалистов о причине такого явления. Врачи говорят, что далеко не во всех случаях можно установить точную их причину.

У большинства женщин если отошли зеленые воды, то это говорит о гипоксии плода

. Если ребенок ощущает нехватку кислорода, то у него начинается сокращение заднего прохода, в результате чего происходит выделение первородного кала. Именно он придает прозрачной жидкости околоплодных вод зеленую окраску. Причин развития у плода гипоксии может быть очень много, среди них можно выделить перенашивание беременности. Чем дальше будет затягиваться беременность , тем больше стареет плацента. В связи с этим она уже не способна обеспечивать ребенка в полной мере кислородом и необходимыми питательными веществами. В итоге, у плода начинается гипоксия, что приводит к выделению кала и окрашивание жидкости в зеленый цвет.

Также возникновение амниотической зеленой жидкости может случиться в результате перенесения во время беременности различных инфекций (см. рубрику «Болезни во время беременности «), будь то заболевание мочевыводящих путей или обычная простуда. В редких случаях причиной может стать наличие у малыша генетического заболевания. Некоторые считают, что околоплодные воды приобретут зеленый цвет, если накануне выпить много яблочного сока либо съесть свежий горох. Однако многие врачи отвергают такую версию и склоняются к тому, что питание никак не способно отразиться на цвете околоплодной воды.

Кроме этого, также необходимо понимать, что для ребенка роды являются настоящим стрессом. В результате перенесения такого шока, у ребенка может произойти выделение первородного кала, такое явление происходит во многих случаях и не является признаком чего-то плохого.

Почему появляются зеленые воды при родах

Врачи считают, что состояние вод имеет бесценное диагностическую ценность. Есть несколько приоритетных подоплек появления зеленых вод во время родов:

• кислородный «голод» маленького;
• переношенный ребенок;
• инфицирование в период вынашивания.

Редкие генные аномалии плода могут спровоцировать ситуацию, кгда при родах отойдут зеленые амниотические воды. Но этот фактор встречается настолько редко, что на нем не стоит акцентировать внимание.

Воды зеленого цвета при родах – не всегда повод для беспокойства. Проталкиваясь через родовые пути мамы, малыш испытывает стресс, поэтому непроизвольно опустошает кишечник. Меконий у новорожденного и окрашивает все в зеленый цвет. Это случается в 30% случаев, чаще всего при затяжных родах.

Есть гипотеза, что зеленые околоплодные воды при родах возникают тогда, когда накануне роженица выпила сок яблока или съела зеленый горох. Но вряд-ли цвет вод действительно связан с питанием.

Отвечая на вопрос, почему при родах воды бывают зеленые или зеленоватого оттенка, не стоит забывать и о таких факторах, как:

• низкий гемоглобин у роженицы;
• перекрут / выпадение пуповины;
• отслойка детского места, резкое нарушение гематодинамики в нем, что может стать подоплекой развития гипоксии.

Последствия зеленых вод

Очень трудно дать однозначный ответ, опасно ли возникновение околоплодных вод зеленого цвета или нет, и какие могут быть последствия зеленых вод при родах. В некоторых случаях это на самом деле является плохим признаком, хотя бы, потому что ребенок просто может ее наглотаться. Если зеленые воды отошли, а роды не начались, то в большинстве случаев назначается кесарево сечение. В тех случаях, когда окрашивание вод в зеленый цвет наблюдается уже во время родов, то это обычно не приводит ни к чему плохому.

В принципе, при родах зеленые воды не являются однозначным фактором, по которому можно вычислить состояние здоровья будущего ребенка, так как в большинстве случаев у таких деток нет никаких проблем со здоровьем. Также не всегда вероятные причины способны привести к окрашиванию околоплодной жидкости, к примеру, у большинства женщин, даже если они переносили малыша, воды все равно остаются прозрачными.

При рождении начала синеть, задыхаться, наглоталась околоплодных вод, прививки

Здравствуйте доктор!

Моей дочери 5 лет. Беременность протекала нормально, без отклонений. Правда перед родами мне посоветовала гинеколог попить ременс, первый раз выпила, рожать было рано, почувствовала какие-то схватки, бросила пить, второй раз выпила, когда надо было рожать, после чего ночью родила за 5 часов.

Когда родилась начала дочь синеть и задыхаться. Сказали, что наглоталась околоплодных вод, и что легкие могут при этом не раскрыться. После суток дочь принесли в палату все нормально. После всего этого в роддоме ребенку сделали прививки, как ни в чем не бывало, если бы я знала как в дальнейшем у нас будут проблемы со здоровьем я бы никогда не делала прививки.

С роддома поехали в детскую больницу, нос не дышал. Выписали еще хуже стало. Выкарабкивались сами, с помощью спрея (по-моему эуфорбиум, точно не помню очень много лекарств было у нас.)

В 5 месяцев кричали по часу, ничего не могли сделать, потом писила и успокаивалась. Делали узи мочевых органов — все в порядке, потом все прошло само собой. Прививки плохо переносили, постоянно высокая температура. В 2,5 месяца был наркоз доставали кольцо из желудка, все прошло без осложнений.

После того, как только ребенок проглотил кольцо, сразу попали в инфекционку с высокой температурой и с немыслимо раздирающим разрывным кашлем. После чего нас начали усилено лечить врачи, из-за высокой несбивающейся температуры постоянно клали в инфекционную больницу на антибиотики. Даже без температуры пили антибиотики, чтобы снять спазм раздирающего кашля.

Через 7 месяцев ребенок начал подкхныкивать, полечились антибиотиками, кашель несильно становился разрывистым, через время опять начинал становиться взрывоопасным. Поставили диагноз без обследования «невроз».

Год лечились, лечились, а ребенку становилось все хуже. Начали лечиться гомеопатией, уже полтора года и температуру сбивали и кашель лечили все без аптечных лекарств, но ребенок до сих пор очень часто, то тише, то на разрыв кхыкает. Я не знаю, что нам делать.

Назначили электрофорез — никаких изменений. Может у нас проблема с дыхательной системой, были частые бронхиты, трахеиты, тяжелое дыхание с хрипотой, может последствия прививок, никаких анализов нам не назначали. Когда спрашивала у врачей, что может наши проблемы возникли из-за прививок, все отвечают — нет.

Спим с рождения нормально, только очень сильно скрегочет зубами, может из-за того, что у нас уже 3 зуба лезет. Делали развернутый анализ крови все в норме.

Я бы конечно съездила, обследовалась в Луганск, но стоит ли это делать. Только дополнительная психологическая травма ребенку. Прочитала о вашей клинике, может вы нам сможете помочь и сказать, что за кашель мучает моего ребенка и от чего это все у нас произошло, и сможете ли вы нам помочь. Пожалуйста, ответьте. Заранее спасибо!

Светлана.

Уважаемая Светлана!

Вам нужно обратиться к таким специалистам, как опытный невролог, микроневролог, детский невропатолог в Вашем городе. Необходимо провести полное обследование нервной и дыхательной систем. Часто кашель имеет неврогенный характер. В этом случае невропатолог назначит необходимое лечение. Возможно, у Вас проявления перинатальной энцефалопатии, которые Вы толком не лечили. Временно прививки не делайте, пока ситуация не нормализуется.

Запись на консультацию. Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Похожие записи:

Антитела на хламидии, как лечить хламидиоз в Саратове

Раннее семяизвержение и плохая эрекция, не могу контролировать эякуляцию

Голая девочка ходит по квартире, нудизм и энурез

Диагноз энкопрез, трусики запачканы, как будто плохо вытерли попку, и был энурез

Как наладить речь ребенка, научить говорить

Комментарии ()

Написать комментарий

Написать комментарий

Ваш email не будет опубликован. Обязательные поля отмечены символом *

Важно знать

В случае, если отошли зеленые воды, но родовой процесс так и не начался, врачи в большинстве случаев принимают решение о разрешении родов при помощи кесарева сечения, так как такой цвет говорит о неблагополучном состоянии малыша находящегося в утробе. Если зеленые воды отошли при естественных родах, то об этом моменте обязательно сделают пометку, ведь в этом случае новорожденного необходимо будет просмотреть более тщательно. Маме в срочном порядке посоветуют показать малыша невропатологу. Плановые осмотры специалистов, несомненно, должны будут проводиться все, без исключения.

Отхождение вод – это один из самых верных признаков скорого начала родовой деятельности. К слову, самое безболезненное начало.

Однако сценарий может повернуться совершенно другой стороной и при таком, казалось, благополучном раскладе. Речь идет об отхождении вод зеленого или темного цвета.

В таких случаях врачи придерживаются одного мнения:

• срочная госпитализация
• экстренное кесарево сечение.

Почему? Потому, что подобное состояние околоплодной жидкости говорит о том, что началась внутриутробная гипоксия и жизни ребенка угрожает опасность. В очень редких случаях возможны и естественные роды, но только если есть схватки и быстро открывается шейка матки.

На самом деле, все очень банально: если воды отошли почти все одним потоком, то не заметить их окрас будет трудно. Ведь в норме они должны

быть прозрачными (или слегка мутноватыми) и без запаха. Поэтому любое отклонение от предоставленной нормы должно сопровождаться незамедлительной реакцией будущей мамы и ее окружающих. А именно вызовом скорой помощи или своего доктора.

Зеленые воды

– сигнал о страданиях малыша (из-за кислородного голодания срабатывает рефлекторное сокращение анального сфинктера и первородный кал выделяется в околоплодные воды), вам нужно срочно извлекать его из патогенных условий.

Но что делать, если воды медленно подтекают? В первую очередь, смените гигиеническую впитывающую прокладку на белую тканевую

(в основном, самодельную). Это поможет вам контролировать цвет и консистенцию выделений, а также, при необходимости, показать их доктору. В этом нет ничего неудобного и стыдного, так как, в некоторых случаях, счет ведется на минуты.

Не пугайтесь, если увидите на прокладке прожилки крови. Скорее всего, они появились вследствие открытия шейки матки. Только не путайте их с красными водами, так как последние сигнализируют о внутреннем кровотечении (отслойка плаценты или ее предлежание) и требуют незамедлительного вмешательства.

Рассмотрим детальнее темны й окрас околоплодной жидкости. Так как в норме она должна быть

светлой (прозрачной, белой, слегка мутноватой), то любое отклонение должно быть срочно обследовано.

К сожалению, обнаружить это самостоятельно, если воды еще не отошли, женщина не в состоянии. Помочь сможет лишь ее доктор при своевременном обращении. А обращать внимание, в первую очередь, надо на шевеления малыша, его повышенную активность или подозрительную «тишину». Если хоть что-то покажется «не таким», не постесняйтесь обратиться за помощью.

Увидев воды зеленоватого или темнее оттенка, примите это как сигнал о помощи вашего малыша. Он страдает от внутренней гипоксии, необходимо срочное вмешательство.

И чем темнее воды

, тем серьезнее ситуация. Особенно, если речь идет о коричневой или черной околоплодной жидкости. В самых страшных случаях она может свидетельствовать о внутриутробной гибели ребенка.

Если же помощь была оказана вовремя, в первые несколько суток малышу могут поставить внутриутробное инфицирование, и как следствие предоставить временную терапию.

Причины изменения окраса вод

Многие источники гласят, что околоплодная жидкость зеленеет (или просто темнеет) вследствие гипоксии и отхождения первородного кала.

Но в этой ситуации не все так однозначно:

• воды могут пожелтеть,
• позеленеть
• или напоминать болотную жижу.

Всему этому есть своя причина и степень возможности ее ликвидации зависит от оттенка самих вод.

Желтые воды

Родители малыша имеют резус-конфликт. Или же несовместимы группы крови матери и ребенка. Патология не так масштабна, как в случае с черными водами, но не менее опасна. Устранять ее надо сразу после постановки диагноза, возможно длительное время.

Мутные воды

В этом нет ничего страшного, возможно перед родами в них добавилась смазка с кожи крохи.

Светлые воды с примесью крови

Это может быть как следствие открытия шейки матки, так и отслойка плаценты. Необходимо тщательное срочное обследование.

Все оттенки зеленых вод

Возможно, женщина перенашивает беременность и из-за старения плаценты началась гипоксия плода. Сфинктер рефлекторно сокращается, выделяется меконий, который может глотнуть ребенок вместе с околоплодной жидкостью. Или же во время беременности она перенесла простудные и другие заболевания.

Коричневые или черные воды

Выделился первородный кал, малышу не хватает кислорода. Если не принять срочные меры – ребенок может погибнуть. В некоторых случаях, очень темные воды свидетельствуют о том, что это уже произошло.

В большинстве случаев при подобном повороте событий беременность требует именно оперативного вмешательства

. Особенно, если воды отошли или подтекают, а родовой деятельности, а именно схваток, еще нет.

Обсуждению это не подлежит, так как ребенок может погибнуть в любую минуту и спасать надо будет уже маму.

Но!

При этом следует четко знать, когда именно позеленели воды. Если до начала схваток, то лучше сделать кесарево, так как малыш испытывает стресс. Если же в процесс родовой деятельности и ребенок уже на подходе, ему уже ничего не угрожает. Главное сейчас, успокоиться будущей маме и собраться с силами для благополучной встречи со своей крохой.

Токсины и недостаток кислорода

Фосфор и азот — излюбленная еда сине-зеленой водоросли, пояснил «360» старший научный сотрудник кафедры микологии и альгологии биологического факультета МГУ Антон Георгиев. Другие водоросли тоже активно размножаются при переизбытке этих элементов. Обычно в воде их мало, поэтому она прозрачная. Но если в озера и пруды попадают сельскохозяйственные удобрения, животноводческие, бытовые отходы или фекальные стоки, вода быстро становится ярко-изумрудного цвета.

«Вода может стать очень токсичной. Бывает, скот ее пьет и умирает. Такие случаи происходят регулярно. Бывают дерматиты у тех, кто в ней купается. Хотя обычно если вода такая, никто в ней купаться уже не будет. И не надо туда лезть», — рассказал ученый.

Нередко в зеленых водоемах гибнет рыба. Только не из-за токсинов, а из-за того, что рано или поздно размножившиеся водоросли умирают. Бактерии разлагают это огромное количество биомассы, активно потребляя при этом кислород, вводе его становится мало — и рыба просто задыхается.

Последствия для ребенка

Одной из основных причин изменения окраса вод в зеленый является гипоксия плода и его первое испражнение в последствие стресса. Стоит ли говорить о том, насколько это плохой сигнал для крохи и его мамы?

Если ребенок родился после отхождения зеленых вод, следует сразу же позаботиться об иммунитете

новорожденного. Так как речь идет об инфекции, возможна терапия специальными препаратами в первые сутки его жизни.

Также не исключены проблемы с кишечником

, так как была нарушена его микрофлора. А также, проблемы с нервной системой и рефлексами.

Исключение становят лишь детки, которые родились в крайне тяжелом состоянии

. Им необходима длительная терапия, а родителям много сил и терпения.

Многие годы этот вопрос поднимался в медицинских кругах. И причиной этой патологии считались как простудные заболевания во время беременности, так и переношенная беременность, затяжные роды, внутриутробная гипоксия плода…

Нельзя сказать, что подобное явление вызывало панику у будущих родителей и их доктора. Но, в данном случае, мнения разделяются

. Кто-то считает, что излитие зеленых вод – это серьезная опасность для крохи, требующая немедленного вмешательства, а кто-то даже в такой ситуации решает ждать начала родовой деятельности на протяжении суток.

Тяжело сказать, какая сторона права в этом случае. Но главным остается одно: если ребенку угрожает опасность, то действовать по протоколу не время…

О приближающемся моменте родоразрешения свидетельствуют не только схватки, но также отхождение околоплодных вод. Они могут просто подтекать или, наоборот, буквально «хлынуть», это неважно. Важно то, какого они цвета, ведь на протяжении всего периода беременности они обеспечивают жизнедеятельность плода, снабжая его питанием и обеспечивая ему защиту.

В идеале, они прозрачные. Между тем, иногда встречаются красные, желтоватые и зеленые воды. О последних мы сегодня и поговорим. Итак, зеленые воды при родах: причины и последствия.

В норме околоплодные воды отходят в первый период родовой деятельности, то есть, когда шейка матки еще не раскрылась на 4 – 5 пальцев. Это говорит о начале этапа изгнания плода и о необходимости поездки в больницу, если мама до сих пор находится дома. Хорошо, если эти воды прозрачны, иногда с небольшим количеством беловатых хлопьев, и не имеют запаха. Это свидетельствует о том, что беременность протекала без отклонений.

Мутные, или того хуже, темно-зеленые воды говорят о том, что что-то пошло не так. Впоследствии с их учетом ставится оценка состояния новорожденного, между тем лишь окраска жидкости не является в этом деле ключевым фактором.

По статистике околоплодная жидкость зеленого цвета наблюдается у 30% рожениц. Если она при этом имеет неприятный запах, подозревают наличие болезней мочевыводящих путей и половых органов у матери.

Если пузырь не вскрывается, и воды не отходят, врачи делают прокол. В редких случаях ребенок рождается вместе с пузырем. Тогда его называют счастливчиком, упоминая о «рождении в рубашке», между тем, случается это только если малыш выживет. Ведь такое явление сопровождается отслойкой плаценты и является следствием возникших патологий.

Перинатальные исходы при преждевременном разрыве плодных оболочек

Преждевременным называется разрыв околоплодных оболочек до начала родовой деятельности независимо от срока беременности, клинически проявляющийся излитием околоплодных вод. Популяционная частота преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) составляет около 12% [1, 6], однако в структуре причин преждевременных родов эта патология достигает 35–60% [2].

Этиология

Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о многообразии этиологических факторов ПРПО. Выявлена взаимосвязь ПРПО с высоким паритетом, а также преждевременными родами, привычным невынашиванием и ПРПО в анамнезе [5]. Причиной разрыва оболочек могут быть приобретенные или врожденные формы дефицита коллагена (синдром Элерса–Данлоса), дисбаланс микроэлементов, в том числе дефицит меди, являющейся кофактором матриксных металлопротеиназ (ММП) и их ингибиторов, влияющих на свойства компонентов соединительнотканного матрикса плодных оболочек. Одним из факторов, способствующих повреждению плодных оболочек, является оксидантный стресс, связанный с продукцией реактивных кислородных радикалов нейтрофилами и макрофагами при их вовлечении в процесс микробной элиминации, которые вызывают локальную дегенерацию коллагена, истончение и разрыв оболочек путем активизации ММП, а хлорноватистая кислота непосредственно разрушает коллаген I типа, являющийся структурной основой плодных оболочек [11, 19].

Подтверждена роль отслойки плаценты как в индукции преждевременных родов, так и ПРПО, связанная с выбросом большого количества простагландинов, высокой утеротонической активностью тромбина [27] и наличием питательной среды для роста бактериальной микрофлоры.

На протяжении последних лет утвердилось обоснованное мнение о том, что ведущей причиной ПРПО является восходящее инфицирование околоплодных оболочек и микробная инвазия амниотической полости, частота которой в течение первых суток после ПРПО составляет от 37,9% до 58,5% [12]. Подтверждают восходящий путь передачи инфекции многочисленные исследования, указывающие на идентичность штаммов микроорганизмов, выделенных у плодов и в мочеполовых путях беременных [7, 12, 21]. Среди инфекционных агентов, которые служат непосредственной причиной восходящего воспалительного процесса, преобладают Еscherichia сoli, Staphilococcus aureus, Streptococcus faecalis, Streptococcus группы B, Bacteroides fragilis, Corinobacter, Campylobacter, Clebsiella pneumoniae [7]. Ряд авторов подчеркивают роль анаэробных бактерий в этиологии восходящего инфицирования, в частности Fusobacterium [22]. К часто встречающимся представителям микробных ассоциаций относятся Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis. Однако широкое распространение урогенитальных микоплазм, стертая клиническая картина и трудности диагностики затрудняют определение роли этих микроорганизмов в этиологии и патогенезе преждевременных родов и ПРПО [3]. Риск ПРПО значительно возрастает при наличии истмико-цервикальной недостаточности и пролапса плодного пузыря в связи с нарушением барьерной функции цервикального канала, а также укорочении шейки матки менее 2,5 см [14].

Степень повреждения околоплодных оболочек связана с видом патогена и его способностью активизировать ММП. Тесная взаимосвязь увеличения концентрации большинства ММП (ММП-1, 7, 8 и 9) и снижения тканевого специфического ингибитора металлопротеиназ (ТИММП-1) в околоплодных водах с внутриамниальной бактериальной инвазией и отслойкой плаценты не подвергается сомнению [11, 19]. Механизм бактериального действия на плодные оболочки опосредован, с одной стороны, стимулирующим влиянием микробных протеиназ и эндотоксинов на экспрессию ММП и выработку провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-12, фактора некроза опухоли) с последующей локальной деградацией коллагена оболочек, а с другой стороны, повышением бактериальными фосфолипазами синтеза простагландинов с развитием гипертонуса миометрия и увеличения внутриматочного давления [19].

Таким образом, ведущую роль в этиологии и патогенезе ПРПО при недоношенной беременности играют факторы, стимулирующие апоптоз, разрушение фосфолипидов и деградацию коллагена соединительнотканного матрикса околоплодных оболочек, преимущественно связанные с действием инфекции.

Перинатальные и постнатальные исходы

Более 30% пери- и неонатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах связаны с беременностью, осложненной ПРПО [1, 3]. В структуре заболеваемости и смертности основное место занимают синдром дыхательных расстройств (СДР) (до 54%), внутриутробная инфекция и гипоксическое поражение головного мозга, в виде перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) головного мозга (до 30,2%) и внутрижелудочковых кровоизлияний (ВЖК) [1, 3, 31].

Синдром дыхательных расстройств

СДР новорожденных представляет совокупность патологических процессов, формирующихся в пренатальном и раннем неонатальном периодах и проявляющихся нарастанием симптомов дыхательной недостаточности на фоне угнетения жизненно важных функций организма. Основной причиной развития СДР является дефицит сурфактанта или его инактивация. К предрасполагающим факторам следует отнести внутриутробные инфекции (ВУИ) и перинатальную гипоксию. Степень тяжести и частота реализации СДР прогрессивно снижается с увеличением срока беременности и степени зрелости плода и составляет около 65% до 30 недель беременности, 35% — в 31–32 недели, 20% в 33–34 недели, 5% в 35–36 недель и менее 1% — в 37 недель и более [1, 15, 31].

Существует мнение, что интраамниальная инфекция, связанная с длительным безводным промежутком, способствует созреванию легких плода и снижает частоту респираторных нарушений [28]. В эксперименте на овцах показано, что интраамниальное введение эндотоксина E. coli достоверно в большей степени повышает концентрацию липидов и протеинов сурфактанта, при применении бетаметазона, и в 2–3 раза увеличивает воздушный объем легких [15]. Однако клинические исследования не подтвердили предположение о стимулирующем влиянии ПРПО на зрелость легочной ткани, и оно требует дальнейшего изучения [31].

Врожденная инфекция плода

Наиболее значимым фактором риска неблагоприятного пери- и постнатального исхода, усугубляющим течение пневмопатий и патологии центральной нервной системы, является ВУИ. Это понятие объединяет инфекционные процессы (пневмония, сепсис и др.), которые вызывают различные возбудители, проникшие к плоду от инфицированной матери. Для недоношенных детей, находящихся на длительном стационарном лечении, большую опасность представляют и нозокомиальные инфекции. Мертворождаемость и ранняя неонатальная смертность при ВУИ связана со степенью тяжести воспалительного процесса, зависящего от гестационного возраста плода, типа и вирулентности возбудителя, защитных факторов околоплодных вод и неспецифического иммунитета, и составляет по данным литературы 14,9–16,8% и 5,3–27,4% соотвественно [2, 33].

Преобладающей клинической формой неонатальной инфекции при ПРПО, составляющей от 42% до 80%, является пневмония, как правило, связанная с аспирацией инфицированными водами, часто сочетающаяся с признаками язвенно-некротического энтероколита. Прогрессирование очагов первичного воспаления в легких или кишечнике плода обусловливает возможность развития метастатического гнойного менингита, перитонита, а также внутриутробного сепсиса, частота которого при ПРПО до 32 недель колеблется от 3% до 28%. Основными факторами риска неонатального сепсиса являются гестационный срок и развитие хориоамнионита (ХА) [29, 33].

Влияние ВУИ на отдаленный исход не однозначно. Есть данные, указывающие на риск развития детского церебрального паралича, связанного с интраамниальной инфекцией и гестационным возрастом плода [10, 26]. В то же время ряд исследований не подтвердили достоверной связи между ВУИ и нарушением умственного и психомоторного развития детей [17, 22].

Постгипоксические поражения головного мозга

Основные гипоксические повреждения головного мозга недоношенных детей включают ПВЛ и ВЖК.

ПВЛ представляет собой коагуляционный некроз белого вещества, с последующей дегенерацией астроцитов с пролиферацией микроглии, вследствие гипоксемии и ишемии головного мозга. При экстремально низкой и очень низкой массе тела при рождении патологоанатомическая частота ПВЛ варьирует от 25% до 75%, а in vivo — от 5% до 15%. Осложения ПВЛ в виде деструкции афферентных волокон таламокортикальных и кортикокортикальных путей отрицательно влияют на формирование межнейрональных ассоциативных связей, процессы миелинизации белого вещества и могут стать причиной развития когнитивных нарушений [2, 26]. Прогностическим критерием развития ПВЛ и отдаленных неврологических нарушений является значительное повышение концентрации в околоплодных водах и пуповинной крови новорожденных провоспалительных цитокинов, в том числе ИЛ-6, что подтверждает гипотезу о цитокин-опосредованном повреждении мозга и косвенно свидетельствует о роли ВУИ в развитии ПВЛ [13, 26].

ВЖК составляют в структуре перинатальной смертности недоношенных новорожденных от 8,5% до 25% [2, 13]. К основным факторам риска их развития относят острую гипоксию плода и ХА [26]. Частота тяжелых степеней ВЖК снижается с увеличением гестационного возраста и при родоразрешении путем операции кесарева сечения. Некоторые исследования подтверждают роль глюкокортикоидной терапии в уменьшении риска развития ВЖК и ПВЛ [17, 20]. В то же время разработка достоверно эффективных методов профилактики ВЖК до настоящего времени остается в поле внимания научных исследований.

Инфекционные осложнения беременных, рожениц и родильниц при недоношенной беременности, осложненной ПРПО

Пролонгирование недоношенной беременности при ПРПО представляет значительный риск для матери, в первую очередь в связи с присоединением инфекционного процесса и развитием гнойно-септических осложнений (ГСО), в большинстве случаев ХА, послеродового эндомиометрита и, реже, — сепсиса. К факторам риска реализации ГСО следует отнести хирургические внутриматочные вмешательства, хроническую урогенитальную инфекцию, разрыв плодных оболочек на фоне пролабирования плодного пузыря, а также антенатальной гибели плода [1, 5].

Риск гнойно-септических инфекций (ГСИ) матери имеет достоверную связь с длительностью безводного промежутка и сроком гестации. Общая частота реализованного ХА при недоношенной беременности, осложненной ПРПО, составляет 13–74%, а при разрыве оболочек до 28 недель 28,8–33% [4, 7, 13]. Однако, по нашим данным, основанным на анализе течения 912 беременностей, осложненных ПРПО в сроке 22–34 недели, частота ХА до 31 недели беременности и продолжительности латентного периода более 2 суток — времени, необходимого для эффективной экспозиции глюкокортикоидов с целью профилактики СДР, — достоверно не меняется. В то же время при пролонгировании беременности после 31-й недели риск реализации ХА увеличивается. Таким образом, на наш взгляд, оптимальным подходом при ведении беременности, осложненной ПРПО, следует считать максимальное пролонгирование беременности до 31-й недели беременности, а при разрыве оболочек в более поздние сроки — только на период проведения глюкокортикоидной профилактики СДР. В то же время необходимо помнить, что вопрос о возможности длительного пролонгирования беременности при ПРПО должен решаться индивидуально с учетом возможностей акушерской и, в большей степени, неонатальной служб, а также факторов риска ГСИ у беременной.

К прогностическим критериям инфекционных осложнений и ХА относят маловодие и косвенные признаки воспаления плаценты [23]. По нашим данным, при нормальном объеме околоплодных вод с индексом амниотической жидкости более 8 см частота реализации ХА составляет 4,9%. В то же время при снижении индекса амниотической жидкости менее 5 см риск развития ХА возрастает в 2 раза.

Послеродовая заболеваемость родильниц проявляется эндометритом в 3,5–11,1% случаях [4]. Частота развития сепсиса по данным разных авторов достигает 1,7%, а материнская летальность, связанная с ведением недоношенной беременности, осложненной ПРПО, — 0,85% [4, 23].

Клинико-лабораторная диагностика и прогностические критерии хориоамнионита и системной воспалительной реакции

Раннее выявление признаков ХА представляет определенные трудности в связи с изменением реактивности организма во время беременности и склонности к формированию латентных форм воспалительных заболеваний. Типичными симптомами ХА являются лихорадка, тахикардия матери и плода, специфический запах околоплодных вод или патологические выделения из влагалища. К сожалению, гипертермия до 38 °С и выше часто является единственным индикатором развития ХА, а значения традиционных маркеров воспалительного процесса — количества лейкоцитов и сегментоядерных нейтрофилов — при беременности имеют широкую вариабельность, зависимы от медикаментов, в том числе стероидов и антибиотиков и, по данным некоторых исследований, имеют невысокое диагностическое значение [4, 30]. Из рутинных клинико-лабораторных критериев ХА высокую диагностическую ценность имеют гипертермия более 37,5 °С, лейкоцитоз более 17 × 109/л и палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы до 10% и более. Развитие указанных симптомов необходимо использовать в качестве показаний для родоразрешения со стороны матери при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО [2, 4, 6].

Наибольшие трудности представляет ранняя диагностика септических состояний. За последние годы достигнут большой прогресс в изучении и использовании белков плазмы крови, принимающих участие в так называемом острофазном ответе — совокупности системных и местных реакций организма на тканевое повреждение, вызванное различными причинами (травма, инфекция, воспаление, злокачественное новообразование и пр.). В качестве прогностического критерия инфекции при ПРПО широко используется определение концентрации С-реактивного белка (СРБ), повышение которого в сыворотке крови более 800 нг/мл является индикатором интраамниальной инфекции и тесно коррелирует с фуниситом, гистологически и клинически выраженным ХА с чувствительностью 92% и специфичностью 96% [9]. Кроме того, концентрация СРБ в околоплодных водах может косвенно отражать состояние плода, так как он продуцируется гепатоцитами и не проникает через плаценту. В то же время ряд авторов считают СРБ малоспецифичным, а повышение его концентрации возможным при физиологическом течении беременности [30].

Среди биомаркеров сепсиса наиболее высокой диагностической точностью обладает прокальцитонин (ПКТ) — предшественник гормона кальцитонина, вырабатываемый несколькими типами клеток различных органов под влиянием бактериальных эндотоксинов и провоспалительных цитокинов. При системном инфекционном поражении его уровень возрастает в течение 6–12 часов и может служить ранним диагностическим критерием сепсиса и системной воспалительной реакции. Вирусные инфекции, местные инфекции, аллергические состояния, аутоиммунные заболевания и реакции отторжения трансплантата обычно не приводят к повышению концентрации ПКТ, а его высокие уровни свидетельствуют о бактериальной инфекции с системной воспалительной реакции [4, 25]. По нашим данным, средние уровни ПКТ при нормальном течении беременности и реализованном ХА составляют 0,29 и 0,72 нг/мл (p < 0,05) соответственно. При септическом шоке концентрация ПКТ достигает 4,7–11,32 нг/мл.

Течение беременности на фоне длительного безводного периода не ограничивается только ГСО. Доказано, что беременность на фоне интраамниальной инфекции увеличивает частоту возникновения отслойки плаценты до 4,0–6,3%, что превышает общепопуляционный риск в 3–4 раза [33]. Вероятность отслойки при маловодии увеличивается в 7 раз, при реализации ХА — в 9 раз, а при родовозбуждении окситоцином на фоне инфекционного процесса ее частота возрастает до 58,3% [8, 27, 28].

Акушерская тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО

Из факторов, влияющих на исход беременности, важное значение имеет метод родоразрешения, выбор которого является сложным в связи с глубокой недоношенностью плодов и в ряде случаев сомнительной жизнеспособностью. Наиболее сложным вопросом остается соотношение риска инфекции в случае пролонгирования беременности, с риском недоношенности вследствие активного ведения родов.

Независимыми прогностическими факторами, определяющими длительность латентного периода, являются срок гестации на момент излития вод, интраамниальная инфекция и выраженность воспалительной реакции, объем околоплодных вод и клинико-гистологический вариант разрыва околоплодных оболочек. Однако минимальный гестационный возраст плода, при котором целесообразно пролонгирование беременности, и оптимальная продолжительность латентного периода в зависимости от срока беременности при ПРПО до настоящего времени не определены. Так, при ПРПО до 22 недель рекомендуют прерывание беременности ввиду нежизнеспособности плода и крайне высокого риска внутриматочной инфекции. Излитие вод в 22–25 недель также связано с неблагоприятным прогнозом для плода и высокой частотой ГСО матери, что предполагает выжидательную тактику ведения с бактериологическим мониторингом инфекции и динамическим контролем объема околоплодных вод без проведения токолитической терапии [10]. При ПРПО после 25 недель, по мнению большинства клиницистов, тактика должна быть направлена на пролонгирование беременности с проведением профилактики СДР глюкокортикоидами и антибактериальной терапии [6, 13]. Ряд авторов пришли к заключению, что пролонгирование беременности целесообразно до 28 недель беременности, так как родоразрешение в более поздние сроки не улучшает перинатальный исход и увеличивает количество инфекционных осложнений, в том чисде ХА, до 77% [4, 10]. Подтверждают это предположение данные об отсутствии достоверного снижения частоты СДР, ВЖК, некротических колитов у новорожденных и неонатальной смертности при пролонгировании беременности после 30 недель [24, 28, 29]. По мнению других исследователей, пролонгирование до 34 недель способствует снижению как перинатальной смертности, так и степени тяжести патологии новорожденных. При ПРПО в более поздние сроки выжидательная тактика не снижает неонатальную заболеваемость и смертность, но достоверно увеличивает риск неонатального сепсиса [6, 13, 16].

Показаниями к досрочному прерыванию недоношенной беременности, осложненной ПРПО, вне зависимости от срока гестации является ухудшение функционального состояния жизнеспособного плода, развитие ХА и других осложнений, угрожающих жизни матери [4, 5, 7]. В акушерстве длительное время преобладала тактика родоразрешения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, через естественные родовые пути с проведением родоактивации путем внутривенного введения окситоцина и/или окситоцина в сочетании с простагландинами. Альтернативными подходами могут быть индукция простагландиновыми гелями Е2 или мизопростолом. В настоящее время, с внедрением эффективных антибактериальных препаратов, дезинтоксикационных методов лечения и гипоаллергенного шовного материала, расширены возможности для оперативного родоразрешения. При решении вопроса о кесаревом сечении большое внимание уделяется сроку гестации, предлежанию плода и его функциональному состоянию. У новорожденных с весом менее 1500 г при естественных родах достоверно выше частота ПВК и ВЖК 3-й степени, ПВЛ, чем при кесаревом сечении, выполненном до начала родовой деятельности, что, вероятно, связано с механическим давлением на головку плода при схватке. Однако общая частота ВЖК при влагалищных родах и родоразрешении путем кесарева сечения в первом периоде родов одинакова [1]. В то же время у детей после кесарева сечения достоверно чаще развивается патология дыхательной системы, в том числе СДР и бронхолегочная дисплазия [24]. Во II триместре беременности, при головном предлежании плода предпочтительными являются влагалищные роды, так как популяционная выживаемость до 28 недель не зависит от метода родоразрешения. С 28 недель беременности роль кесарева сечения в снижении неонатальной выживаемости и смертности прогрессивно возрастает [6, 13].

Отдельного внимания заслуживает проведение операции на фоне ХА и генерализованной воспалительной реакции. При развитии ХА во время беременности и начале родов показано родоразрешение путем операции кесарева сечения с последующим проведением комплекса лечебно-профилактических мероприятий. В некоторых случаях, в том числе при обнаружении тромбированных вен и абсцессов миометрия. традиционным подходом является гистерэктомия. Однако вопрос об объеме оперативного вмешательства при ХА до настоящего времени не определен.

Резюмируя вышеизложенные данные, необходимо подчеркнуть, что в настоящее время консервативное ведение родов осуществляется по двум направлениям: 1) невмешательство при ПРПО до 24–25 недель, при котором ожидается спонтанное наступление родовой деятельности; 2) консервативная тактика при ПРПО в 25 и более недель на фоне антибактериальной, глюкокортикоидной и токолитической терапии для остановки преждевременного разрыва и обеспечения достаточного времени экспозиции кортикостероидов с целью стимуляции созревания легких плода.

После подтверждения диагноза преждевременного излития околоплодных вод план ведения беременности окончательно принимается с учетом гестационного срока и степени риска осложнений для матери и плода после консультативного обсуждения акушеров и неонатологов с беременной и ее родственниками. При решении о пролонгировании беременности проводится динамический мониторинг состояния плода, бактериологических посевов мочи и отделяемого половых путей с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, тщательный контроль за возможным развитием осложнений, в том числе отслойки плаценты и тромбоэмболических осложнений. При шеечном серкляже инфицированный шовный материал является источником дополнительного интраамниального обсеменения, и удаление швов целесообразно. Во избежание инфекционных осложнений и сокращения латентного периода от влагалищного исследования следует воздержаться. Медикаментозная терапия включает обязательное проведение профилактики СДР глюкокортикоидами, антибактериальной терапии и короткого курса токолитической терапии с целью остановки родовой деятельности и транспортировки беременной в специализированный стационар [2, 6, 18, 22, 33].

Таким образом, представленные данные литературы показывают, что течение недоношенной беременности, осложненной ПРПО, связано с высоким риском реализации инфекционных осложнений матери и плода и целого ряда сопутствующей патологии. Акушерская тактика ведения беременности в первую очередь зависит от срока гестации, состояния плода, степени выраженности инфекционного процесса и наличия сопутствующей экстрагенитальной патологии и осложнений беременности. Оптимизация алгоритмов ведения беременных с ПРПО, разработка методов профилактики перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных остаются одной из приоритетных задач перинатологии.

Литература

1. Кулаков В. И., Мурашко Л. Е. Преждевременные роды. М.: Медицина, 2002.
2. Макаров О. В., Козлов П. В., Николаев Н. Н. Современные перинатальные подходы при ведении недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек // Вестник РГМУ. 2006. № 4. С. 64–67.
3. Макаров О. В., Козлов П. В., Дуленков А. Б., Такташова Р. Н., Воронцова Ю. Н. Пути профилактики перинатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности // Вестник РГМУ. 2009. № 4, с. 70–75.
4. Макаров О. В., Козлов П. В. Септический шок при преждевременных родах // Акуш. и гинек. 2009. № 3, с. 20–26.
5. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. М.: Медицина, 2002. 304 с.
6. Practice bulletins No. 139: premature rupture of membranes // Obstet Gynecol. 2013. Vol. 122, № 4. P. 918–930.
7. Al-Kadri H. M., Bamuhair S. S., Johani S. M., Al-Buriki N. A. et al. Maternal and neonatal risk factors for early-onset group B streptococcal disease: a case control study // Int J Womens Health. 2013. Vol. 29, № 5. P. 729–735.
8. Ananth C. V., Oyelese Y., Srinivas N. Preterm premature rupture of membranes, intrauterine infection, and oligohydramnios: risk factors for placental abruption // Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 104, № 1. P. 71–77.
9. Azizia M. M., Irvine L. M., Coker M. The role of C-reactive protein in modern obstetric and gynecological practice // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2006. Vol. 85, № 4. P. 394–401.
10. Baud O., Fontaine R. H., Olivier P., Maury L. Premature rupture of membranes: pathophysiology of neurological impact // Arch Pediatr. 2007. Vol. 14, Suppl 1. S. 49–53.
11. Biggio J. R. Jr., Ramsey P. S., Cliver S. P., Lyon M. D. Midtrimester amniotic fluid matrix metalloproteinase-8 [MMP-8] levels above the 90 th percentile are a marker for subsequent preterm premature rupture of membranes // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 192, № 1. P. 109–113.
12. Chan G. J., Lee A. C., Baqui A. H., Tan J. et al. Risk of early-onset neonatal infection with maternal infection or colonization: a global systematic review and meta-analysis // PLoS Med. 2013. Vol. 10, № 8. P. 1001502.
13. Frenette P., Dodds L., Armson B. A., Jangaard K. Preterm prelabour rupture of membranes: effect of latency on neonatal and maternal outcomes // J Obstet Gynaecol Can. 2013. Vol. 35, № 8. P. 710–717.
14. Hong J. S., Park K. H., Noh J. H., Suh Y. H. Cervical length and the risk of microbial invasion of the amniotic cavity in women with preterm premature rupture of membranes // J Korean Med Sci. 2007. Vol. 22, № 4. P. 713–717.
15. Jobe A. H., Newnham J. P., Willet K. E., Sly P. Effects of antenatal endotoxin and glucocorticoids on the lungs of preterm lambs // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 182. P. 401–408.
16. Ismail A. Q, Lahiri S. Management of prelabour rupture of membranes // J Perinat Med. 2013. Vol. 1, № 41 (6). P. 647–649.
17. Kent A., Lomas F., Hurrion E., Dahlstrom J. E. Antenatal steroids may reduce adverse neurological outcome following chorioamnionitis: neurodevelopmental outcome and chorioamnionitis in premature infants // J. Paediatr. Child Health. 2005. Vol. 41, № 4. P. 186–190.
18. Kenyon S., Boulvain M., Neilson J. P. Antibiotics for preterm rupture of membranes // Cochrane Database Syst Rev. 2013. Vol. 2, № 12. CD001058.
19. Li W., Unlugedik E., Bocking A. D. The role of prostaglandins in the mechanism of lipopolysaccharide-induced proMMP 9 secretion from human placenta and fetal membrane cells // Biol Reprod. 2007. Vol. 76, № 4. P. 654–659.
20. Medina T. M., Hill D. A. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management // Amer. Fam. Physician. 2006. Vol. 73, № 4. P. 659–664.
21. Menon R., Fortunato S. J. Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes // Best. Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2007. Vol. 21, № 3. P. 467–478.
22. Morales W. J., Schorr S., Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in preceding pregnancy and bacterial vaginosis: A placebo-controlled, double-blind study // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1994. Vol. 171. P. 345–349.
23. Moretti S., Volante E., Gramellini D., Kaihura C., Bevilacqua G. Alteration of the amniotic fluid and neonatal outcome // Acta Biomed. Ateneo. Parmense. 2004. Vol. 75, № 1. P. 71–75.
24. Munz W., Seufert R., Stopfkuchen H. Perinatal outcome of premature infants weighing less than 1500 g // Z. Geburtsh. Neonatol. 2005. Vol. 209, № 1. P. 29–33.
25. Oludag T., Gode F., Caglayan E., Saatli B. et al. Value of maternal procalcitonin levels for predicting subclinical intra-amniotic infection in preterm premature rupture of membranes // J Obstet Gynaecol. 2013. Vol. 10.
26. Polam S., Koons A., Anwar M. Effect of chorioamnionitis on neurodevelopmental outcome in preterm infants // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2005. Vol. 159, № 11. P. 1032–1035.
27. Puthiyachirakkal M., Lemerand K., Kumar D., Moore R. et al. Thrombin weakens the amnion extracellular matrix [ECM] directly rather than through protease activated receptors // Placenta. 2013. Vol. 34, № 10. P. 924–931.
28. Richardson B. S., Wakim E., Dasilva O. Preterm histologic chorioamnionitis: Impact on cord gas and pH values and neonatal outcome // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2006. Vol. 2. P. 212–214.
29. Salem S. Y., Sheiner E., Zmora E. Risk factors for early neonatal sepsis // Arch. Gynecol. Obstet. 2006. Vol. 21. P. 78–81.
30. Sereepapong W., Limpongsanurak S., Triratanachat S. The role of maternal serum C-reactive protein and white blood cell count in the prediction of chorioamnionitis in women with premature rupture of membranes // J. Med. Assoc. Thai. 2001. Vol. 84, Suppl. 1. S. 360–366.
31. Storme L., Rakza T., Houfflin-Debarge V. Consequences of premature rupture of the membranes in the perinatal lung // Arch Pediatr. 2007. Vol. 14, № Suppl 1. S. 42–48.
32. Van der Ham D. P., Nijhuis J. G., Mol B. W. Induction of labour versus expectant management in women with preterm prelabour rupture of membranes between 34 and 37 weeks [the PPROMEXIL-trial] // BMC Pregnancy Childbirth. 2007. Vol. 6, № 7. P. 11.
33. Vermillion S., Soper D., Newman R. B. Neonatal sepsis and death after multiple courses of antenatal betamethasone therapy // Amer. J. Obstet. Gynecol. 2007. Vol. 27. P. 589–593.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, професcор

ГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Контактная информация

Перинатальные исходы при преждевременном разрыве плодных оболочек/ В. Н. Кузьмин

Для цитирования: Лечащий врач № 3/2018; Номера страниц в выпуске: 34-38

Теги: недоношенная беременность, осложнения, акушерская тактика

Причины

В последнее время количество рожениц, у которых наблюдались зеленые воды во время родов, возросло. Гинекологи называют это опасной тенденцией и указывают несколько причин, которые могли привести к такому исходу, а именно:

• старение плаценты и перенашивание плода;
• заражение околоплодных вод вследствие половых, простудных инфекций, инфекций мочевыводящих путей, бронхитов и пневмоний, особенно перенесенных в третьем триместре;
• повышение риска развития гипоксии, или дефицита кислорода в утробе;
• редко наличие генетических отклонений плода;
• обвитие пуповиной;
• плацентарная недостаточность;
• особенности питания – стоит отметить, что далеко не все медики согласны с этим утверждением, между тем, некоторые считают, что воды окрашиваются в зеленый цвет после потребления мамой яблочного сока, гороха, зеленых овощей;
• стресс у малыша.

В 30% случаев вследствие затяжной родовой деятельности у ребенка наблюдается рефлекторное сокращение заднего прохода, в результате чего выделяется первородный кал. Вполне естественно, что после этого воды выходят вместе с меконием, который и окрашивает их в зеленый цвет.

Что еще зеленые воды значат? Что у будущей матери может быть низкий уровень гемоглобина, что в ее организме могла развиться внутриутробная инфекция, наконец, что кровообращение в тканях плаценты могло нарушиться вследствие ее отслойки, например.

Причины и последствия

Питьевая вода, поставляемая коммунальными службами по водопроводным системам или поступающая непосредственно из скважины и колодца, может окрашиваться в зеленый или желто-зеленый оттенок по следующим причинам:

1. Из-за специального зеленого красителя, который добавляется в воду систем водоснабжения.
   Эти органические соли безвредны и хорошо растворимы, они необходимы для определения мест протечки труб теплосети. Когда из крана течет зеленая вода, это означает, что на магистрали горячего водоснабжения утечка теплоносителя и жителям городских застроек нужно обратиться в аварийную службу ЖКХ. После устранения проблемы вода снова будет прозрачной.
2. Из-за роста и размножения водорослей.
   Как правило, такая проблема может возникать у владельцев домов, получающих питьевую воду из неглубоких колодцев. Ливневые потоки, попадая в грунтовую воду, насыщают ее органическими веществами, которые являются идеальной средой для размножения водорослей и болезнетворных бактерий. В такой ситуации лучше заказать услуги специалистов, которые бурят скважины и устанавливают кольца колодцев, а также установить специальные антисептические и дезинфицирующие фильтры.
3. Из-за высокой кислотности воды.
   На кранах, раковине и фаянсовых поверхностях могут появляться зеленовато-синие подтеки, как результат окисления медных или бронзовых труб. Чтобы решить эту проблему, необходимо скорректировать уровень рН, подняв его показатели выше 6,8. Лучше всего использовать специальные фильтры-умягчители.

Какие могут быть последствия, если идет зеленая вода из крана? Сейчас даже школьники понимают, что полезная питьевая вода должна быть кристально чистой без примесей, оттенков, неприятного запаха и привкуса. Если она окрашена в зеленый цвет, значит, со временем она навредит здоровью: может стать причиной болезней ЖКТ, печени, почек, кожи и т.д.

Чем опасны и последствия для ребенка

Появление околоплодной жидкости зеленого цвета, в первую очередь, нехорошо для ребенка. Нужно ли говорить о том, что те самые перенесенные инфекции или кислородное голодание, которые могли стать причиной окрашивания вод, способны принести вред его здоровью.

Последствия гипоксии напрямую зависят от степени ее выраженности. Легкая, как правило, компенсируется организмом крохи и проходит практически незаметно, за исключением разве что нервозности и повышенной возбудимости. Не факт, что они проявятся, но могут.

Что значит умеренная степень гипоксии? Скорее всего, незначительную задержку в развитии, которая успешно корректируется терапией. Именно поэтому дети, рожденные с околоплодной жидкостью зеленого цвета, всегда наблюдаются у невропатолога. Хуже всего тем, у кого диагностирована тяжелая форма гипоксии, ведь она провоцирует дисфункцию органов и систем. В первую очередь, страдает дыхательная система. Тогда при необходимости прямо в родзале проводятся реанимационные мероприятия, а то и искусственная вентиляция легких.

Исход случаев, когда воды зеленого цвета отошли вследствие переношенной беременности, полностью зависит от квалификации врача. Чем быстрее он сделает кесарево сечение, тем меньше вероятности развития гипоксии. Стоит также отметить, что при отсутствии выраженных признаков дефицита кислорода зеленые воды представляют опасность для крохи, лишь если он их наглотался. Тогда возможен риск развития синдрома аспирации вследствие попадания мекония в дыхательную систему.

Важно отметить, что он развивается лишь в 1 случае из 100, благодаря квалифицированной медицинской помощи и своевременно сделанному кесареву сечению. От последнего мамы стараются отказаться, а зря. Понять опасения врачей, когда ребенок при родах наглотался зеленых вод, несложно.

В норме, спустя 10 секунд после появления на свет кроха вместе с криком делает свой первый вздох. При этом легкие раскрываются, и к ним устремляется бедная кислородом кровь. Что означают воды с меконием в этом случае для него? Что последний попадет в легкие и поставит под угрозу жизнь младенца. Чтобы этого не случилось, ему предварительно будут очищать дыхательные пути, а затем лишь спровоцируют хлопком по попе его крик.

В этом случае здоровье и дальнейшая жизнь малыша напрямую зависят от профессионализма и скорости работы медиков. Это кстати, одна из причин, по которой маме не рекомендуют соглашаться на домашние роды. В медицинском учреждении в случае возникновения форс-мажорных ситуаций все-таки безопасней.

Чем еще опасны зеленые воды? Интоксикацией организма новорожденного, инфицированием его дыхательных систем и развитием химического пневмонита – это когда часть легкого или целый орган отказывает в акте дыхания, и врачи ставят дыхательную недостаточность.

Стоит отметить, что цвет околоплодной жидкости не всегда влияет на состояние здоровья ребенка. Бывают случаи, когда дети, рожденные после отхождения зеленых вод, демонстрировали отличные показатели и получали оценку 8 – 9 по Апгар.

Что делать

Что делать, если отошли воды зеленого цвета? Прежде всего, успокоиться и не паниковать, а затем взять сумки и отправляться в роддом. Страх, паника, суета, как и любое промедление, повышают риск развития гипоксии плода.

Кроме того, сами воды содержат иммуноглобулины и выполняют функцию барьера на пути микробов и бактерий к ребенку. Если они отходят, барьер исчезает, а значит, в лучшем случае повышается риск снижения иммунитета у малыша, а в худшем – риск развития внутриутробной инфекции.

Более того, сразу же после отхождения вод могут начаться схватки и непосредственно родовая деятельность. Точное время зависит от особенностей организма женщины, а также предыдущих беременностей. В первую роды, после отхождения вод, начинаются спустя 9 – 12 часов, во вторую – спустя 5 – 6. Правда, есть и исключения из правил, когда родовая деятельность начинается уже через 2 – 3 часа после выхода околоплодной жидкости.

Важно также отметить, чего делать не стоит. Ни в коем случае нельзя:

• принимать ванну;
• заниматься спортом или подвергать себя любым физическим нагрузкам;
• заниматься сексом;
• использовать тампоны, гигиенические прокладки.

При необходимости сбривания растительности с половых органов можно пользоваться только душем. Подмываются при этом, двигая рукой по направлению к анальному отверстию, в противном случае попадания микробов в утробу не избежать. При подтекании вод вместо прокладок используют чистую хлопчатобумажную ткань. Если отошло более чем 200 – 250 мл жидкости, важно бросить все и отправиться в больницу. Почему? Скорее всего, ребенок не успел занять правильное положение, в результате чего вылилось все. Вероятно, что врачи будут проводить кесарево сечение.

Если дети испытывают стресс перед появлением на свет, в результате чего воды окрашиваются в зеленый цвет, а мама находится уже в родзале под чутким наблюдением специалистов, переживать не стоит. Даже в самом крайнем случае они проведут ряд мероприятий, которые минимизируют негативное влияние мекония на организм, то есть:

Как предотвратить?

Для того чтобы ответить на этот вопрос, необходимо вспомнить о том, отчего бывают зеленые воды и:

• выполнять все рекомендации врача, сдавать плановые анализы, проходить необходимые обследования, которые позволят своевременно выявить инфекцию и избавиться от нее;
• следить за питанием, от которого напрямую зависит иммунитет матери, а также уровень ее гемоглобина;
• по возможности планировать беременность. Иными словами, пройти до момента зачатия обследование с мужем и исключить наличие любых заболеваний.

Мы разобрались с тем, как выглядят зеленые воды при родах, отчего они бывают, к чему приводят и как их предотвратить. Берите на заметку полезную информацию, а также делитесь ею в соцсетях. Быть может именно сейчас в ней кто-то из Ваших друзей отчаянно нуждается.

Счастливое время ожидания появления на свет ребенка может омрачиться неприятными осложнениями беременности. Боли в спине, утренняя тошнота, повышенное мочеиспускание причиняют множество неудобств будущей матери. При этом некоторые осложнения совсем не сказываются на самочувствии женщины, но несут угрозу для здоровья будущего ребенка.

Одно из наиболее часто встречающихся осложнений плода при беременности – это околоплодные воды зеленого цвета. В норме будущий ребенок растет и развивается в пузыре, заполненном прозрачной амниотической жидкостью (околоплодными водами). Смена их окраски в зеленый цвет свидетельствует о патологических процессах во время вынашивания ребенка.

Причины зеленых околоплодных вод

Зеленые околоплодные воды – нередкая патология при беременности. Иногда невозможно установить их этиологию, но наиболее частый провоцирующий фактор смены цвета амниотической жидкости – внутриутробная гипоксия – снижение количества кислорода в крови будущего ребенка во время беременности . В норме каловые массы плода (меконий) не покидают кишечник. При недостатке кислорода сфинктер прямой кишки расслабляется и меконий попадает в околоплодные воды и окрашивает их в зеленоватый цвет.
Очень часто гипоксия возникает в результате нарушения кровообращения в плаценте из-за ее «старения». При переношенной беременности в плодных оболочках происходят дегенеративные изменения и сосуды перестают функционировать, поэтому роды после 41-42 недели гестационного срока очень часто сопровождаются позеленением околоплодных вод. Иногда дефицит кислорода появляется в 1-2 триместре из-за патологии местного кровообращения, либо системных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Зеленые околоплодные воды далеко не всегда являются проявлением тяжелой патологии плода, но их обнаружение при беременности или в момент родов требует пристального наблюдения и мер по ликвидации осложнений.

Порой зеленый цвет околоплодных вод свидетельствует об инфекционных заболеваниях у матери. Это могут быть бактериальные воспаления мочеполовой системы, например цистит или вагинит. Реже околоплодные воды зеленого цвета появляются при воспалительных заболеваниях соматических органов: бронхите, ОРЗ, гастрите.

К более редким причинам зеленых околоплодных вод относят:

• стресс ребенка, при котором возникает открытие сфинктера прямой кишки и выход мекония;
• врожденные аномалии плода;
• особенности питания матери, некоторые специалисты считают, что яблочный сок и горох способны окрасить околоплодные воды в зеленый цвет.

Диагностика околоплодных вод

Определить зеленые околоплодные воды можно с помощью следующих инструментальных методов обследования:

1. УЗИ.
   При данном обследовании нельзя увидеть сам цвет околоплодных вод, но можно косвенно судить о его изменении. Во-первых, при переношенной беременности снижается количество амниотической жидкости, что видно на УЗИ. Это повышает вероятность появления в ней мекония. Во-вторых, ультразвуковое исследование помогает определить однородность околоплодных вод, появление сгустков в них говорит об инфицировании.
2. Амниоскопия.
   Проводится с помощью инструмента (амниоскопа), который вводится во влагалище и шейку матки. Данное исследование помогает увидеть цвет и количество амниотической жидкости.
3. Амниоцентез.
   Делается по показаниям, так как эта процедура может вызвать осложнения. Производится забор околоплодной жидкости, данный метод диагностики помогает не только определить цвет амниотической жидкости, но ее состав.

Камчатка

Халактырское озеро на Камчатке зеленеет практически ежегодно. В 2019 году при исследовании образцов выяснилось, что причиной цветения воды являются водоросли Microcystis aeruginosa.

«Предположительно, цветение могло быть инициировано выбросом/накоплением соединений фосфора, которое поступает в озеро из многочисленных канализационных выпусков», — считают специалисты Камчатского филиала Всероссийского научно-исследовательского института рыбного хозяйства и океанографии.

Последствия зеленых околоплодных вод

Самая главная опасность зеленой амниотической жидкости для будущего ребенка – это ее заглатывание и аспирация (засорение, «засасывание») дыхательных путей. Перед появлением на свет плод может заглатывать околоплодные воды, что вызывает следующие осложнения:

• развитие дыхательной недостаточности из-за легочного пневмонита в результате действия на альвеолы (функциональные единицы легочной ткани) ферментов мекония;
• распад сурфактанта, предупреждающего спадание легочной ткани;
• «отключение» легкого в результате засорения меконием бронха.

Зеленые околоплодные воды при родах требуют немедленных действий со стороны персонала родильного дома, так как меконий не может самостоятельно распадаться в легких ребенка. До первого вдоха рекомендуется провести отсасывание амниотической жидкости из ротовой полости для предупреждения ее попадания в нижние дыхательные пути.
При попадании мекония в легкие проводится интубация дыхательных путей с их промыванием. Данная процедура продолжается до тех пор, пока из легких не будет выходить жидкость прозрачного цвета. Если у беременной женщины отошли воды зеленого цвета, но родовая деятельность не началась, следует провести экстренное кесарево сечение во избежание ухудшения состояния гипоксии ребенка.

Последствия зеленых вод во время родов: что ожидать в будущем

Причины и последствия отхождения зеленых вод при родах должна знать каждая мама, ведь данная патология может развиться и на исходе беременности, осложнив роды.

Вот, чем опасны зеленые воды во время родов:

• послеродовая пневмония, бронхит;
• болезни глаз, почек, кожи;
• запоздалое развитие;
• ДЦП.

Зеленые воды во время родов провоцируют неприятные осложнения и последствия для ребенка. Последствия гипоксии могут проявиться не сразу, а в 2 — 3 года в виде задержки речевого развития или в подростковом возрасте в виде обмороков.

Если отошли зеленые воды во время родов и при отхождении ребенок хлебнул и не срыгнул загрязненное вещество, он рискует в будущем страдать от поноса, рвоты, диареи, отсутствия аппетита, рахита. Родители ощутят все последствия и влияние зеленых вод при родах на развитие малыша в первый год жизни. У новорожденного могут наблюдаться:

• беспокойство;
• гиперактивность;
• мышечный тонус;
• нарушения сна;
• внутричерепная гипертензия;
• капризность и многое другое.

Вот почему нельзя игнорировать симптомы патологии и заниматься самолечением.