Продукты прикорма на молочной основе в питании детей первого года жизни

Соки и прикорм грудничков

Полуторалетний Тимоша страдал от запоров, аллергии, кариеса, низкого веса и полного отсутствия аппетита.

Когда я посмотрел на его мокнущие щеки, зудящие бляшки на теле, худые ручки и ножки и почерневшие зубы, мне вдруг все стало ясно. Задавая следующий вопрос, я на 90 % был уверен в его успехе: «Скажите, сколько пачек сока он выпивает в сутки?».

Наступила пауза. Мама многозначительно смотрела на папу. Папа смешался и покраснел.

В общем, дело было так. Когда Тиме было 3,5 месяца, к ним в гости приехала бабушка из другого города. Свекровь сразу сделала замечание маме, что в квартире у нее не прибрано, борщ не сварен, рубашка у мужа не выглажена. «Так Тимоша все время на груди висит, не отпускает!» — зачем-то пыталась оправдываться мама.

«Да ты и кормить-то ребенка не умеешь, наверное, — высказывала свекровь. — И вообще ребенок у вас какой-то странный. Не сглазил ли кто?» — добивала свекровь, пока папа был на работе.

Квартира у них была съемная, однокомнатная. Свекровь поселилась на раскладном диване на кухне. Ночью она часто вставала и шаркала стоптанными тапочками по коридору в сторону туалета. У мамы Тимоши нарушился сон.

Днем свекровь сидела на кухне и смотрела телевизор. Бессмысленные бесконечные сериалы сменялись бесноватыми ток-шоу. Мама Тимоши боялась заходить на кухню и почти все время, пока не приходил вечером муж, гуляла с ребенком на улице. Она совсем похудела, поскольку в основном ела кефир и булку на улице. Молока явно не хватало.

Как-то утром свекровь, повстречавшись с невесткой в коридоре, спросила: — Ты сок хоть даешь Тимоше? — Нет. А разве уже можно? — Ну как же, после войны наши педиатры уже с 5 недель жизни рекомендовали. По капле свежевыжатого сока. Там же витамины! Железо!

Вечером на семейном совете простым большинством голосов (папа + свекровь) постановили давать ребенку сок. Мама воздержалась.

Рецепт неожиданно помог. Тимоша очень полюбил сок. Вначале ежесуточно он выпивал рожок, затем стал пить сок еще несколько раз ночью. Всего за сутки получалось около 600 мл. В итоге мальчик перестал без перерыва висеть на груди, и у мамы наконец появилось немного свободного времени.

Тут вскоре и свекровь, нагостившись, уехала восвояси. Жизнь потихоньку налаживалась. Тимоша стал значительно меньше просить грудь и все хлестал сок из бутылочки. Был даже момент, когда мама с благодарностью вспомнила совет свекрови. Все-таки человек старой закалки, много в жизни повидала, опыт имеет!

Через пару месяцев выявились проблемы. Вес мальчика не увеличивался. Стул стал крайне редким, только после свечки или даже клизмы. Кожа стала шершавой, в дальнейшем появилась сухие и мокнущие бляшки. Зубы прорезались поздно, после 11 месяцев, и буквально через несколько недель стали портиться и чернеть.

Вот с таким клубком проблем они пришли к доктору.

А ведь свекровь в чем-то была права. Действительно, в СССР сок начинали вводить чуть ли не с полутора месяцев жизни. Это было связано, во-первых, с непониманием физиологии ребенка, во-вторых — с коротким декретным отпуском , в-третьих — вообще с низким качеством послевоенной пищи. Но для нас мясо и яйца, овощи и фрукты давно уже не дефицит. А значит, тех питательных веществ и витаминов, что ест мама и дает ребенку через грудное молоко, более чем достаточно. Поэтому, по современным представлениям, никаких добавок раньше 5–6 месяцев ребенку давать не нужно и даже опасно.

Что же касается Тимоши, то, конечно, его нужно было докармливать, потому что молока у мамы явно не хватало. Но нужно было либо банально докормить его молочной смесью, либо ближе к 4–5 месяцам начинать интенсивно вводить прикормы в виде овощей или каши. Но мальчишка, «»подсевший» на сок, наотрез отказывался есть какие-либо прикормы. Он плевался кашей, давился до тошноты брокколи и кабачком. И творожок, и мясо — все ему было не по вкусу.

Продукты прикорма на молочной основе в питании детей первого года жизни

Оптимальным способом питания детей первого года жизни является естественное вскармливание, а при невозможности его осуществить — использование современных заменителей женского молока. Женское молоко и его заменители обеспечивают детей всеми необходимыми пищевыми веществами и энергией, однако по мере роста ребенка возникает необходимость в расширении его рациона и введении в него дополнительных продуктов, обозначаемых за рубежом немецким словом beikost. Под этим термином понимают все продукты, кроме женского молока и его заменителей, т.е. плодоовощные соки и весь ассортимент других продуктов, обозначаемых в нашей стране термином «прикорм» (т.е. плодоовощные пюре, каши, мясные пюре, творог и др.).

Необходимость расширения рациона питания ребенка и дополнения материнского молока (или его заменителей) продуктами и блюдами прикорма обусловлена следующими основными причинами:

• потребностью организма растущего ребенка в энергии и пищевых веществах (белке, железе, цинке и др.), поступление которых с женским молоком (или с имитирующими его состав молочными смесями) на определенном этапе развития младенцев (с 4–6 мес) становится недостаточным;
• недостаточностью спектра пищевых веществ рациона, который может быть дополнен, в частности, за счет содержащихся в продуктах прикорма растительного белка, различных видов углеводов, жирных кислот, микроэлементов, необходимых для дальнейшего роста и развития ребенка;
• необходимостью тренировки и развития пищеварительной системы и жевательного аппарата детей и стимуляции моторной активности их кишечника;
• необходимостью приучения ребенка к многообразным вкусовым особенностям продуктов и блюд, обучению навыкам самостоятельного приема пищи, а также необходимостью «социализации» ребенка — переходу к «семейному столу».

Время введения первых продуктов прикорма определяется рядом физиолого-биохимических особенностей развития младенцев и прежде всего степенью зрелости различных пищеварительных ферментов (амилазы, протеиназ и др.) и степенью проницаемости слизистой кишечника. Исходя из этого установлено, что прикорм можно вводить не ранее 3–4 мес жизни ребенка [1]. Более раннее введение прикорма чревато различными негативными последствиями: пищевой аллергией, запорами, диареей, срыгиваниями.

В то же время введение первого прикорма позднее 6–7 мес также может иметь ряд отрицательных последствий, например, привести к задержке роста, задержке созревания структуры и функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), к развитию запоров, анемии; у детей может развиться дефицит цинка, меди и других микроэлементов, а также могут возникнуть проблемы с адаптацией к пище более плотной консистенции, нежели молоко.

Таким образом, при достаточной лактации у матери основной прикорм целесообразно вводить ребенку в возрасте 4–6 мес. При этом решение о введении прикорма мать должна принимать по совету врача-педиатра; при решении следует учитывать индивидуальные особенности ребенка: скорость его роста, величины массы и длины тела, аппетит.

Необходимо подчеркнуть, что в соответствии с современными принципами в качестве прикорма следует использовать продукты и блюда прикорма промышленного выпуска, которые могут быть с успехом использованы в питании детей раннего возраста. В последнее время их ассортимент значительно расширился. Основными преимуществами продуктов и блюд прикорма промышленного выпуска в сравнении с прикормом домашнего приготовления являются:

• гарантированная химическая и микробиологическая безопасность;
• гарантированный химический состав, соответствующий возрастным особенностям метаболизма и пищеварения;
• оптимальная и гарантированная степень измельчения, соответствующая возрастным особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы детей;
• высокое качество и безопасность сырья, используемого для производства продуктов и блюд прикорма;
• чрезвычайно широкий спектр сырьевых компонентов, используемых при производстве прикорма промышленного выпуска, в том числе малодоступных в домашних условиях (как, например, экзотические тропические плоды, спаржа, капуста брокколи, трудноразваривающиеся крупы — кукурузная, ржаная, просо, ячмень; смеси из нескольких круп, мясо индейки и др.)

Продукты детского питания промышленного производства изготовляются с применением особых технологий по специально разработанным рецептурам, с учетом особенностей обмена веществ и пищеварения детей раннего возраста. В связи с этим необходимо строгое соблюдение возрастных рекомендаций по их применению и правил приготовления, указанных на этикетках.

Многие виды продуктов и блюд прикорма дополнительно обогащают биологически активными веществами (витаминами, микроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами и др.), что является важным подходом к профилактике дефицита этих эссенциальных факторов в питании малышей, в том числе таких распространенных форм дефицита, как недостаток железа, кальция, витамина С, йода и др. Их герметично упаковывают в мелкоштучную тару, удобную для употребления, что обеспечивает возможность длительного хранения даже при комнатной температуре.

Все вышеизложенное относится и к молочным продуктам прикорма.

В соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами (Продовольственное сырье и пищевые продукты «Организация детского питания» СанПиН 2.3.2.1940–05) продукты прикорма на молочной основе — пищевые продукты жидкие, пастообразные и сухие, изготовленные на основе коровьего молока и молока других сельскохозяйственных животных [2].

Молоко и молочные продукты характеризуются высокой пищевой ценностью: они являются важнейшими пищевыми источниками кальция и витамина В2, а также белка с высокой биологической ценностью и легкоусвояемого жира (табл. 1).

Достаточное потребление молока и молочных продуктов является одним из важнейших факторов нормального формирования костно-мышечной системы и профилактики остеопороза, а также поддержания нормального кислотно-щелочного баланса в организме.

К числу продуктов прикорма на молочной основе относятся различные виды молока, кисломолочных напитков, творог и творожные изделия. Молоко для детского питания включает: «Молоко стерилизованное ‘‘АГУША’’», обогащенное витаминами А и С для детского питания», «Молоко стерилизованное детское с лактулозой ‘‘АГУША’’» (ОАО «Вимм-Билль-Данн», Москва), «Молоко детское стерилизованное витаминизированное ‘‘ТЕМА’’», «Молоко, обогащенное витаминами и микроэлементами ‘‘ТЕМА’’» (ООО «ЮНИМИЛК», Россия). Известно, что коровье молоко, как и молоко других животных, достаточно бедно витаминами (витамином С, фолиевой кислотой, витамином РР и др.), минералами (железом, медью, цинком), а также микроэлементами (йодом и др.). Кроме того, в молоке практически не содержатся пищевые волокна. Поэтому добавление к молоку этих весьма важных для растущего организма веществ компенсирует данные недостатки и позволяет обеспечить ребенка необходимыми нутриентами. Введение же в молоко лактулозы — соединения, относящегося к группе пребиотиков, — способствует стимуляции перистальтики кишечника, росту бифидо- и лактобактерий, тем самым предупреждает развитие дисбактериоза, повышает усвоение кальция и т. д.

Следует отдельно остановиться на особой группе продуктов питания — кисломолочных продуктах (КМПр), которые в течение многих лет широко используются различными народами, населяющими Россию. Их способность подавлять рост патогенной микрофлоры кишечника послужила основной причиной введения КМПр в питание детей раннего возраста. КМПр бывают жидкими, пастообразными и сухими, требующими разведения водой.

В настоящее время в детском питании используются следующие группы КМПр-прикорма:

• группа кефиров для детского питания — кефир детский «АГУША», кефир детский «Бифи АГУША» (ОАО «Вимм-Билль-Данн»), кефир детский «ТЕМА», (ООО «ЮНИМИЛК», Россия);
• йогурты для детского питания: «Йогурт ‘‘АГУША’’», «Йогурт ‘‘ТЕМА’’» без кристаллического сахара;
• детский творог: «Детский творог ‘‘АГУША’’», «Продукт творожный ‘‘АГУША’’», творог для малышей «ТЕМА», творожная паста «ТЕМА» (ООО «ЮНИМИЛК», Россия).

Данные о заквасках, используемых для изготовления различных видов КМПр, приведены в табл. 2.

Следует особо подчеркнуть, что в последние годы наряду с детским кефиром отечественной промышленностью выпускаются специализированные йогурты для детского питания, которые по показателям безопасности и кислотности соответствуют требованиям к неадаптированным КМПр детского питания. Эти продукты — йогурт «АГУША» (ОАО «Вимм-Билль-Данн») и йогурт «ТЕМА» (ООО «ЮНИМИЛК», Россия) — могут вводиться в питание младенцев в качестве альтернативы кефиру детскому также в возрасте старше 8 мес.

Важно подчеркнуть, что кисломолочные напитки не только служат источником многих необходимых ребенку пищевых веществ (в легкоусвояемой форме), но проявляют и ряд других важных физиологических эффектов (табл. 3).

На первое место здесь следует поставить их благоприятное влияние на кишечный микробиоценоз: КМПр подавляют (по конкурентному механизму) рост патогенных микроорганизмов в толстом кишечнике. Этот эффект КМПр в сочетании с их способностью стимулировать иммунный ответ младенцев, а также с бактерицидным действием молочной кислоты, поступающей в составе КМПр, лежит в основе хорошо известного и широко используемого в России защитного эффекта кисломолочных смесей в отношении кишечных инфекций. Предполагают, что определенный вклад в антиинфекционное действие КМПр вносит также их способность продуцировать особые антибиотики, в частности низин (ацидофильные смеси), булгарикан (йогурты) и др. Что касается стимулирующего влияния КМПр на иммунный ответ, то его механизм включает, очевидно, активацию продукции некоторых регуляторов иммунного ответа, в частности интерлейкинов и g-интерферона в сочетании с усилением фагоцитоза, пролиферации лимфоцитов и местного иммунного ответа энтероцитов [3].

Наряду с антиинфекционным действием КМПр благоприятно воздействуют на моторику кишечника, что можно использовать для нормализации его функции.

Несомненным преимуществом КМПр перед их пресными аналогами является также более высокая усвояемость молочного белка и несколько сниженный уровень лактозы, связанный с ее частичным расщеплением под влиянием соответствующих ферментов молочнокислых микроорганизмов в процессе брожения. Важно подчеркнуть, что существенно лучшая переносимость детьми с лактазной недостаточностью КМПр по сравнению с цельным молоком обусловлена, очевидно, не только сниженным уровнем лактозы в этих продуктах, но и сохранением в ряде данных продуктов (например, в йогурте) лактазной активности, свойственной кисломолочным бактериям. КМПр оказываются также весьма полезны в питании детей с нетяжелыми формами пищевой аллергии, которые нередко достаточно хорошо переносят КМПр несмотря на выраженные аллергические реакции на цельное коровье молоко [4]. Эти не вполне понятные, но постоянно наблюдающиеся в клинике различия, связаны, очевидно, с тем, что в ходе кисломолочного брожения происходит частичный протеолиз молочных белков, сопряженный с частичной деструкцией их антигенных детерминант.

Наконец, зарубежные исследователи уделяют в последние годы значительное внимание способности КМПр снижать риск возникновения злокачественных новообразований и, в частности, рака толстой кишки и рака грудной железы у взрослых. Этот эффект КМПр связывают с несколькими механизмами, среди которых наиболее вероятными являются:

• стимулирующее влияние на иммунный ответ (в частности, на активность макрофагов и клеток-киллеров);
• снижение под влиянием низкого кишечного рН, обусловленного молочной кислотой КМПр, активности 7-α-гидроксилазы — фермента микроорганизмов, участвующего в метаболизме желчных кислот, обладающих проканцерогенным действием;
• снижение под влиянием КМПр активности ферментов микроорганизмов кишечника (глюкуронидазы, нитроредуктазы и азоредуктазы), участвующих в трансформации в кишечнике проканцерогенных соединений в канцерогенные [5].

Мы не рассматриваем в данной статье вопрос о соотношении кисломолочных и пробиотических продуктов, которые были недавно описаны нами в другой публикации [6, 7].

Таким образом, КМПр характеризуются высокой пищевой ценностью и значительной физиологической, в том числе и антиинфекционной, активностью. В связи с этим вполне обоснованным является их широкое применение в питании здоровых детей раннего возраста, а также в лечебном питании детей при заболеваниях кишечника, пищевой аллергии, лактазной недостаточности и других заболеваниях. Вместе с тем следует подчеркнуть, что введение в рацион детей первого полугодия жизни неадаптированных кисломолочных смесей может вызвать нарушения в азотистом метаболизме, кислотно-щелочном равновесии и является фактором риска возникновения заболеваний почек и ЖКТ. В связи с этим неадаптированные кисломолочные смеси (основным представителем которых является детский кефир), предназначенные для детского питания, можно вводить в питание детей, находящихся на грудном вскармливании, не ранее 8 мес жизни. Полученные в нашем отделении данные о способности кефира вызывать у детей 6 мес диапедезные кровотечения в слизистой тонкого кишечника придают этой рекомендации особую убедительность [8].

Таким образом, кефир, а также детские йогурты целесообразно использовать у детей лишь во втором полугодии жизни — и только в качестве продуктов прикорма, а не заменителей женского молока. Альтернативой же заменителям женского молока у детей второго полугодия жизни могут служить другие смеси, в том числе кисломолочные, характеризующиеся более низким, в сравнении с коровьим молоком и кефиром, содержанием белка, кальция, натрия и других минеральных веществ, но более оптимальным углеводным, жирнокислотным, витаминным составом и уровнем железа, чем кефир и другие кисломолочные напитки.

Пастообразные КМПр представлены творогом, в том числе детским — для детей раннего возраста. Творог характеризуется высокой пищевой ценностью и является важным источником белка с высокой биологической составляющей, витамина В2, кальция. В питании детей раннего возраста должны использоваться только специальные виды творога и творожных продуктов, предназначенные для этого возраста и отвечающие гигиеническим требованиям к их качеству и безопасности. Детский творог вырабатывается методом ультрафильтрации, благодаря чему в нем сохраняется высокая концентрация сывороточных белков, обеспечивающая высокую пищевую ценность и более нежную консистенцию по сравнению с творогом для массового употребления. К числу таких продуктов относятся творог детский «АГУША» и творожный продукт «АГУША», а также творог детский «ТЕМА» и творожок с наполнителем «ТЕМА». Творог может быть рекомендован для использования в питании детей с 6 мес в количестве 30 г в сутки, ребенку 7–8 мес необходимо 40 г в сутки, старше 9 мес — 50 г в сутки.

Литература

1. Руководство по детскому питанию / под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. М., 2004.
2. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПиН 2.3.2.1940–05) «Организация детского питания». М., 2005.
3. Isolauri E. Immune effects of probiotics in probiotics, other nutritional factors, and intestinal microflora, ed. by Hanson L., Yolken R. Nestle Nutrition Workshop Series. 1999; 42: 229–241.
4. Sullivan S., Birch L. Pediatrics, 1994; 93: 271–277.
5. De Simone C., Vesely B. et al. The role of probiotics in modulation of the immune system in man and animals Int. J. Immunother. 1993; 9: 23–28.
6. Конь И. Я. Пробиотические кисломолочные продукты в питании детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2007. № 1. С. 8–11.
7. Конь И. Я. Пробиотические кисломолочные продукты в питании детей раннего возраста // Лечащий Врач. 2007. № 4. С. 51–54.
8. Сафронова А. И. Автореферат дисс. … канд. мед. наук. М., 2000.

И. Я. Конь, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН Т. В. Абрамова, кандидат медицинских наук А. И. Сафронова, кандидат медицинских наук НИИ питания РАМН, Москва