Внематочная беременность при ЭКО: риски и последствия

Внематочная беременность при ЭКО – одно из самых частовстречающихся осложнений. Распространенность этой патологии после применения вспомогательных методов репродукции составляет от 2 до 10%. И такие высокие показатели не случайны. Причины повышенной вероятности эктопической беременности связаны с наличием сопутствующей патологии матки и придатков. Задача гинеколога состоит в том, чтобы выявить у женщины имеющиеся факторы риска и предупредить возможный неблагоприятный сценарий. Этому аспекту особое внимание уделяют все специалисты многопрофильного холдинга «СМ-ЭКО».

Почему может случиться внематочная беременность при ЭКО

У женщин с нарушенным естественным процессом зачатия частота внематочной беременности выше, чем в общей популяции, ввиду наличия факторов риска. К ним относятся:

• хронический воспалительный процесс в органах малого таза;
• спайки в малом тазу вследствие ранее перенесенных воспалений и операций;
• доброкачественные процессы в матке и придатках (миома матки, кисты яичников и т.д.);
• эндометриоз матки и фаллопиевых труб.

Любой из этих факторов или их сочетание могут, с одной стороны, нарушать нормальный транспорт оплодотворенной яйцеклетки, а с другой – нарушать механизм имплантации в полости матки. К тому же, применение методов вспомогательных репродродуктивных технологий (ВРТ) не позволяет учесть всех обстоятельств, при которых в естественном цикле происходит зачатие. Все эти обстоятельства и есть ответ на вопрос, может ли быть внематочная беременность при ЭКО. С самых ранних сроков проводится УЗИ и определение уровня хорионического гонадотропина – врачу важно убедиться, что беременность развивается в полости матки, а не за ее пределами, чтобы выработать правильную тактику ведения.

Шанс на новую беременность

Своевременно обнаруженная внематочная беременность позволяет прервать ее щадящим способом. Это дает шанс на новую попытку стать матерью. Для удаления неправильно прикрепленного эмбриона чаще всего применяется лапароскопия. При этом окружающие органы и ткани практически не травмируются и снижен риск образования спаек и рубцов. Возможно ли избежать внематочной беременности? Ответ дать сложно, если принимать во внимание, что ей почти всегда предшествуют воспаления гениталий, аборты, тяжелые роды, осложнившиеся воспалительным процессом. Можно пожелать лишь с большим вниманием относиться к своему здоровью, ведь от его состояния зависит жизнь будущего малыша. Эксперт: Ирина Исаева, врач акушер-гинеколог

Автор: Елена Нерсесян-Брыткова
В материале использованы фотографии, принадлежащие shutterstock.com

Какой риск развития внематочной беременности при ЭКО

Вероятность внематочной беременности при ЭКО колеблется в диапазоне 2-10%. В среднем этот показатель составляет 4-5%. Однако эти риски можно уменьшить, если еще на подготовительном этапе женщина проходит разностороннее обследование, которое позволяет оценить особенности строения и функционирования организма.
К тому же, специалисты «СМ-ЭКО» делают все возможное, чтобы исключить ятрогенные факторы риска. В нашем центре отработана процедура бережного введения катетера в полость матки для подсадки эмбрионов до наиболее оптимального уровня. Так, в специализированной литературе не раз сообщалось, что этот этап является одним из важных компонентов для успешного зачатия искусственным путем. Мы работаем учитывая данные доказательной медицины, которые позволяют объективно оценить эффективность разных методов диагностики и лечения. В трудных клинических случаях созываются консилиумы из ведущих специалистов. В результате для женщины разрабатывается персонифицированная тактика ведения.

Опасна ли внематочная беременность после ЭКО

Любая внематочная беременность – это состояние, которое требует экстренной помощи. Ургентность обусловлена вероятностью разрыва фаллопиевой трубы, неприспособленной для роста и развития эмбриона. В результате в сроке примерно 7-8 недель, когда плодное яйцо достигает значительных размеров, труба может разорваться или без разрыва отторгнуть его в брюшную полость. Как в одном, так и в другом случае сосуды повреждаются, что может привести к массивному внутрибрюшному кровотечению.
Внематочная беременность после процедуры ЭКО коварна еще и тем, что достаточно часто плодное яйцо имеет редкую локализацию – в интерстициальном отделе маточной трубы (это самый начальный отрезок, который еще находится в маточной стенке), в ее культе, которая остается после удаления органа, а также нередко встречаются двухсторонние варианты. Все это затрудняет постановку правильного диагноза. Поэтому так важно доверять свое здоровье квалифицированным гинекологам, которые проводят диагностику в кратчайшие сроки с использованием современного оборудования.

Кто в группе риска на возникновение внематочной беременности

В группе риска на возникновение внематочной беременности находятся женщины со следующими проблемами со здоровьем: * хроническое воспаление, вызванное хламидийной инфекцией, микоплазмой или уреаплазмой, абортом;

эндометриоз;
• врожденные аномалии матки и маточных труб;
• опухоли внутренних половых органов;
• нарушения гормонального баланса в организме, заболевания гормональной системы;
• проблемы невынашивания беременности.

Симптомы внематочной (эктопической) беременности

Любая беременность, наступившая с помощью ВРТ подлежит тщательному мониторингу , начиная с первого положительного результата ХГЧ. Ранние признаки внематочной беременности после ЭКО основаны на определении концентрации хорионического гонадотропина в крови в динамике после переноса эмбриона. Если анализ оказывается положительным, то есть подтверждает факт зачатия, то повторно уровень определяется через 2 дня и оценивается динамика прироста уровня ХГЧ, которая должна быть в два раза больше первого результата, а на 7-10 дней проводится ультразвуковое сканирование трансвагинальным датчиком. Его задача – определить, где находится плодное яйцо. Если это сделать невозможно, то УЗИ выполняется в динамике через несколько дней.
Ориентироваться только на клинические признаки эктопической беременности после ЭКО нельзя, т.к. необходимо как можно раньше установить диагноз. Среди клинических симптомов подозрительными являются ноющие боли внизу живота и кровянистые, в т.ч. мажущие, выделения из влагалища, которые сочетаются с задержкой менструации, тошнотой, рвотой, нагрубанием молочных желез.

При массивном внутрибрюшном кровотечении, которое часто наблюдается при разрыве трубы, состояние женщины резко ухудшается. Появляются внезапные резкие боли внизу живота, которые иррадиируют в прямую кишку. Может резко снизиться артериальное давление, что влечет за собой потерю сознания. Кожа становится бледной и нередко покрывается холодным потом. Осмотр на гинекологическом кресле крайне болезненный. В случае трубного аборта (плодное яйцо без разрыва трубы отторгается в брюшную полость) картина не такая яркая. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные кровянистые выделения темного цвета, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Нередко изменяется частота пульса и показатели артериального давления при перемене положения из горизонтального в вертикальное.

При появлении любых подозрительных симптомов стоит незамедлительно обращаться в клинику, где проводилось ЭКО. Только проведение комплексного осмотра и дополнительной диагностики позволят установить объективный диагноз и не упустить драгоценное время.

М.К. ИСМАЙЛОВА¹

Центр женского здоровья Центральной клиники, AZ1106, Азербайджан, г. Баку, ул. Э. Бабаева, д. 32

Исмайлова Махира Камиль кызы — кандидат медицинских наук, заведующая Центром женского здоровья Центральной клиники, тел. +994-506-70-11-25, e-mail:¹

В статье освещена проблема развития эктопической беременности (ЭБ) как осложнения после экстракорпорального оплодотворения, возникшего у 4% пациенток из 410 женщин, использовавших методы вспомогательных репродуктивных технологий. Авторами разработаны методы своевременной диагностики патологии, что позволяет предупредить возможность повторного наступления осложнения после ЭКО.

Ключевые слова: внематочная беременность, вспомогательные репродуктивные технологии, бесплодие.

M.K. ISMAYLOVA¹

Center for Women’s Health of Central Hospital, 32 E. Babaeva St., Baku, Azerbaijan AZ1106

Ectopic pregnancy after in vitro fertilization

Ismaylova M.K. — Candidate of Medical Science, Head of Center for Women’s Health of Central Hospital, tel. +994-506-70-11-25, e-mail:¹

The article is about the problem of the development of ectopic pregnancy (EP) as a complication of in vitro fertilization, that emerged in 4% of patients of 410 women who used methods of assisted reproductive technologies. The authors have developed methods for early diagnosis of pathology, that can prevent the possibility of re-occurrence of complications after in vitro fertilization.

Key words: ectopic pregnancy, assisted reproductive technologies, infertility.

Внематочная беременность (ВБ) — одно из наиболее частых и серьезных осложнений при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Частота наступления ВБ у женщин, участвующих в программе ЭКО, достигает 2-10%, что в несколько раз превышает частоту внематочной беременности в общей популяции. Особенность эктопической беременности (ЭБ) после ЭКО — увеличение редких форм с локализацией в интерстициальном отделе или культе маточной трубы, двухсторонними трубными беременностями, а также с различными другими вариантами гетеротопической беременности. Указанное обстоятельство связано с тем, что в популяции женщин, страдающих бесплодием, существенно увеличена доля пациенток, имеющих следующие факторы риска внематочной беременности: 1) хроническое воспаление органов малого таза; 2) спаечный процесс в малом тазу после перенесенных воспалительных заболеваний, передающихся половым путем, и оперативных вмешательств на органах малого таза, прежде всех на маточных трубах; 3) доброкачественные заболевания матки и придатков матки; 4) эндометриоз маточных труб и яичников. Все перечисленные состояния могут приводить к нарушению транспорта оплодотворенной яйцеклетки и имплантации ее вне полости матки. Кроме того, при применении ВРТ вследствие искусственного введения оплодотворенной яйцеклетки в полость матки и невозможности учета всех особенностей и условий, в которых происходит миграция яйцеклетки и имплантация в эндометрий, частота потерь плодного яйца и наступления внематочной беременности значительно повышаются. В связи с этим при наступлении беременности в результате применения ВРТ следует уже с ранних сроков точно определить локализацию плодного яйца.

Наблюдали 18 случаев ЭБ из 410 беременностей, наступивших в результате ЭКО у женщин с бесплодием. Частота ЭБ составила 4,4% от общего числа беременностей. Возраст женщин был от 24 до 34 лет. У 7 женщин было первичное, у 12 — вторичное бесплодие. У 12 женщин была проведена первая попытка ЭКО, а у 6 — вторая. Показанием для ЭКО у 15 пациенток явилась трубно-перитонеальная форма бесплодия, у 2 — генитальный эндометриоз, у 1 — идиопатическое бесплодие. Хроническое воспаление маточных труб с нарушением их проходимости, длительный анамнез (до 10 лет) безуспешного консервативного и оперативного лечения бесплодия имели 10 больных. Маточные трубы были удалены у 7 больных: с обеих сторон — у 3 (у 2 больных по поводу гидросальпинкса, у 1 — в разные годы в связи с 2 трубными беременностями), с одной стороны — у 4, причем у одной из них вторая труба была резецирована при повторной беременности. Всем пациенткам для индукции суперовуляции применяли человеческий менопаузальный гонадотропин (менопур, меногон, мерионал) на 2–3-й день менструального цикла по антагонист-протоколу. В качестве антагониста ГнРГ использовали ганиреликс, для овуляции применяли препараты хорионического гонадотропина. Толщина эндометрия на день назначения ХГ у пациенток с эктопической беременностью составила 6,7+0,1 мм против 7,7+0,2 мм среди всех пациенток. В полость матки было пересажено 2 эмбриона 8 пациенткам, 3 эмбриона — 10 пациенткам. При переносе эмбрионов катетер вводился на глубину, соответствовавшую середине полости матки. Прогрессирующая внематочная беременность была установлена у всех 18 женщин. Алгоритм диагностики включал определение уровня β-ХГ в сыворотке крови через 12-14 дней после переноса эмбрионов. При диагностически значимых уровнях β-ХГ через 7-10 дней проводилось контрольное УЗИ. Если при УЗИ не удавалось обнаружить плодное яйцо, назначалось повторное исследование на β-ХГ. При анализе результатов этого исследования учитывались абсолютные значения концентрации и темп прироста β-ХГ. В среднем ВБ была диагностирована через 33 дня (23-46 дней) после переноса эмбриона в полость матки. Визуализировать при ультразвуковом исследовании эктопически расположенное плодное яйцо удалось у 15 больных. У 3 больных диагноз был установлен на основании клинических признаков прогрессирующей беременности, отсутствия плодного яйца в матке при стабильно высоких концентрациях β-ХГ (300 мЕ/л, 1000мЕ/л). У 3 больных внематочная беременность была обнаружена только при появлении симптомов ее прерывания через 47, 55 и 61 день после переноса эмбрионов. Сведения о вариантах локализации эктопической беременности представлены в табл. 1.

Таблица 1.

Локализация эктопической беременности в группе женщин после ЭКО

Оперативному лечению были подвергнуты 15 больных: удаление единственной маточной трубы было выполнено у 5 больных, тубэктомия с оставлением второй трубы — у 1 больной, двусторонняя тубэктомия — у 7 больных, удаление культи маточной трубы с иссечением трубного угла матки — у 2 больных; 6 больным была проведена операция лапароскопическим доступом. Чревосечение по экстренным показаниям было произведено 3 беременным. У 15 пациенток вмешательства были проведены в плановом порядке. Консервативное лечение метотрексатом проведено 3 больным (эктопически расположенное плодное яйцо было обнаружено через 26, 30 и 31 день после переноса эмбрионов). Метотрексат (50 мг препарата) вводился в/м однократно. В случае высоких цифр ХЧГ — по 50 мг в/м через день трижды. В дальнейшем проводился динамический контроль с помощью ультразвукового исследования и определения β-ХГ в сыворотки крови. При ультразвуковом контроле уже с первых суток после начала лечения наблюдалась фрагментация плодного яйца, исчезновение которого происходило к концу второй недели. Кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие о начале отторжения децидуальной оболочки, появились у всех пациенток в течение первых 24 часов после процедуры. Снижение концентрации β-ХГ происходило постепенно и достигало нулевых значений в случаях с интерстициальной беременностью к 40–60-му дню после введения метотрексата. У больной с локализацией плодного яйца в истмическом отделе маточной трубы падение уровня β-ХГ произошло к 60-му дню.

Проведенные исследования показали, что частота ЭБ в ЭКО существенно превышает популяционный уровень. По нашим данным, частота ЭБ составила в среднем 4,4%. В литературе обсуждаются различные причины возникновения этой патологии: от положения катетера в полости матки при переносе эмбрионов до воспалительных заболеваний придатков матки и операций на маточных трубах в анамнезе. Однако, как попадают эмбрионы из полости матки в маточную трубу, в культях удаленной трубы остается непонятным. Было отмечено, что подавляющее число ЭБ (14 из 18 пациенток) наступило у женщин с толщиной эндометрия на день назначения ХГ менее 8 мм, в среднем 6,7+0,1 мм против 7,7+0,2 среди всех беременных. Этот факт свидетельствует не только о важной роли процессов, связанных с пролиферацией эндометрия, в патогенезе эктопической беременности, но является еще одним подтверждением большой значимости степени пролиферации (толщины) эндометрия в день начала ХГ для исхода ЭКО. Отличительной особенностью эктопических беременностей после ЭКО является высокая частота редких локализаций. Из 17 случаев 9 были редкими: сочетанные гетеротопические беременности — у 5, интерстициальные — у 2, в культях удаленных ранее маточных труб — у 2. Одна интерстициальная беременность наступила у женщин с удаленными с обеих сторон маточными трубами. Эти наблюдения побудили обратить внимание на технику удаления маточных труб. При тубэктомии рекомендуется после удаления трубы произвести термо- или электрокоагуляцию интерстициального отдела трубы с помощью игольчатого электрода. С позиции ранней диагностики внематочной беременности представляется предпочтительным наблюдение за беременными этой группы в течение 1 триместра в центрах, где была проведена процедура ЭКО. В случае невозможности выполнения этого условия должна быть обеспечена преемственность в диспансерном наблюдении.

Можно ли забеременеть после внематочной беременности

Да, беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий возможна даже после 2 внематочных беременностей , когда удалены обе трубы. Подсадка оплодотворенной яйцеклетки в полость матки осуществляется искусственным путем с помощью специального катетера.
Однако перед очередной процедурой ЭКО важно выяснить, почему же наступила гетеротопическая беременность. Разобраться в этом поможет опытный гинеколог. Устранение причины – это одно из составляющих успешной реализации репродуктивных планов.

Лечение внематочной беременности

После того, как подтвержден диагноз «внематочная беременность», гинекологи определяют наиболее оптимальную тактику ведения. Это может быть лапароскопическое удаление плодного яйца или лапаротомическое, т.е. через разрез брюшной стенки (в настоящее время применяется достаточно редко). Каждый из методов имеет свои показания и условия проведения.
Очень важно установить диагноз еще на этапе прогрессирования беременности, т.е. до того, как она прервется и появится внутрибрюшное кровотечение. Это позволит провести максимально щадящие (малотравматичные) вмешательства, которые помогут сохранить анатомию яичников, не нарушив овариальный резерв.

Лечение

При постановке диагноза врачи в срочном порядке госпитализируют женщину с целью проведения лечебно-диагностических мероприятий. Если размер плодного яйца, например, в маточной трубе, не превышает допустимых норм, то женщине может быть предложена попытка медикаментозного прерывания такого патологического состояния. С этой целью назначаются комбинации препаратов (антигестагены, цитостатики), при помощи которых можно обойтись без оперативного лечения.

Если хирургического вмешательства не избежать, если нет ургентной ситуации, угрожающей жизни женщины (нарушенная внематочная беременность, разрыв маточной трубы, массивное кровотечение), то отдается предпочтение лапароскопическому доступу и проведению удаления плодного яйца с сохранением органа. Если возникают осложнения, то оперативное вмешательство ведется согласно имеющимся показаниям.

В современной практике хирургического лечения внематочной беременности используют лапароскопию, позволяющую мало инвазивным способом проникнуть в брюшную полость или полость матки и провести необходимую операцию без больших разрезов с помощью миниатюрного прибора лапароскопа.

Когда можно проводить процедуру ЭКО

Повторная процедура ЭКО после внематочной беременности рекомендуется через 3-6 месяцев. Это время необходимо для полноценного восстановления эндометрия и гормональной функции яичников. На этом этапе гинеколог может назначить комплекс лечебных и восстановительных мероприятий, которые помогут организму справиться с последствиями прервавшейся беременности.
Персонифицированный подход к каждой паре и тщательная подготовка перед применением методов вспомогательной репродукции позволяют добиваться наилучших результатов. Слаженная работа целой команды специалистов поможет вам стать родителями, сохранить здоровье.

Какие прогнозы после операции?

Возможность забеременеть, выносить и родить малыша после внематочной беременности зависит от вида операции, который применялся для извлечения плодного яйца, сохранности труб, яичников, возраста женщины, наличия сопутствующих заболеваний.

Вероятность развития бесплодия возрастает, если во время операции пришлось удалить одну или обе маточных трубы, яичник. У женщин, которые один раз столкнулись с этой проблемой, вероятность повторной ВБ составляет 20%. После операции женщина находится под наблюдением врача. Вероятность нормального зачатия после перенесенной патологии составляет около 50%.

Не стоит отчаиваться, так методы современной репродуктивной медицины позволяют стать мамой женщинам после безуспешных попыток забеременеть: ЭКО, ИКСИ, суррогатное материнство.

Преимущества лечения в «СМ-ЭКО»

Для достижения главной задачи — результативного зачатия с минимальными рисками – в нашем Центре созданы все условия. Во-первых, специалисты регулярно проходят стажировки в ведущих клиниках мира, которые занимаются вопросами естественной и искусственной репродукции. Во-вторых, в ежедневной работе мы внедряем самые передовые достижения медицины и работаем по международным протоколам оказания медпомощи. И наконец, в-третьих, Центр оснащен современным передовым оборудованием. Собственная лаборатория и аппаратура экспертного класса для проведения инструментальных исследований позволяют получать наиболее достоверные результаты, объективно отражающие состояние здоровья женщины и ее партнера. Как результат – мы имеем высокий показатель успешных попыток ЭКО, сочетающийся с высоким уровнем безопасности.